新疆石油管理局鉆井公司HSE培訓(xùn)課件

新疆石油管理局鉆井公司HSE培訓(xùn)第一頁，共八十三頁。第二篇

安全生產(chǎn)事故

調(diào)查及處理主講人：程五一第二頁，共八十三頁。概述第一章安全生產(chǎn)事故的調(diào)查第二章安全生產(chǎn)事故的處理第三章工傷的認(rèn)定第三頁，共八十三頁。概述《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB6441-86)進(jìn)行分類。綜合考慮起因物、引起事故的誘導(dǎo)性原因、致害物、傷害方式等，將危險(xiǎn)因素分為20類。(1)物體打擊：指物體在重力或其他外力的作用下產(chǎn)生運(yùn)動，打擊人體造成人身傷亡事故，不包括因機(jī)械設(shè)備、車輛、起重機(jī)械、坍塌等引發(fā)的物體打擊；(2)車輛傷害：指企業(yè)機(jī)動車輛在行駛中引起的人體墜落和物體倒塌、下落、擠壓傷亡事故，不包括起重設(shè)備提升，牽引車輛和車輛停駛時(shí)發(fā)生的事故；第四頁，共八十三頁。《企業(yè)職工傷亡事故分類》(3)機(jī)械傷害：是指機(jī)械設(shè)備運(yùn)動(靜止)部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、碾、割、刺等傷害，不包括車輛、起重機(jī)械引起的機(jī)械傷害；(4)起重傷害：是指各種起重作業(yè)(包括起重機(jī)安裝、檢修、試驗(yàn))中發(fā)生的擠壓、墜落、(吊具、吊重)物體打擊和觸電；(5)觸電:包括雷擊傷亡事故；(6)淹溺:包括高處墜落淹溺，不包括礦山、井下透水淹溺；第五頁，共八十三頁?！镀髽I(yè)職工傷亡事故分類》(7)灼燙：是指火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學(xué)灼傷(酸、堿、鹽、有機(jī)物引起的體內(nèi)外灼傷)、物理灼傷(光、放射性物質(zhì)引起的體內(nèi)外灼傷)，不包括電灼傷和火災(zāi)引起的燒傷；(8)火災(zāi)；(9)高處墜落：指在高處作業(yè)中發(fā)生墜落造成的傷亡事故，不包括觸電墜落事故；火災(zāi)事故第六頁，共八十三頁?！镀髽I(yè)職工傷亡事故分類》10)坍塌11)冒頂片幫；12)透水；13)放炮：指爆破作業(yè)中發(fā)生的傷亡事故；14)火藥爆炸：指火藥、炸藥及其制品在生產(chǎn)、加工、運(yùn)輸、貯存中發(fā)生的爆炸事故；第七頁，共八十三頁?！镀髽I(yè)職工傷亡事故分類》15)瓦斯爆炸；16)鍋爐爆炸；17)容器爆炸；18)其他爆炸；19)中毒和窒息；20)其他傷害貪小便宜第八頁，共八十三頁。第一章安全生產(chǎn)事故的調(diào)查第一節(jié)事故調(diào)查的目的及對象第二節(jié)事故調(diào)查的準(zhǔn)備第三節(jié)事故調(diào)查的步驟第四節(jié)事故的分析第九頁，共八十三頁。有關(guān)事故調(diào)查的規(guī)程國務(wù)院1991年75號《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》國務(wù)院1989年34號《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》

