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的常用指標(biāo)及其意義

2021/3/29星期一1提綱體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源酸堿平衡的調(diào)節(jié)反映酸堿平衡的常用指標(biāo)及其意義酸堿平衡紊亂病例分析2021/3/29星期一2體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源酸能釋放H+的物質(zhì)，如H2CO3、HCl、H2SO4等揮發(fā)酸：碳酸

CO2+H2O--H2CO3--H++HCO3-固定酸：硫酸，磷酸，尿酸，β-羥丁酸，乙酰乙酸堿能吸收H+的物質(zhì)，如HCO3-、Cl-、SO4-2等氨基酸脫氨基，食物中的有機(jī)酸鹽普通膳食條件下，酸性物質(zhì)的產(chǎn)生量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)堿性物質(zhì)2021/3/29星期一3酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用機(jī)制優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)血液的緩沖五大緩沖系統(tǒng)反應(yīng)迅速作用不持久肺的調(diào)節(jié)通過(guò)肺通氣排出CO2調(diào)節(jié)PH效能最大，30分鐘即達(dá)到高峰對(duì)固定酸無(wú)效腎的調(diào)節(jié)腎上皮泌酸，重吸收保堿調(diào)節(jié)固定酸，保堿好見(jiàn)效慢（3~5天）組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)H+-K+，H+-Na+，Na+-K+強(qiáng)效，3~4小時(shí)起作用易致電解質(zhì)紊亂2021/3/29星期一4反映酸堿平衡的主要指標(biāo)1、酸堿度（pH）2、PaCO23、碳酸氫根（HCO3-）4、剩余堿（BE）5、緩沖堿（BB）6、CO2結(jié)合力（CO2-CP）7、陰離子間隙（AG）2021/3/29星期一5酸堿度（pH）

反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)表示。Henderson-hassalbalch公式pH=pKa+lg[HCO3-]/[H2CO3]正常值：7.35~7.45（7.40）。

pH<7.35酸中毒（失代償）

pH>7.45堿中毒（失代償）

2021/3/29星期一6PaCO2

PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。正常值：35~45mmHg（40mmHg）。

PaCO2<35mmHg，原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代償性代酸；

PaCO2>45mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿。2021/3/29星期一7碳酸氫根（HCO3-）

HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。實(shí)際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測(cè)得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響（當(dāng)PaCO2升高時(shí)，HCO3-升高）。正常值：22~27mmol/L(24mmol/L)。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%時(shí)測(cè)得的HCO3-

含量。不受呼吸因素的影響。正常情況下，AB=SBAB>SB,PaCO2>40mmHg,呼酸或代償后代堿AB<SB,PaCO2<40mmHg,呼堿或代償后代酸2021/3/29星期一8剩余堿（BE）

在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。

只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。

BE<-3mmol/L：代酸

BE>+3mmol/L：代堿

2021/3/29星期一9緩沖堿（BB）血液中所有具有緩沖作用的陰離子總和，HCO3-和血漿蛋白，反映機(jī)體在酸堿紊亂時(shí)總的緩沖能力，反映代謝因素。正常范圍：45～55mmol/LBB升高，代謝性堿中毒BB減少，代謝性酸中毒

由于其受Hb、血漿蛋白的影響，當(dāng)出現(xiàn)BB降低，而HCO3-正常時(shí)，說(shuō)明存在HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低蛋白血癥、貧血等，糾正這種堿儲(chǔ)不足，補(bǔ)充HCO3-是不適宜的。2021/3/29星期一10陰離子間隙（AG）

指血清中測(cè)定的陽(yáng)離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。

AG=(Na++K+)–(Cl-+HCO3-)=Na+–(Cl-+HCO3-)正常值：8～16mmol/L（12mmol/L）

AG>16mmol/L,代酸（固定酸）2021/3/29星期一11CO2結(jié)合力（CO2-CP）

將靜脈血在室溫下與含5.5%CO2的空氣平衡，然后測(cè)定血漿之CO2含量，減去物理溶解的CO2，即得出CO2結(jié)合力。

CO2-CP

↑

：代堿

CO2-CP↓

：代酸

受呼吸和代謝因素的影響，目前只作為評(píng)估酸堿失衡的粗略指標(biāo)。2021/3/29星期一12常見(jiàn)酸堿失衡2021/3/29星期一13

