腹腔鏡下腎上腺切除課件

腹腔鏡下腎上腺切除

腹腔鏡下腎上腺切除一腎上腺的應用解剖腹腔鏡下腎上腺切除腎上腺是一對重要的內(nèi)分泌器官，位于腎臟上內(nèi)方。右側(cè)腎上腺呈三角形，位于右腎上極的頂部，前面有肝臟，前內(nèi)側(cè)有下腔靜脈，后面是膈。左側(cè)腎上腺呈新月形，位于左腎上極的內(nèi)上方，前面有胃，胰腺及脾動，靜脈，內(nèi)側(cè)有腹主動脈，后面為膈。腹腔鏡下腎上腺切除腎上腺主要由三條動脈供應，腎上腺上動脈來源于膈下動脈，腎上腺中動脈來源于主動脈，腎上腺下動脈起自腎動脈。靜脈通常只有一條：腎上腺中央靜脈腹腔鏡下腎上腺切除腎上腺分為兩層，外層為皮質(zhì)，內(nèi)層為髓質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)呈一種特有的金黃色，此特點常為腹腔鏡術中辨認腎上腺的重要依據(jù)。腹腔鏡下腎上腺切除二適應征原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇癥腎上腺性征異常癥腎上腺嗜鉻細胞瘤及髓質(zhì)增生癥無內(nèi)分泌功能的腎上腺腫瘤腹腔鏡下腎上腺切除三麻醉

氣管內(nèi)插管全身麻醉腹腔鏡下腎上腺切除四體位腹腔鏡下腎上腺切除

患側(cè)擺成30度側(cè)臥位，后髂嵴在腎區(qū)之上，手臂彎曲，用托手板支撐同側(cè)手臂，腰部下方適當抬高以便患側(cè)充分伸展。腹腔鏡下腎上腺切除五器械與敷料器械：LC器械

泌外鏡頭泌尿科腹腔鏡特殊器械超聲刀敷料：敷料包、甲狀腺拉鉤、保溫杯、

手術衣。腹腔鏡下腎上腺切除六其他用物手套（多打一雙8號手套做球囊擴張器）、11號刀片、吸引管2個、4號慕絲線、7號慕絲線、闌尾針、關節(jié)鏡套4個、50ml注射器、電刀、超聲刀、取物袋、LT300鈦夾、He-mo-lock鈦夾（紫色黃色）、熱鹽水、26號引流管、引流袋。

腹腔鏡下腎上腺切除七手術途徑進鏡途徑主要有經(jīng)腹腔內(nèi)和經(jīng)腹膜后間隙兩種。腹腔鏡下腎上腺切除經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎上腺手術優(yōu)點：氣腹空間大，解剖標志清楚，視野清晰，操作方便，可以同時處理雙側(cè)病變。缺點：對腹腔干擾大，術后胃腸功能恢復慢，有損傷腹腔內(nèi)臟器，引起腹膜炎的潛在危險，而且由于腎上腺位置較深，手術需4~5個通道，后腹腔暴露需用器械牽拉周圍臟器，尋找腎上腺困難，有腹腔內(nèi)手術及感染病史者不能采用此途徑。由于歷史原因，以前開展的手術多采用這種途徑。腹腔鏡下腎上腺切除經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡腎上腺手術經(jīng)腹膜后途徑雖然解剖標志不如經(jīng)腹清楚，操作空間也小，技術難度大，但對腎上腺的觀察，操作更為方便，對腹腔臟器干擾小，一般僅需3個通道，而且醫(yī)生能更好地借助開放手術的經(jīng)驗。近來開展的手術更多地采用此途徑。腹腔鏡下腎上腺切除八手術準備腹腔鏡下腎上腺切除消毒：碘消毒兩塊，酒精三塊。鋪巾：患者身體兩側(cè)先鋪兩塊小手巾四塊小手巾常規(guī)鋪切口下方遠側(cè)上方近側(cè)鋪腹單腹腔鏡下腎上腺切除腔鏡準備：巡回護士連接，檢查，安裝及調(diào)節(jié)腔鏡設備。腹腔鏡下腎上腺切除九手術步驟先用準備好的尿管，手套做一個水囊。

腹腔鏡下腎上腺切除

手術步驟三點法置入Trocar。

1）沿腋后線12肋下1cm橫行切開皮膚1.5cm。用彎鉗垂直于體表經(jīng)切口插入，穿過腰背筋膜（有突破感），撐開至食指可以通過。食指在腎周筋膜外向上略加擴張。

2）將預先做好的氣囊向上置入腎周筋膜外，注入生理鹽水400~600ml擴張，將后腹腔撐開（同時有壓迫止血的作用），維持3~5min后取出水囊。腹腔鏡下腎上腺切除手術步驟