中華人民共和國衛(wèi)生部2002年3月15日第25號

《職業(yè)病危害事故調(diào)查處理辦法》

《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》→GB6443-86專項(xiàng)：《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》等第十頁，共八十三頁。第一節(jié)事故調(diào)查的目的及對象目的：防止事故的再發(fā)生深入調(diào)查，查找深層次原因－管理缺陷；滿足法律的要求，提供違反有關(guān)安全法規(guī)的資料，使司法機(jī)關(guān)正確執(zhí)法。通過描述事故的發(fā)生過程，鑒別事故的直接和間接原因，為積累事故資料，統(tǒng)計(jì)分析、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與管理等提供信息，對安全管理部門工作的宏觀決策提供依據(jù)。第十一頁，共八十三頁。調(diào)查的作用和意義（1）最有效事故預(yù)防方法；發(fā)現(xiàn)潛在條件－隱患When事故是偶然的、發(fā)生是必然的 （2）制定安全措施提供依據(jù)針對性－技術(shù)和管理(3）揭示新的或未被人注意的危險(xiǎn)新設(shè)備、新材料、新工藝、新技術(shù)的系統(tǒng)存在潛在危險(xiǎn)。（4）確認(rèn)管理缺陷一舉奪得，控制事故、改進(jìn)管理（5）是高效的安全管理系統(tǒng)的重要組成部分管理重點(diǎn)：事故預(yù)防、應(yīng)急措施和保險(xiǎn)補(bǔ)償事故調(diào)查對事故預(yù)防、應(yīng)急措施有重要價(jià)值第十二頁，共八十三頁。事故調(diào)查對象（1）重大事故財(cái)產(chǎn)損失和人員傷亡重大（2）未遂事故或無傷害事故有可能造成重大事故－需要能力和經(jīng)驗(yàn)井架倒塌－無傷人；（3）發(fā)生頻繁的事故300：29：1（4）管理、技術(shù)缺陷（5）適當(dāng)?shù)某闃诱{(diào)查及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題第十三頁，共八十三頁。一般傷亡事故分類輕傷事故：指職工負(fù)傷后休一個(gè)工作日以上，構(gòu)不成重傷的事故；重傷事故：仍按勞動部（60）中勞護(hù)久字第56號《關(guān)于重傷事故范圍的意見》執(zhí)行；死亡事故：指一次死亡1人以上的事故；重大死亡事故：指一次死亡3人以上（含3人）的事故。特別重大事故第十四頁，共八十三頁。第二節(jié)事故調(diào)查的準(zhǔn)備“有備無患”原則：針對各種事故制定不同的調(diào)查計(jì)劃（1）事故現(xiàn)場保護(hù)救災(zāi)同時(shí)，盡量不破壞現(xiàn)場，無關(guān)人員推出現(xiàn)場－確保證據(jù)的完整性；救災(zāi)完成，事故單位配合調(diào)查，組織公安保護(hù)現(xiàn)場，不經(jīng)允許任何人不得進(jìn)現(xiàn)場。第十五頁，共八十三頁。第二節(jié)事故調(diào)查的準(zhǔn)備（2）事故調(diào)查所需物質(zhì)準(zhǔn)備有關(guān)儀器和設(shè)備依賴有關(guān)事故性質(zhì)、類型和發(fā)生地點(diǎn)。有毒、細(xì)菌、病毒、輻射等－防護(hù)服專業(yè)人員：筆記本電腦；照相機(jī)和膠卷；紙、筆；有關(guān)規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)；放大鏡；錄音機(jī)；急救包；繪圖紙；標(biāo)簽；樣品容器；羅盤；繩等儀器：噪聲、輻射、氣體分析儀等。第十六頁，共八十三頁。第二節(jié)事故調(diào)查的準(zhǔn)備（3）事故調(diào)查組人員組成人員遵守以下原則而定1）國務(wù)院1991年75號《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》第九條輕傷、重傷事故，由企業(yè)負(fù)責(zé)人或其指定人員組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等有關(guān)人員以及工會成員參加的事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。第十條死亡事故，由企業(yè)主管部門會同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市（或者相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級）勞動部門、公安部門、工會組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。第十七頁，共八十三頁。第二節(jié)事故調(diào)查的準(zhǔn)備重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。前兩款的事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派員參加，還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。第十一條事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合下列條件：（一）具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長；（二）與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。