公立醫(yī)院規(guī)范收費管理模式創(chuàng)新研究

0引言2018年國家醫(yī)保局成立之后，迅速在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項行動，并聯(lián)合多部門啟動醫(yī)?；痫w行檢查。2021年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式實施，醫(yī)?；鸨O(jiān)管進入法治化監(jiān)管時代[1]。隨著醫(yī)保基金監(jiān)管力度的不斷加強，公立醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范收費管理面臨巨大的困難和挑戰(zhàn)，迫切需要構建一套符合當前新形勢的公立醫(yī)院規(guī)范收費管理模式。1公立醫(yī)院收費管理面臨的新常態(tài)1.1外部監(jiān)管力度加大2019年以來，公立醫(yī)院內(nèi)部價格行為迎來一波持續(xù)不斷的外部監(jiān)管浪潮，醫(yī)療保障部門、衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)督管理部門、審計部門等部門輪番對公立醫(yī)院開展飛行檢查、專項審計、專項檢查等監(jiān)督檢查工作。大數(shù)據(jù)時代，各部門檢查手段和檢查方法也越來越多樣化、智能化、專業(yè)化，甚至會聘請符合條件的第三方專業(yè)機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查，其中，尤以國家醫(yī)保飛行檢查力度最甚。2018年9月起，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，并組織開展飛行檢查。2021年，29個省份的68家定點醫(yī)療機構接受國家醫(yī)保基金飛行檢查。2022年醫(yī)保基金飛行檢查前國家醫(yī)保局正式在官網(wǎng)發(fā)布通知，隨通知同時發(fā)布的還有《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，這是國家醫(yī)保局開展飛行檢查近四年以來，第一次公開發(fā)布飛檢通知，也是第一次以文件形式正式披露飛檢的工作重點與各項要求。1.2內(nèi)部價格行為管理嚴格2019年12月，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機構內(nèi)部價格行為管理規(guī)定》，強化了醫(yī)療機構內(nèi)部價格行為管理意識和內(nèi)部價格管理部門職責，明確部門設置、人員配備、崗位職責、管理制度等?！兑?guī)定》明確要求，醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療服務價格自查制度，物價人員要做好價格政策宣傳與解釋，指導臨床、醫(yī)技科室正確執(zhí)行醫(yī)療服務價格政策，并檢查各科室執(zhí)行情況，對醫(yī)療機構不規(guī)范收費行為予以糾正。1.3價格政策滯后，執(zhí)行細節(jié)不明確目前我國尚未形成全國統(tǒng)一的、較為科學合理的醫(yī)療價格體系[2]，與醫(yī)改實際推進情況相比，價格政策具有滯后性。藥品加成和耗材加成相繼取消，帶量采購、分級診療、醫(yī)保支付方式改革等工作逐步推進，在一系列醫(yī)改政策落地的情況下，如何保障公立醫(yī)院公益性，完善補償機制，迫切需要完善與之相匹配的醫(yī)療價格體系。與真實世界臨床診療情況相比，價格政策具有滯后性?，F(xiàn)行價格政策兼容性不夠，很多臨床診療操作只能通過新項目申報才能進行收費，申報周期過長，審核環(huán)節(jié)較多，給臨床新技術的應用造成了較大阻礙。部分醫(yī)療服務項目應結合真實世界情況進行規(guī)范完善，已經(jīng)淘汰的方法和技術要予以清理。另外，目前價格手冊中，很多醫(yī)療服務項目沒有項目內(nèi)涵和項目說明，而當前價格政策執(zhí)行監(jiān)督檢查部門較多，各監(jiān)管部門對政策解讀不一致，公立醫(yī)院在具體執(zhí)行時面臨較大的難度。