閉合性腹部損傷

1閉合性腹部損傷閉合性腹部損傷第2頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天教學(xué)大綱目的要求了解腹部損傷的分類(lèi)、病因。熟悉腹部損傷的診斷程序、檢查方法。掌握內(nèi)臟損傷的診斷要點(diǎn)。掌握腹部損傷的處理原則。教學(xué)內(nèi)容第3頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腹部損傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都比較常見(jiàn)。傷情的輕重與是否有內(nèi)臟器官損傷在很大關(guān)系，如果有內(nèi)臟器官損傷，則可因?yàn)楦骨粌?nèi)大出血而導(dǎo)致出血性休克，或因空腔器官破裂而引起嚴(yán)重的腹膜炎，病情多很危急，因此，對(duì)腹部損傷要盡早作出診斷，及時(shí)治療。第4頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天一.腹部損傷分類(lèi)1.閉合性損傷受傷后腹壁表面完整。輕者僅單純腹壁損傷，嚴(yán)重的亦可累及內(nèi)臟器官受到損傷。2.開(kāi)放性損傷傷后不僅腹壁表面穿破，腹膜也遭破壞，往往有內(nèi)臟器官損傷。第5頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.病因：

（一）外力因素：1.直接暴力；腹部閉合性損傷多數(shù)都是在直接外力作用下產(chǎn)生的。損傷的嚴(yán)重程度與外力的大小，硬度，速度，受力的部位和作用力的方向有很大關(guān)系。鈍性的暴力常造成閉合性損傷，如交通事故、拳擊、足踢等。第6頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

銳性力作用常造成開(kāi)放性損傷，如尖刀、彈片及其它銳器。當(dāng)然，強(qiáng)大的鈍力作用也可造成開(kāi)放性損傷。2.間接暴力：少數(shù)情況可因間接暴力而造成閉合性腹部損傷。如高空墜落時(shí)，雙足或臀部著地，引起腹腔內(nèi)臟器系膜撕裂，或脾臟碰撞在膈面產(chǎn)生脾破裂。第7頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）內(nèi)在因素1.內(nèi)臟器官的性質(zhì)：腹部?jī)?nèi)臟器官可分為實(shí)質(zhì)性器官和空腔器官兩類(lèi)。實(shí)質(zhì)器官如肝、脾、胰腺、腎臟等。這類(lèi)器官血循環(huán)豐富、組織脆弱，受傷后很容易容易破裂出血。特別是肝臟和脾臟，位置較淺，體積又大，遭受第8頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

外力損傷機(jī)會(huì)也大。空腔器官如胃、腸膽囊、膀胱等，在充盈狀況時(shí)張力大，受外力作用也容易發(fā)生破裂引起腹膜炎。第9頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.內(nèi)臟器官固定的情況：內(nèi)臟器官都有韌帶或系膜使之固定在一定位置，但固定的程度不同，比較固定，活動(dòng)度不大的器官，在受外力作用時(shí)，因不能避讓而容易受損傷。如肝脾、十二指腸空腸曲、回盲部、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸都是容易受損傷的部位。第10頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.與骨骼相鄰的器官，骨折時(shí)易受損傷。如下位肋骨骨折時(shí)肝脾容易受損傷；脊柱前面的胰腺、十二指腸受外力擠壓時(shí)容易斷裂；在骨盆骨折時(shí)，膀胱、直腸、尿道容易受損傷。4.內(nèi)臟器官原有病理改變：如肝、脾腫大等在外力作用下更容易受損傷。第11頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天三.臨床表現(xiàn)

（一）單純腹壁損傷：

單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕、和其它部位軟組織損傷一樣。常表現(xiàn)為受傷局部腹壁腫脹、疼痛、觸痛、軟組織瘀斑等。全身癥狀輕，無(wú)發(fā)燒、嘔吐。疼痛的程度和范圍不會(huì)因傷后時(shí)間延長(zhǎng)而加重和擴(kuò)大。而是逐漸減輕，以至完全消失。更不會(huì)出現(xiàn)腹膜炎和內(nèi)出血的表現(xiàn)。第12頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）內(nèi)臟器官損傷空腔器官破裂損傷：主要表現(xiàn)為急性腹膜炎。傷后出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛，且程度較劇烈。腹痛的部位以破裂的臟器為中心，逐漸地或迅速地向周?chē)l(fā)展，甚至擴(kuò)散到全腹。并且有明顯的壓痛、反跳痛和腹肌緊張的腹膜刺激征。典型的可第13頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