第十八頁，共八十三頁。第二節(jié)事故調(diào)查的準(zhǔn)備2）國務(wù)院1989年34號《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》第十六條特大事故發(fā)生后，按照事故發(fā)生單位的隸屬關(guān)系，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府或者國務(wù)院歸口管理部門組織成立特大事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)事故的調(diào)查工作。涉及軍民兩個(gè)方面的特大事故，組織事故調(diào)查的單位應(yīng)當(dāng)邀請軍隊(duì)派員參加事故的調(diào)查工作。第十九頁，共八十三頁。第二節(jié)事故調(diào)查的準(zhǔn)備第十七條國務(wù)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由國務(wù)院調(diào)查的特大事故，由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)的部門組織成立特大事故調(diào)查組。第十八條特大事故調(diào)查組，應(yīng)當(dāng)根據(jù)所發(fā)生事故的具體情況，由事故發(fā)生單位的歸口管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、計(jì)劃綜合部門、勞動部門等單位派員組成，并應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察機(jī)關(guān)和工會派員參加。3）調(diào)查組人數(shù)要求：不等（2～10人）第二十頁，共八十三頁。第二節(jié)事故調(diào)查的準(zhǔn)備4）組織管理設(shè)立一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組和3個(gè)工作組；3個(gè)工作組＝技術(shù)（鑒定組）＋管理（調(diào)查）組＋綜合（分析）組；5)各工作組任務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組：行業(yè)安全監(jiān)督局＋工會＋公安部門＋監(jiān)察系統(tǒng)＋當(dāng)?shù)卣?；主要任?wù)：領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)各組工作；處理對外事件；第二十一頁，共八十三頁。技術(shù)（鑒定）組：3～8豐富專業(yè)技術(shù)人員組成，一個(gè)組長；任務(wù)：了解事故發(fā)生過程；給事故類別準(zhǔn)確定性；查明直接原因；計(jì)算事故經(jīng)濟(jì)損失；提交事故原因的技術(shù)鑒定報(bào)告。工作方式：現(xiàn)場勘察＋查閱資料＋詢問相關(guān)人員管理（調(diào)查）組：5～7名有豐富管理經(jīng)驗(yàn)人員組成；任務(wù)：直接原因基礎(chǔ)查間接原因管理不善、有“三違”（操作、指揮和勞動紀(jì)律）現(xiàn)象否，分清有關(guān)事故應(yīng)負(fù)的責(zé)任；依法提出處理意見；工作方式：對當(dāng)事人、在場和有關(guān)人員調(diào)查＝筆記＋錄音綜合（分析）組：3～5人綜合能力強(qiáng)；文字寫作強(qiáng)人員組成任務(wù)：了解生產(chǎn)單位情況＋企業(yè)性質(zhì)＋經(jīng)營狀況＋事故造成的直接間接損失、死亡人數(shù)等；根據(jù)上兩組匯總形成正式事故調(diào)查報(bào)告第二十二頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟技術(shù)組（1）事故現(xiàn)場的勘察基本原則：先靜觀后動手；先拍照、錄像后提?。幌韧獗砗髢?nèi)部；先目視后鏡觀；先下面后上面，先重點(diǎn)后一般?？偰康暮腿蝿?wù)：了解事故的原因、發(fā)展過程及破壞和影響的范圍、損失等；同時(shí)也是驗(yàn)證有關(guān)理論正確與否的正確性；細(xì)致勘察，發(fā)現(xiàn)提取確定事故的致因、事故源、傳播和破壞規(guī)律的痕跡和物證。第二十三頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟1）準(zhǔn)備工作救護(hù)人員先處理完現(xiàn)場（保護(hù)現(xiàn)場）－現(xiàn)場危險(xiǎn)分析、營救、防治二次事故；2)現(xiàn)場勘察關(guān)注四個(gè)方面:4P技術(shù)人（people):當(dāng)事人＋目擊人等；部件（part):儀器、設(shè)備、燃料等；位置（position):天氣＋操作位置＋運(yùn)行等；文件（paper):有關(guān)原始記錄、公告、圖紙等第二十四頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟3）現(xiàn)場勘察的典型證據(jù)事故源各種氣體的濃度；CO/CO2/CH4/N2等；各種可燃物的數(shù)量、分布和消耗；設(shè)備實(shí)施的破壞痕跡、位移；可燃物泄漏和飛濺痕跡；明火、電力、機(jī)械熱、化學(xué)火源；火災(zāi)、爆炸等災(zāi)害的發(fā)生條件、傳播及破壞；物質(zhì)系統(tǒng)的破壞狀況。