代謝性酸中毒產(chǎn)生原因

酸產(chǎn)生過(guò)多分解代謝亢進(jìn)（高熱、感染、驚厥、抽搐）酮酸血癥（糖尿病、饑餓和酒精中毒）乳酸性中毒（缺氧、腎病、休克、糖尿病）水楊酸、甲醇中毒，酸性藥物攝入過(guò)多酸排泄困難腎功能衰竭堿丟失過(guò)多重度腹瀉、腸吸引術(shù)；

大面積燒傷；妊娠劇吐高鉀血癥2021/3/29星期一14代謝性酸中毒分類(lèi)

AG增高型，AG正常型對(duì)機(jī)體的影響1.心血管系統(tǒng)：心肌收縮力減退，室性心律失常，血管反應(yīng)性下降；2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙；3.呼吸深快防治（1）積極治療原發(fā)?。?/p>

（2）補(bǔ)堿：pH＜7.20（7.25）（3）糾正低血鉀、低血鈣2021/3/29星期一15呼吸性酸中毒

產(chǎn)生原因凡因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PCO2增高

呼吸中樞抑制（心室顫動(dòng)、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦血管意外、藥物中毒

呼吸肌麻痹（急性脊髓灰質(zhì)炎、嚴(yán)重失鉀、重癥肌無(wú)力）

呼吸道阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、氣管壓迫）肺部病變（ALI、肺炎、肺氣腫、肺水腫、肺纖維化）胸廓疾?。▌?chuàng)傷、積液、氣胸、嚴(yán)重畸形）呼吸機(jī)使用不當(dāng)，通氣量過(guò)小2021/3/29星期一16呼吸性酸中毒分類(lèi)急性呼酸，慢性呼酸對(duì)機(jī)體影響（1）CO2直接舒張血管，但高濃度致血管收縮（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、不安、焦慮、神志異常。（“肺性腦病”）防治（1）原發(fā)病。去除梗阻，通暢氣道，解痙治療（2）改善通氣，使PaCO2逐步下降2021/3/29星期一17代謝性堿中毒產(chǎn)生原因H+丟失：經(jīng)胃（劇烈嘔吐，胃液吸引）；經(jīng)腎丟失（利尿劑，糖皮質(zhì)激素）HCO3-過(guò)量負(fù)荷：H+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)肝衰竭時(shí)血氨過(guò)高導(dǎo)致

分類(lèi)鹽水反應(yīng)型鹽水抵抗型2021/3/29星期一18代謝性堿中毒對(duì)機(jī)體影響（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安，精神錯(cuò)亂、譫妄（2）氧離曲線左移，不利于Hb釋氧，加重缺氧（3）游離鈣降低（4）低鉀血癥防治（1）鹽水反應(yīng)型：口服或靜脈補(bǔ)充鹽水

（2）鹽水抵抗型：對(duì)全身水腫者盡量少用利尿劑2021/3/29星期一19呼吸性堿中毒產(chǎn)生原因各種原因引起換氣過(guò)度，體內(nèi)失去CO2太多而使血碳酸濃度降低。（1）低氧血癥（2）呼吸中樞（癔病、腦血管意外、腦炎、顱腦占位致；高熱、甲亢致高代謝（3）呼吸機(jī)使用不當(dāng)2021/3/29星期一20呼吸性堿中毒對(duì)機(jī)體影響比代堿更易出現(xiàn)眩暈、口周麻木、意識(shí)障礙和抽搐防治紙袋呼吸；精神因素所致者可酌用鎮(zhèn)靜劑2021/3/29星期一21混合性酸堿失衡雙重酸堿失衡1.呼酸并代堿心跳呼吸驟停；急性肺水腫；COPD缺氧；嚴(yán)重低鉀累及心肌、呼吸肌；藥物及CO中毒2.代堿并呼堿機(jī)械通氣、低氧血癥、顱腦外傷患者嘔吐、庫(kù)血輸入、利尿劑使用3.呼酸并代堿COPD肺心病患者通氣未改善前濫用NaHCO3；過(guò)急過(guò)度的人工通氣；大量使用利尿劑4.代酸并呼堿DM、腎衰、休克患者發(fā)熱、機(jī)械通氣過(guò)度；肝腎綜合征5.代酸并代堿嚴(yán)重嘔吐加腹瀉并低鉀和脫水；尿毒癥或DM者劇烈嘔吐2021/3/29星期一22混合性酸堿失衡三重酸堿失衡1.呼酸合并AG增高性代酸和代堿2.呼堿合并AG增高性代酸和代堿2021/3/29星期一23酸堿失衡的判斷2021/3/29星期一24酸堿失衡的判斷步驟（1）酸中毒還是堿中毒----根據(jù)PH（H+）的變化判斷。（2）呼吸性還是代謝性----根據(jù)病史和原發(fā)性失衡（PaCO2，HCO3-）。（3）單純性還是混合性酸堿失衡----根據(jù)代償公式判斷。2021/3/29星期一25代償公式原發(fā)失衡代償性改變代償公式代償極限代酸PCO2減低△PCO2=1.2×[HCO3-]±210mmHg代堿PCO2增加△