2構建公立醫(yī)院規(guī)范收費管理新模式傳統(tǒng)的公立醫(yī)院規(guī)范收費管理模式是以物價人員政策宣傳、抽查病案和費用清單、接受檢查后整改為主的一種被動、單向的人工模式。新常態(tài)下公立醫(yī)院規(guī)范收費模式迫切需要進行轉換創(chuàng)新，構建多部門聯(lián)合、多種手段相結合的主動、多維的智慧模式。2.1培養(yǎng)一支專業(yè)化、復合型隊伍公立醫(yī)院規(guī)范收費管理的成效取決于人，要將人員培養(yǎng)和隊伍建設作為基礎工作常抓不懈。規(guī)范收費與臨床結合緊密，要推動專業(yè)與業(yè)務的融合[3]，既要提高專職物價人員的專業(yè)能力，也要在臨床建立一支兼職隊伍協(xié)助規(guī)范收費工作。2.1.1提高物價人員專業(yè)能力公立醫(yī)院應設置價格管理委員會，明確負責內(nèi)部價格管理工作部門，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和醫(yī)療服務量配備一定數(shù)量的專職物價管理人員。一方面要加強對物價人員醫(yī)療服務價格知識培訓，熟悉醫(yī)療服務價格政策法規(guī)，提高專業(yè)技能水平。另一方面要拓寬物價人員知識結構，培養(yǎng)復合型人才，通過開展“跟科查房”“手術觀摩”“專科服務日”等特色活動，讓物價人員深入臨床一線，學習臨床知識，了解臨床需求。2.1.2建立“經(jīng)濟運行協(xié)管員”隊伍公立醫(yī)院可以建立一支“經(jīng)濟運行協(xié)管員”隊伍，由各科室、各病區(qū)高年資的醫(yī)生或護士兼職組成，負責相應單元的物價、醫(yī)保、資產(chǎn)、耗材等事務的協(xié)同管理。他們既是科室規(guī)范收費的“眼睛”，也是物價管理部門與科室溝通的“橋梁”。“經(jīng)濟運行協(xié)管員”身處臨床一線，具備臨床專業(yè)知識，公立醫(yī)院規(guī)范收費管理以“經(jīng)濟運行協(xié)管員”為抓手，能夠有效彌補物價專職人員在臨床醫(yī)療專業(yè)性方面的短板，對“經(jīng)濟運行協(xié)管員”長期進行物價政策和收費管理方面的培訓和考試，能夠在醫(yī)院內(nèi)部快速有效建立規(guī)范收費防火墻。2.2行政協(xié)同、臨床共建的多維管理傳統(tǒng)的公立醫(yī)院規(guī)范收費更多關注的是價格政策的執(zhí)行是否規(guī)范，規(guī)范收費的內(nèi)部監(jiān)管部門主要是醫(yī)院物價部門。而隨著外部監(jiān)管環(huán)境的變化以及醫(yī)院內(nèi)部高質量發(fā)展的進程，公立醫(yī)院規(guī)范收費的內(nèi)涵和外延進一步拓展和延伸，“政策執(zhí)行”和“行為管理”成為公立醫(yī)院規(guī)范收費管理的兩個核心。在政策執(zhí)行方面要打破傳統(tǒng)的只關注醫(yī)療服務價格政策的局限，必須同時關注醫(yī)保、財務、設備、耗材、藥品采購使用管理規(guī)定等對規(guī)范收費產(chǎn)生直接影響的政策。在醫(yī)院內(nèi)部，物價、醫(yī)保、財務、設備、耗材、藥品等管理工作分別設置有相應的行政管理部門，相關的各項政策也由各歸口部門進行宣講與解讀。醫(yī)療行為是醫(yī)療服務收費的觸發(fā)點，規(guī)范的醫(yī)療行為是規(guī)范收費的前提條件，醫(yī)療行為會產(chǎn)生一系列影響規(guī)范收費的控制點，例如:人員資質、執(zhí)業(yè)范圍、適應證、診療操作規(guī)范、檢驗方法、檢查檢驗報告、診療記錄、護理記錄等等。要拉緊“政策執(zhí)行”和“行為管理”兩條線，必須建立由物價、醫(yī)保、醫(yī)務、護理、設備、耗材、藥品等多個行政部門協(xié)同監(jiān)管、各臨床科室共同參與建設的多維規(guī)范收費管理模式。2.3多措并舉打出規(guī)范收費“組合拳”傳統(tǒng)的公立醫(yī)院規(guī)范收費主要以抽查病案和收費清單為主，發(fā)現(xiàn)問題以口頭通知相關科室整改為主，方法單一，效果不顯著。尋求規(guī)范收費方式方法的創(chuàng)新是實現(xiàn)規(guī)范收費管理成效的“錦囊”。