第二十五頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟4）現(xiàn)場勘察人員素質(zhì)要求高度責(zé)任感和實(shí)事求是的精神；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度；嚴(yán)密的工作方法；吃苦耐勞；高度組織紀(jì)律性；5）現(xiàn)場勘察具體要求及注意事項(xiàng)A、測量現(xiàn)場各種物體之間距離、精確測量；B、繪制現(xiàn)場局部或整體示意圖，以表示物體、痕跡及彼此之間關(guān)系，說明事故過程；C、盡可能不要破壞現(xiàn)場；第二十六頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟D、注意收集、標(biāo)記和保存事故的物證和相關(guān)資料。每件物品應(yīng)分別保存并標(biāo)注取證者的姓名、日期和地點(diǎn)；E、難以判斷、送實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)分析。撫順老虎臺礦（2）查詢資料和人證保護(hù)和詢問50％信息－證人提供；其50％有用；50％調(diào)查怎樣評價(jià)和利用信息；第二十七頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟1）證人確定調(diào)查人員盡快趕到第一現(xiàn)場－確定證人；廣告、電視、報(bào)紙等2）人員查詢技術(shù)、相關(guān)人員－證人證人：事故發(fā)生和最快抵達(dá)現(xiàn)場者或相關(guān)人員；應(yīng)避免其相互接觸與外界的接觸，最好不離開現(xiàn)場；第二十八頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟事故沖擊、證人相互影響、外界左右；不了解真相，易附和別人。問詢時(shí)間越晚，細(xì)節(jié)越少，內(nèi)容越容易改變；最好畫草圖，結(jié)合圖講解其所聞所見。3）查詢資料各種作業(yè)規(guī)程、技術(shù)措施、所在省市公司的內(nèi)部管理規(guī)定；各種檢查記錄和調(diào)度記錄等；各崗位責(zé)任制及領(lǐng)導(dǎo)分工，個(gè)人資料；第二十九頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟4）證詞的可信度可信度最高為事故無關(guān)聯(lián)，且可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)與水平做出準(zhǔn)確判斷者－專家證人。需要調(diào)查者根據(jù)情況判斷。5）證人查詢A、審訊式：高度嚴(yán)謹(jǐn)、邏輯性強(qiáng)，且刨根問底，不放過任何細(xì)節(jié)；B、問詢式：創(chuàng)造好環(huán)境，證人敘述；二者結(jié)合。第三十頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟（3）現(xiàn)場照相目的：獲取和固定證據(jù)－可視證據(jù)；內(nèi)容現(xiàn)場方位照相：說明環(huán)境、氣候、永久性標(biāo)志、地點(diǎn)等；現(xiàn)場概貌：反映事故內(nèi)部各物體之間的聯(lián)系和特點(diǎn)，有一個(gè)完整的概念；重點(diǎn)部位照相：危險(xiǎn)源、勘察的主要目標(biāo)；現(xiàn)場細(xì)目照相：具有鑒定價(jià)值的痕跡、物證等第三十一頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟（4）現(xiàn)場繪圖現(xiàn)場位置圖：周圍環(huán)境－可利用地形圖等；現(xiàn)場全貌圖：以事故原點(diǎn)為中心，繪制各種活動軌跡、痕跡等現(xiàn)場中心圖：重要部分；專項(xiàng)圖：工藝流程、電氣、管網(wǎng)、設(shè)備等；注意事項(xiàng)表明方向；天氣、高度、距離、時(shí)間、關(guān)鍵物證、關(guān)鍵照片的位置等第三十二頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟（5）形成技術(shù)報(bào)告原則：科學(xué)準(zhǔn)確、實(shí)事求是、經(jīng)得起時(shí)間考驗(yàn)。技術(shù)鑒定報(bào)告格式1）省名＋單位名＋事故地點(diǎn)＋日期＋事故名稱＋技術(shù)鑒定報(bào)告2）事故單位概述3）闡述事故的原因（直接原因）、證據(jù)結(jié)論等4）對事故定性（責(zé)任、非責(zé)任事故）5）初步提出事故的間接原因和防范措施。第三十三頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟（6）技術(shù)鑒定報(bào)告的附件1）事故直接損失的統(tǒng)計(jì)和計(jì)算報(bào)告；2）勘察現(xiàn)場圖、示意圖、有關(guān)現(xiàn)場圖等；3）科學(xué)實(shí)驗(yàn)報(bào)告、鑒定分析（失爆、筆跡、化驗(yàn)等）；4）救護(hù)報(bào)告；5）詢問筆錄；6）公安類的尸檢報(bào)告等；7）技術(shù)組工作人員名單及簽名第三十四頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟管理（調(diào)查）組1）任務(wù)調(diào)查證件是否齊全；規(guī)章制度是否到位；安全投入是否夠；培訓(xùn)如何；存在哪些“三違”行為；導(dǎo)致事故的間接原因；安全管理部門檢查是否到位；亂用職權(quán)等2）調(diào)查對象法人代表；主管生產(chǎn)、安全、事故有關(guān)人員3）提出處理意見找出管理（間接）原因，分清有關(guān)人員應(yīng)負(fù)的責(zé)任，并依法提出處理意見。