出現(xiàn)“板狀腹”。越是上消化道，化學(xué)性腹膜炎的體征越明顯。越是下消化道，化學(xué)性腹膜炎體征逐漸減輕。但細(xì)菌的數(shù)量越大，引起的細(xì)菌性腹膜炎越嚴(yán)重，甚至很快出現(xiàn)感染性休克。除腹膜炎的表現(xiàn)外，還可以有移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、腸鳴音減弱或消失。上胃腸道破裂還可能有肝濁音界縮小或消失。膀胱破裂可有無(wú)尿或血尿。胃腸道損傷可以表現(xiàn)為便血或嘔血。另外，體溫會(huì)逐漸升高，脈搏增快，全身情況有脫水等。第14頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.實(shí)質(zhì)器官破裂表現(xiàn)以內(nèi)出血、休克為主。表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁、出冷汗、脈快，血壓不穩(wěn)或下降。如出血急劇，則傷后很快陷入休克狀態(tài)。腹部也有持續(xù)性腹痛和血性腹膜炎體征。腹痛的部位與受傷部位一致，腹膜炎體征較空腔臟器破裂者輕。另外，有移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。腎臟損傷可出現(xiàn)腰痛和血尿。第15頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天三.診斷

開(kāi)放性腹部損傷容易診斷，閉合性腹部損傷的診斷，首先應(yīng)確定有無(wú)內(nèi)臟器官損傷，再分析損傷臟器的性質(zhì)和部位，嚴(yán)重程度。同時(shí)還必須要注意有無(wú)腹部以外的對(duì)生命威脅較大的合并傷。為了不致于遺漏病情，應(yīng)按照以下要點(diǎn)進(jìn)行檢查診斷：第16頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）有無(wú)內(nèi)臟器官損傷？1.注意全身情況發(fā)現(xiàn)和檢查；首先應(yīng)注意病人精神狀態(tài)，神志是否清楚，面容、呼吸、脈搏，血壓等。對(duì)生命重要體征的檢查，以確定是否有休克。如有休克或呼吸困難，應(yīng)先給予緊急處理。然后再詢問(wèn)病史及作其他檢查，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。第17頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是受傷史包括受傷的時(shí)間、致傷原因，受力的大小、方向，受傷的部位，傷后出現(xiàn)的癥狀，如腹痛的情況、嘔吐、大小便等。受傷時(shí)是否飽食，傷后作過(guò)何種處理，對(duì)診斷都有幫助。第18頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.全面而細(xì)致的體檢：應(yīng)根據(jù)受傷史進(jìn)行全面而又有重點(diǎn)的體格檢查，做到既不要遺漏病情，又不因此耽誤過(guò)多的時(shí)間，以便對(duì)傷情作出及時(shí)的判斷。特別要注意對(duì)肺、心、腦骨骼的檢查，明確有無(wú)合并傷。腹部檢查時(shí)須注意：①應(yīng)注意腹式呼吸有無(wú)受限；②有無(wú)傷口，傷口的大小，形狀，第19頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有無(wú)血液、胃腸液、尿液、糞便從傷口溢出。沒(méi)有傷口，也要注意腹壁軟組織有無(wú)瘀斑、腫脹。③無(wú)腹膜刺激征，其范圍、程度如何，壓痛最顯著部位在何處？有無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音界是否有縮小或消失。腸鳴音是否有減弱或消失。有上述體征時(shí)，均說(shuō)明有腹膜炎或內(nèi)出血存在。如不能確定時(shí)可多次檢查對(duì)比分析。必要時(shí)作直腸指檢。

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4.實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)作白血球總數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞、血色素檢查，以了解有無(wú)感染和內(nèi)出血。要注意的是腹腔內(nèi)出血，在受傷的初期，血色素、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)一般變化不大，但傷后一段時(shí)間可逐漸下降。因此在必要時(shí)對(duì)紅細(xì)胞和血色素多次測(cè)定。尿常規(guī)的檢查注意有無(wú)血尿，對(duì)診斷第21頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

泌尿系損傷幫助很大。如無(wú)小便，可行導(dǎo)尿取小便檢查。有時(shí)還可作胃液和糞便檢查，以了解有無(wú)消化道損傷。

另外要作好血型鑒定，必要時(shí)合血備用。經(jīng)以上檢查分析有以下情況之一都應(yīng)考慮有內(nèi)臟器官損傷：第22頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

①早期即出現(xiàn)休克；②有持續(xù)性腹痛、惡心嘔吐；③有固定明顯的腹部壓痛及腹膜刺激征④有嘔血便血者。⑤移濁陽(yáng)性伴腸鳴音減弱或消失或肝濁音界改變。⑥直腸指檢有指套染血、直腸前窩有觸痛或波動(dòng)感者。第23頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5.X線檢查：

X線檢查在閉合性腹部損傷的診斷中，有重要價(jià)值。只要是病人情況允許都應(yīng)作腹部透視或攝片檢查注意有無(wú)膈肌升高、活動(dòng)度受限、膈下淬有無(wú)游離氣體。有無(wú)胸壁肋骨骨折及盆骨骨折，腸間隙是否增寬。第24頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腎損傷在X線平片上可見(jiàn)腎外形和腰大肌影消失，必要時(shí)可作靜脈腎孟造影，可見(jiàn)造影劑在腎內(nèi)不規(guī)則影像或造影劑外溢。6.B超檢查：對(duì)肝、脾、腎損傷診斷意義大，并可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液征。第25頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