2.3.1加強各類政策宣講與培訓了解政策是遵守政策的前提，公立醫(yī)院收費涉及的流程和人員較多，各個科室收費既有共同點也有專科特點，流程的改變和人員的調(diào)整都會導致收費風險點的產(chǎn)生。公立醫(yī)院物價管理部門要制定規(guī)范收費定期培訓計劃，針對收費難點和痛點，必須反復宣講，反復培訓，才能使收費人員更好地理解和落實相關政策。政策宣講和培訓的形式和內(nèi)容也可以進一步拓展豐富，培訓形式可以線下線上相結合，培訓內(nèi)容包括但不限于邀請主管部門進行政策解讀、各個管理部門的主題培訓、違規(guī)案例講解、科室經(jīng)驗分享、專家講座等等。2.3.2加強日常維護審核，建立收費MDT審核機制公立醫(yī)院執(zhí)行的價格手冊涉及幾千個醫(yī)療服務項目，采購使用的可收費醫(yī)用耗材涉及上萬種品規(guī)，臨床科室在進行醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材申請時，僅僅依靠物價人員的專業(yè)知識，有時很難進行判斷，尤其是檢驗項目的開展，對人員、實驗室資質和執(zhí)業(yè)范圍有限制的醫(yī)療服務項目的開展，注冊證適用范圍有限制的醫(yī)用耗材的使用，以及醫(yī)保根據(jù)適應證有支付限制的項目開展和耗材使用，需要建立醫(yī)務、護理、醫(yī)保、質控、感控、臨床專家等共同參與的收費MDT審核機制。2.3.3加強規(guī)范收費自查，梳理?？剖召M規(guī)范公立醫(yī)院在被動接受外部各監(jiān)管部門收費檢查同時，還要主動進一步加強內(nèi)部規(guī)范收費自查，內(nèi)外合力促進規(guī)范。針對具備較強?？铺攸c的收費，例如內(nèi)鏡中心、放射、超聲等平臺收費，手術室各?？剖中g收費等等，物價管理部門要聯(lián)合相關行政部門和?？瓶剖夜餐M行梳理，形成?？剖召M規(guī)范。2.3.4加強規(guī)范收費考核，建立收費獎懲機制公立醫(yī)院規(guī)范收費管理要長效，必須加強規(guī)范收費考核，推動規(guī)范收費工作與績效考核掛鉤，明確獎懲機制。對于在外部檢查和內(nèi)部自查中發(fā)現(xiàn)的確屬違規(guī)的收費問題，應書面給予整改通知，并且視情節(jié)嚴重程度，將違規(guī)金額按一定比例在相關科室或個人的績效中予以扣減。對于收費規(guī)范、整改成效顯著的科室也可根據(jù)實際情況進行一定的獎勵。2.4借力信息手段進行智慧管理大數(shù)據(jù)時代，公立醫(yī)院規(guī)范收費管理只有借力信息手段進行智慧管理才能提質增效。公立醫(yī)院要建立物價管理信息化平臺，開發(fā)日常物價管理、規(guī)范收費、新項目申報等功能模塊，圍繞基礎信息查詢、規(guī)則控制、成本監(jiān)測分析等維度，通過數(shù)據(jù)歸集、處理、分析，實現(xiàn)物價全方位、全過程、信息化管理。通過物價管理信息化平臺，收費數(shù)據(jù)能得到有效匯聚和高效處理，設置監(jiān)控指標預警，讓數(shù)據(jù)成為規(guī)范收費管理工具。同時，借力信息手段，還可以將規(guī)范收費環(huán)節(jié)前移，進行事前控制，公立醫(yī)院可以根據(jù)執(zhí)行的各類政策，以及以往收費檢查中涉及的問題，建立收費負面清單，根據(jù)負面清單歸類整理出可以由信息系統(tǒng)實現(xiàn)控制的收費規(guī)則，例如“頻次控制”“金額控制”“年齡控制”“性別控制”“互斥控制”等規(guī)則，將規(guī)則嵌入信息系統(tǒng)，實現(xiàn)事前控制、事中監(jiān)督、事后審核的全流程監(jiān)控體系，維護患者權益，保障醫(yī)?；鸢踩?.5加強與醫(yī)保部門的溝通，提出合理建議目前，各地醫(yī)保部門圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理出臺了很多措施，上線智能審核平臺、發(fā)布負面清單、開展專項檢查等。在醫(yī)保部門的監(jiān)管過程中，涉及大量對收費規(guī)則的論證，以及對疑似違規(guī)數(shù)據(jù)的申訴反饋。公立醫(yī)院要充分調(diào)動臨床的積極性，充分發(fā)揮物價人員和臨床專家的專業(yè)性，參與規(guī)則論證和申訴反饋，主動向監(jiān)管部門反映臨床實