4）形成事故報(bào)告有關(guān)規(guī)章制度貫徹情況；處理意見；相應(yīng)防范措施；5）附件第三十五頁，共八十三頁。第三節(jié)事故調(diào)查的步驟綜合（分析）組1）任務(wù)根據(jù)技術(shù)和管理組結(jié)果形成正式事故調(diào)查報(bào)告2）按照有關(guān)格式形成調(diào)查報(bào)告3）附件第三十六頁，共八十三頁。第四節(jié)事故的分析重要性和必要性事故分析認(rèn)定和確認(rèn)一、事故類型（分類）分析(GB6441-86)；二、事故原因分析；三、事故責(zé)任追究；四、事故經(jīng)濟(jì)損失分析等第三十七頁，共八十三頁。一、事故類型（分類）分析1.按事故形成的因素劃分（1）責(zé)任事故：生產(chǎn)活動過程中，不執(zhí)安全法規(guī)、違反規(guī)章制度（領(lǐng)導(dǎo)、員工一樣）（2）非責(zé)任事故自然事故：地震、洪水等；技術(shù)事故：科學(xué)技術(shù)水平等；意外事故：突然發(fā)生、出乎意料的；絕大事故屬于責(zé)任事故；第三十八頁，共八十三頁。一、事故類型（分類）分析2、事故傷害的對象劃分（1）傷亡事故：機(jī)體、器官失去功能、終止生命的事故；（2）非傷亡事故：生產(chǎn)中斷、設(shè)備損壞等3、按傷害程度分類（1）輕傷：一個(gè)工作日及以上；（2）重傷：可能殘疾；較大手術(shù)才能挽救；嚴(yán)重骨折、腦震蕩等；眼部受傷、可能導(dǎo)致失明；大拇指軋斷一節(jié)；是食指、中指、無名指、小指兩節(jié)或兩各軋斷一節(jié)等；（3）死亡第三十九頁，共八十三頁。一、事故類型（分類）分析4、事故嚴(yán)重程度分類輕傷事故：輕傷的事故重傷事故：指有重傷無死亡的事故死亡事故:重大傷亡事故（指一次死亡1～2人的事故）；特大死亡事故（指一次事故死亡3人以上的事故[含3人]）第四十頁，共八十三頁。一、事故類型（分類）分析5、《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》分類（國務(wù)院令[1989]第34號）1）民航客機(jī)發(fā)生的機(jī)毀人亡（死亡40人及其以上）事故；；2）專機(jī)和外國民航客機(jī)在中國境內(nèi)發(fā)生的機(jī)毀人亡事故；3）鐵路、水運(yùn)、礦山、水利、電力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接經(jīng)濟(jì)損失1000萬元及其以上的；第四十一頁，共八十三頁。一、事故類型（分類）分析4）公路和其他發(fā)生一次死亡30人及其以上或直接經(jīng)濟(jì)損失在500萬元及其以上的事故（航空、航天器科研過程中發(fā)生的事故除外）；5）一次造成職工和居民100人及其以上的急性中毒事故；6）其他性質(zhì)特別嚴(yán)重產(chǎn)生重大影響的事故。第四十二頁，共八十三頁。6、按傷亡事故的性質(zhì)分類01物體打擊０２車輛傷害０３機(jī)械傷害０４起重傷害０５觸電０６淹溺０７灼燙０８火災(zāi)０９高處墜落０１０坍塌０１１冒頂片幫０１２透水０１３放炮０１４火藥爆炸０１５瓦斯爆炸０１６鍋爐爆炸０１７容器爆炸０１８其它爆炸０１９中毒和窒息０２０其它傷害第四十三頁，共八十三頁。二、事故原因分析（致因）一般認(rèn)同有三種：人的失誤論、多米諾骨牌和綜合理論；綜合理論1、直接原因：指不安全環(huán)境（物或環(huán)境的不安全狀態(tài)）和不安全行為（人的不安全動作）－構(gòu)成生產(chǎn)的危險(xiǎn)因素（隱患）；2、間接原因：導(dǎo)致直接原因的深層次原因、管理缺陷以及個(gè)人因素3、事故的基本原因：重要原因、造成間接原因的因素，包括經(jīng)濟(jì)、文化、教育、民族習(xí)慣、社會歷史、相關(guān)法律等。(一)分析事故模式有12種第四十四頁，共八十三頁。二、事故原因分析（致因）（一）事故樹分析方法（二）故障類型和影響分析方法（三）變更分析方法查找原因，調(diào)查人員尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問題。對每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟：確定問題，即發(fā)生了什么；相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立；(二)事故調(diào)查常用的技術(shù)方法第四十五頁，共八十三頁。(二)事故調(diào)查常用的技術(shù)方法辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述；即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時(shí)間發(fā)生的以及變更的程度如何；影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述；辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況；對發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表；從中選擇最可能的變更原因；找出相關(guān)變更帶來的危險(xiǎn)因素的防范措施第四十六頁，共八十三頁。三、事故責(zé)任追究（一）事故責(zé)任類型分析和確定