3）沿髂前上棘前上3cm橫行切開皮膚1cm，食指經(jīng)第一切口在腔內(nèi)引導，置入第一個10mmTrocar。

4）從第一個Trocar內(nèi)置入鏡頭，充氣后觀察，一手在體表壓迫，一手食指在腔內(nèi)盡量向前推開腹膜。腹腔鏡下腎上腺切除手術步驟

5）沿腋前線肋弓下2cm橫行切開皮膚0.5cm，直視下沿腹膜邊緣置入第二個5mmTrocar。

6）退出食指，角針7號線縫扎第一切口內(nèi)腰背肌肉，置入第三個10mmTrocar，收緊切口，打結(jié)固定至不漏氣。（注意三孔的位置在腔內(nèi)不能太近）腹腔鏡下腎上腺切除手術步驟充分切開腎周筋膜，將腎周筋膜前葉內(nèi)與腎周脂肪間充分游離，建立手術的大空間，暴露腎上腺前面及外側(cè)緣。

1）沿腎周筋膜的后緣，用吸引器鈍性撕開腎周筋膜，下至腎臟下極下方，上至膈肌角。撕開腎周筋膜上極時注意勿將腹膜損傷。腹腔鏡下腎上腺切除手術步驟

2）緊貼腎周筋膜前葉內(nèi)與腎周脂肪間鈍性游離，下至腎臟下極下方，上至腎周脂肪消失。建立這樣一個大的手術空間是手術順利進行的第一步。

3）右側(cè)注意勿損傷十二指腸及肝臟，左側(cè)注意勿損傷脾血管及胰尾。至腎臟前內(nèi)側(cè)時，腎上腺前面自然會暴露，找到腎上腺。（因為不論病人有多胖，腎上腺前面與腎周筋膜間的腎周脂肪極薄。根據(jù)腎上腺皮質(zhì)腫瘤特有的金黃色及質(zhì)地的區(qū)別找到腎上腺）腹腔鏡下腎上腺切除手術步驟游離腎上腺后面，處理左側(cè)中央靜脈。

1）沿腎上腺外側(cè)緣與腎臟間脂肪用吸引器鈍性游離成束狀，用超聲刀將束狀組織逐一切開。

2）游離腎上腺下極，處理腎上腺下動脈。

3）在游離腎上腺后面的中下部分接近內(nèi)側(cè)緣時，左側(cè)腎上腺中央靜脈可以清楚暴露，直徑約3mm，較長，自上向下注入腎靜脈，仔細游離清楚后，三個鈦夾夾閉并切斷。腹腔鏡下腎上腺切除手術步驟游離腎上腺下極，處理腎上腺下動脈。

1）腎上腺下動脈不粗，但常常有多支，特別是靠近腎上腺表面時，鈍性分離成束后可用超聲刀直接切斷或用鈦夾處理。

2）左側(cè)腎上腺下極常常接近腎門，小心腎血管的損傷，特別是瘤體較大或瘤體在腎上腺的下極時。腹腔鏡下腎上腺切除手術步驟游離腎上腺內(nèi)側(cè)緣，處理腎上腺中動脈及右側(cè)中央靜脈。（右側(cè)腎上腺中央靜脈直接匯合入下腔靜脈，此血管的處理至關重要。）

1）右側(cè)中央靜脈僅有10mm長左右，往往需將腎上腺下極提起后沿腎上腺內(nèi)側(cè)緣與下腔靜脈間游離暴露后三個鈦夾夾閉后切斷。

2）腎上腺中動脈這時在術中已被切斷，不需特殊處理。腹腔鏡下腎上腺切除手術步驟

處理腎上腺上動脈，離斷標本。

1）腎上腺上動脈的處理常常放在最后，因為它可起到牽引的作用，手術中使腎上腺與腎臟間的距離逐步增大，另外不至于因為腎上腺上極的過早處理，腎上腺下垂，影響操作。

2）腫瘤位于腎上腺上極，準備做腎上腺部分切除者，可以提前處理腎上腺上動脈。

3）上動脈的分支較多，多數(shù)適于用鈦夾處理。腹腔鏡下腎上腺切除手術步驟移開標本，檢查有無活動性出血。

1）標本一般向下挪到腎臟的中下極與腰肌間，便于裝袋取出。

2）對于局部少量的滲血，明顯的動脈出血需仔細檢查處理。腹腔鏡下腎上腺切除手術步驟術中經(jīng)常沖洗吸凈手術野內(nèi)的滲血，保持清晰的手術視野。切除的標本裝入預先準備的標本袋內(nèi)取出。沖洗吸凈腎上腺窩，確認止血滿意，無副損傷可不放引流管。如有少量滲血又不易徹底止血時，可在腎上腺窩處放置引流管從第一個Trocar口引出。固定引流管，縫合切口。清點手術所有用物。腹腔鏡下腎上腺切除十注意事項病人體位的安全與穩(wěn)妥，注意用棉