PCO2=0.7×[HCO3-]±555mmHg慢性呼酸HCO3-減低△[HCO3-]=0.4×△PCO2±345mmol/L慢性呼堿HCO3-減加△[HCO3-]=0.5×△PCO2±2.52021/3/29星期一26酸堿失衡判斷病例1.男性，65歲，反復(fù)咳嗽咳痰20余年，活動(dòng)后氣促4年，加重1周，診斷“AECOPD”。

pH

7.36；pCO271mmHg；HCO3-

39mmol/L2021/3/29星期一27酸堿失衡判斷病例1.男性，65歲，反復(fù)咳嗽咳痰20余年，活動(dòng)后氣促4年，加重1周，診斷“AECOPD”。

pH

7.36；pCO271mmHg；HCO3-

39mmol/L

判斷為代償性呼吸性酸中毒2021/3/29星期一28酸堿失衡判斷病例2.女性，48歲，反復(fù)發(fā)作性喘息30余年，再發(fā)3天，診斷“支氣管哮喘急性發(fā)作”。

pH7.62;pCO219mmol/L;HCO3-20mmol/L

2021/3/29星期一29酸堿失衡判斷病例2.女性，48歲，反復(fù)發(fā)作性喘息30余年，再發(fā)3天，診斷“支氣管哮喘急性發(fā)作”。

pH7.62;pCO219mmol/L;HCO3-20mmol/L

判斷為呼吸性堿中毒失代償2021/3/29星期一30酸堿失衡判斷病例3.男性，27歲，吃夜宵后腹痛、腹瀉、嘔吐1天，診斷“急性胃腸炎”

pH7.56；PCO254mmHg;HCO3-48mmol/L2021/3/29星期一31酸堿失衡判斷病例3.男性，27歲，吃夜宵后腹痛、腹瀉、嘔吐1天，診斷“急性胃腸炎”

pH7.56；PCO254mmHg;HCO3-48mmol/L判斷為代謝性堿中毒失代償2021/3/29星期一32酸堿失衡判斷病例4男性，68歲，因肺心病、肺性腦病入院，經(jīng)治療后查，pH7.47,PCO240mmHg,HCO3-29.1mmol/LNa+140mmol/L,Cl-92mmol/L有無(wú)酸堿失衡？2021/3/29星期一33酸堿失衡判斷病例5肺心病患者入院5天，經(jīng)搶救后血?dú)饧半娊赓|(zhì)結(jié)果如下pH7.34,PCO266mmHg,HCO3-36mmol/LNa+140mmol/L,Cl-75mmol/L,K+4.5mmol/L該病人存在何種酸堿失衡2021/3/29星期一34酸堿失衡判斷病例6女性，79歲，因患金萄性肺炎5天入院，pH7.61,PCO232mmHg,pO237.6mmHg,HCO3-28mmol/L;Na+141mmol/L,Cl-94mmol/L,K+2.9mmol/L2021/3/29星期一35不同酸堿失衡類(lèi)型的血?dú)飧淖兯釅A失衡類(lèi)型

pHPaCO2HCO3-BE

呼吸性酸中毒↓↑（稍↑）=

呼吸性酸中毒代償

=↑↑↑

呼