《安全生產(chǎn)法》第十三條規(guī)定：“國家實(shí)行生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故責(zé)任人員的法律責(zé)任”。(1)直接責(zé)任者：指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。(2)主要責(zé)任者：指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。事故責(zé)任第四十七頁，共八十三頁。三、事故責(zé)任追究有下列情況之一，肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任：1）違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的；2）違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；3）違反勞動紀(jì)律、擅自開動機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。第四十八頁，共八十三頁。三、事故責(zé)任追究（3）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：指對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員

有下列情況之一時(shí)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：事故責(zé)任第四十九頁，共八十三頁。三、事故責(zé)任追究1）由于安全生產(chǎn)規(guī)章、責(zé)任制度和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的；2）未按規(guī)定對職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的；3）機(jī)械設(shè)備超過檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；4）作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的；5）基本建設(shè)工程和技術(shù)改造項(xiàng)目中，塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、審批、同時(shí)施工、同時(shí)驗(yàn)收、投產(chǎn)使用，造成傷亡事故的。第五十頁，共八十三頁。三、事故責(zé)任追究（二）安全生產(chǎn)實(shí)行責(zé)任追究的基本規(guī)定（1）《中共中央關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)的通知》（中發(fā)［1970］71號）第4條規(guī)定：嚴(yán)格組織紀(jì)律，今后對一切違反安全生產(chǎn)制度，不遵守勞動紀(jì)律，工作不負(fù)責(zé)任，以致造成的重大事故，必須分別情況，追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的以黨紀(jì)國法論處。（2）《安全生產(chǎn)法》第13條規(guī)定：國家實(shí)行生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故責(zé)任人員的責(zé)任。第五十一頁，共八十三頁。三、事故責(zé)任追究（3）《刑法》第134條規(guī)定：工廠、礦山、林場、建筑企業(yè)或者其他企業(yè)、事業(yè)單位的職工，由于不服管理、違反規(guī)章制度，或者強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑。（4）《刑法》第397條規(guī)定：國家機(jī)關(guān)工作人員濫用職權(quán)或者玩忽職守，致使公共財(cái)產(chǎn)、國家和人民利益遭受重大損失的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別嚴(yán)重的，處3年以上7年以下有期徒刑。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定執(zhí)行。第五十二頁，共八十三頁。三、事故責(zé)任追究

（三）安全生產(chǎn)責(zé)任追究的具體規(guī)定國務(wù)院第302號令《安全生產(chǎn)法》《安全生產(chǎn)行政復(fù)議暫行辦法》《企業(yè)職工獎懲條例》

第五十三頁，共八十三頁。四、事故經(jīng)濟(jì)損失分析（1）傷亡事故的統(tǒng)計(jì)目的：領(lǐng)導(dǎo)決策，安全生產(chǎn)工作的基礎(chǔ)；形式：從舊到新→國家統(tǒng)計(jì)局以國統(tǒng)函［2003］文件公布；傷亡事故統(tǒng)計(jì)的范圍為：中華人民共和國領(lǐng)域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的單位；統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：主要包括企業(yè)的基本情況、各類事故發(fā)生的起數(shù)、傷亡人數(shù)、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經(jīng)濟(jì)損失。第五十四頁，共八十三頁。四、事故經(jīng)濟(jì)損失分析（2）傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)GB6721-87中規(guī)定了企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍、計(jì)算方法和評價(jià)指標(biāo)。主要包括五個(gè)方面：1.是用于傷亡者的費(fèi)用；2.是物資損失；3.是生產(chǎn)成果的減少；4.是因勞動時(shí)間的喪失而引起勞動價(jià)值的損失；5.是因事故引起的其它損失。第五十五頁，共八十三頁。四、事故經(jīng)濟(jì)損失分析（2）傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失:直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失;直接經(jīng)濟(jì)損失：指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值。間接經(jīng)濟(jì)損失：指因事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其它損失的價(jià)值。第五十六頁，共八十三頁。四、事故經(jīng)濟(jì)損失分析（3）事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)在國家標(biāo)準(zhǔn)《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》GB/T15499-1995中給出了比較詳細(xì)的說明。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了定量記錄人體傷害程度的方法及傷害對應(yīng)的損失工作日數(shù)值。該標(biāo)準(zhǔn)適用于企業(yè)職工傷亡事故造成的身體傷害。肢體損傷,眼部損傷,鼻部損傷,耳部損傷,口腔頜面部損傷,頭皮、顱腦損傷,頸部損傷,胸部損傷,腹部損傷,骨盆部損傷,脊柱損傷,其他損傷第五十七頁，共八十三頁。（4）直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍1）人身傷亡后所支出的費(fèi)用A.醫(yī)療費(fèi)用（含護(hù)理費(fèi)用）B.喪葬及撫恤費(fèi)用C.補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用D.歇工工資2）善后處理費(fèi)用A.處理事故的事務(wù)性費(fèi)用B.現(xiàn)場搶救費(fèi)用C.清理現(xiàn)場費(fèi)用D.事故罰款和賠償費(fèi)用3）財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值A(chǔ).固定資產(chǎn)損失價(jià)值B.流動資產(chǎn)損失價(jià)值第五十八頁，共八十三頁。（二）間接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍1）停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值2）工作損失價(jià)值3）資源損失價(jià)值4）處理環(huán)境污染的費(fèi)用5）補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用6）其它損失費(fèi)用第五十九頁，共八十三頁。（三）傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算方法1）傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算公式式中Ｅ-經(jīng)濟(jì)損失，Ｅd-直接經(jīng)濟(jì)損失，Ｅi-間接經(jīng)濟(jì)損失，（萬元）2）工作損失價(jià)值計(jì)算公式第六十頁，共八十三頁。（三）傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算方法式中ＶW-工作損失價(jià)值，DL－一起事故的總損失工作日指數(shù)，死亡一名職工按6000個(gè)工作日計(jì)算，Ｍ-企業(yè)上年稅利（稅金加利潤），Ｓ-企業(yè)上年平均職工人數(shù)，Ｄ-企業(yè)上年法定工作日數(shù)。第六十一頁，共八十三頁。（三）傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算方法3）固定資產(chǎn)損失價(jià)值按下列情況計(jì)算：A.報(bào)廢的固定資產(chǎn)，以固定資產(chǎn)凈值減去殘值計(jì)算；B.損壞的固定資產(chǎn)，以修復(fù)費(fèi)用計(jì)算。4）流動資產(chǎn)損失價(jià)值按下列情況計(jì)算：C.原材料、燃料、輔助材料等均按帳面值減去殘值計(jì)算；D.成品、半成品、在制品等均以企業(yè)實(shí)際成本減去殘值計(jì)算。第六十二頁，共八十三頁。（三）傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算方法5）事故已處理結(jié)案而未能結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)、歇工工資等，采用測算方法計(jì)算（見標(biāo)準(zhǔn)的附錄部分）。6）對分期支付的撫恤、補(bǔ)助等費(fèi)用，按審定支出的費(fèi)用，從開始支付日期累計(jì)到停發(fā)日期（見標(biāo)準(zhǔn)的附錄部分）。7）停產(chǎn)、減產(chǎn)損失，按事故發(fā)生之日起到恢復(fù)正常生產(chǎn)水平時(shí)止，計(jì)算其損失的價(jià)值。第六十三頁，共八十三頁。（四）經(jīng)濟(jì)損失的評價(jià)指標(biāo)

和程度分級1）經(jīng)濟(jì)損失評價(jià)指標(biāo)A.千人經(jīng)濟(jì)損失率，計(jì)算公式B.百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率計(jì)算公式式中ＲS-千人經(jīng)濟(jì)損失率；Ｅ-全年內(nèi)經(jīng)濟(jì)損失，萬元；Ｓ-企業(yè)職工平均人數(shù)，人

式中ＲV-百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率；Ｅ-全年內(nèi)經(jīng)濟(jì)損失，萬元；Ｖ-企業(yè)總產(chǎn)值，萬元。第六十四頁，共八十三頁。（四）經(jīng)濟(jì)損失的評價(jià)指標(biāo)

和程度分級2）經(jīng)濟(jì)損失程度分級一般損失事故：經(jīng)濟(jì)損失小于１萬元的事故。較大損失事故：經(jīng)濟(jì)損失大于１萬元（含１萬元）但小于10萬元的事故。重大損失事故：經(jīng)濟(jì)損失大于10萬元（含10萬元）但小于100萬元的事故。特大損失事故：經(jīng)濟(jì)損失大于100萬元（含100萬元）的事故。第六十五頁，共八十三頁。第二章安全生產(chǎn)

事故的處理事故處理的任務(wù)主要是根據(jù)事故調(diào)查的結(jié)論，對照國家有關(guān)法律、法規(guī)，對事故責(zé)任人進(jìn)行處理，落實(shí)防范重復(fù)事故發(fā)生的措施，實(shí)現(xiàn)貫徹“四不放過”的原則要求，事故處理是事故調(diào)查目的之實(shí)現(xiàn)和落實(shí)。第六十六頁，共八十三頁。前言目的：通過對事故責(zé)任者的處罰來教育廣大干部和群眾，使其認(rèn)真執(zhí)行國家安全生產(chǎn)方針，遵守安全生產(chǎn)法規(guī)，杜絕“三違”現(xiàn)象，防止相同或類似事故的發(fā)生。堅(jiān)持“四不放過”的原則：《刑法》第114條規(guī)定國務(wù)院1991年75號《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》國務(wù)院1989年34號《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》

中華人民共和國衛(wèi)生部2002年3月15日第25號

《職業(yè)病危害事故調(diào)查處理辦法》第六十七頁，共八十三頁。事故處理1．《中共中央關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)的通知》（中發(fā)71號文）第4條規(guī)定：嚴(yán)格組織紀(jì)律，今后對一切違反安全生產(chǎn)制度，不遵守勞動紀(jì)律，工作不負(fù)責(zé)任，以致造成的重大事故，必須分別情況，追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的以黨紀(jì)國法論處。2.《安全生產(chǎn)法》第13條規(guī)定：國家實(shí)行生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故責(zé)任人員的責(zé)任。二、安全生產(chǎn)實(shí)行責(zé)任追究的基本規(guī)定第六十八頁，共八十三頁。事故處理（一）政府及其領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任追究的主要規(guī)定國務(wù)院第302號令第2條規(guī)定；《安全生產(chǎn)法》第92條規(guī)定；《安全生產(chǎn)行政復(fù)議暫行辦法》第30條規(guī)定；（二）中介機(jī)構(gòu)責(zé)任追究的主要規(guī)定《安全生產(chǎn)法》第79條規(guī)定《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第81條規(guī)定三、安全生產(chǎn)責(zé)任追究的具體規(guī)定第六十九頁，共八十三頁。事故處理《安全生產(chǎn)法》第73條對事故調(diào)查處理的原則和要求做出嚴(yán)格的規(guī)定，并授權(quán)國務(wù)院制定具體的事故調(diào)查處理辦法；1.實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則。2.“四不放過”的原則：即事故原因沒有查清楚不放過，事故責(zé)任者沒有受到處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實(shí)不放過。

3．公正、公開的原則4．分級管轄的原則：事故的調(diào)查處理是依照事故的分類級別來進(jìn)行的。四、事故處理依據(jù)和尺度第七十頁，共八十三頁。整改措施三大方面：技術(shù)＋管理＋教育培訓(xùn)一、安全技術(shù)上（通用性）防火防爆電氣安全機(jī)械安全技術(shù)措施危險(xiǎn)化學(xué)品鍋爐壓力容器衛(wèi)生改善：環(huán)境第七十一頁，共八十三頁。整改措施二、安全管理措施（1）管理規(guī)章制度（2）管理機(jī)構(gòu)和人員配置（3）安全投入上三、安全培訓(xùn)（1）主要負(fù)責(zé)人培訓(xùn)；（2）從業(yè)人員培訓(xùn)；（3）特種工培訓(xùn)；（4）新職工培訓(xùn)。第七十二頁，共八十三頁。案例皮包廠投資人不投入安全生產(chǎn)條件所必需的資金案第七十三頁，共八十三頁。【案情】張某與王某合伙投資建設(shè)一旅行用皮包生產(chǎn)廠，但資金不足。因當(dāng)時(shí)市場上該品種皮包的銷路很好，為抓住商機(jī)，盡快獲取經(jīng)濟(jì)利益，二人經(jīng)商議后，決定砍掉計(jì)劃用于購買通風(fēng)設(shè)備的資金，先投產(chǎn)再說。結(jié)果生產(chǎn)過程中，因生產(chǎn)車間通風(fēng)不好，苯的含量嚴(yán)重超標(biāo)，發(fā)生嚴(yán)重苯中毒事故。

第七十四頁，共八十三頁?！驹u析】皮包在生產(chǎn)過程中需要使用含劇毒化學(xué)品苯的粘合劑，苯易揮發(fā)，因此使用這種粘合劑要求生產(chǎn)車間必須有良好的通風(fēng)設(shè)備，這是保證從業(yè)人員生命健康安全必須具備的條件。本案中，皮包廠投資人張某和王某為