7.診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)：腹腔灌洗術(shù)：①適應(yīng)證：診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑有內(nèi)臟器官損傷者。②方法：于下腹正中臍下3Cm作2Cm小切口，置內(nèi)徑2mm硅膠管于盆腔，長(zhǎng)度約40Cm，前端剪側(cè)孔。從管內(nèi)灌注1000ml生理鹽水，然后讓病人多次反側(cè)，再將硅膠管外端放低，收集腹腔灌洗第26頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

液送實(shí)驗(yàn)室檢查。

③判斷：

RBC＞100×109／L示內(nèi)出血。

WBC＞500×106／L示腹膜炎。淀粉酶＞100蘇氏單位示胰腺損傷。第27頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）是什么臟器受損傷？1.明確有內(nèi)臟器官損傷后，要進(jìn)一步分析是空腔器官損傷還是實(shí)質(zhì)器官損傷?？筛鶕?jù)其主要表現(xiàn)是以腹膜炎還是內(nèi)出血為主，不難區(qū)別。2.進(jìn)一步根據(jù)根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征分析是哪個(gè)臟器受損？第28頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

①病人訴說(shuō)腹痛最顯著部位及壓痛最顯著部位即受損器官所在。②暴力作用的部位大都是受損器官所在部位。結(jié)合解剖大多不難確定是哪個(gè)器官損傷。③某些臟器損傷的特殊表現(xiàn)。如肩部放射痛，說(shuō)明是膈肌附近臟器受損傷。肝、脾破裂往往伴有同側(cè)下部肋骨骨折；有氣腹征，是上第29頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胃腸道破裂的可靠依據(jù)；泌尿道損傷有下腹和外陰部放射痛；骨盆骨折有直腸和膀胱損傷的可能。第30頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）有無(wú)腹部以外器官損傷？

尤其是有昏迷時(shí)更應(yīng)全面體檢才不至漏診。第31頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.治療

（一）緊急處理：腹部損傷，已經(jīng)有休克發(fā)生時(shí)，應(yīng)緊急給以抗休克治療。先處理威脅病人生命的損傷。1.平臥、吸氧，保持呼吸道通暢，防止重要器官缺氧。第32頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.迅速建立通暢的靜脈輸液、輸血通道，最好是作靜脈切開(kāi)，進(jìn)行輸液輸?shù)葦U(kuò)容治療。3.作好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。第33頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）閉合性腹部損傷的處理原則1.診斷一時(shí)難以確診時(shí)應(yīng)積極治療的同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，觀察處理的原則是：①靜臥休息，禁止下床活動(dòng)；②禁食補(bǔ)液防止休克；③禁止使用嗎啡、杜冷丁止痛；④疑有胃腸道損傷時(shí)，應(yīng)胃腸減壓、并加強(qiáng)抗生素使用；第34頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

⑤定時(shí)測(cè)量BP、P、R、T變化；⑥反復(fù)多次檢查腹部體征，前后對(duì)比，判斷有何病情變化；⑦動(dòng)態(tài)觀察RBC、WBC。

觀察過(guò)程中，有下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)作手術(shù)探查：①腹痛不減輕，進(jìn)行性加重；②出現(xiàn)腹膜刺激征；第35頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

③病人由安靜轉(zhuǎn)為煩躁、血壓有下降趨勢(shì)；④RBC、Hb進(jìn)行性下降；⑤膈下出現(xiàn)游離氣體或腹穿抽出不凝血；⑥體溫升高、全身情況進(jìn)行性加重。第36頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.已確診內(nèi)臟器官損傷的處理原則一經(jīng)確診或高度懷疑有內(nèi)臟器官損傷而有手術(shù)指征者，應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)探查。①手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)有出血性休克者，應(yīng)邊抗休克邊同時(shí)急診手術(shù)，只有制止了出血，休克才能控制；而對(duì)空腔器官損傷病人有休克時(shí)，一般應(yīng)先抗休克治療，待休克好轉(zhuǎn)后再第37頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

手術(shù)。如果經(jīng)積極治療，休克仍不好轉(zhuǎn)者，也要邊抗休克，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。②手術(shù)原則：手術(shù)時(shí)，開(kāi)腹后應(yīng)作迅速準(zhǔn)確、輕柔而又有重點(diǎn)的全面探查，才不至于遺漏病情。一般按“邊探查邊止血、先止血后修補(bǔ)”的原則進(jìn)行。先處理控制出血，然后再對(duì)破裂處進(jìn)行修補(bǔ)。在有胃腸道第38頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

損傷破裂者，先探查胃、十二指腸，空腸，逐段向下檢查。發(fā)現(xiàn)有破裂處，先用腸鉗夾住裂口，最后探查完畢再進(jìn)行縫合修補(bǔ)。第39頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.各臟器破裂損傷特點(diǎn)舉例

（一）脾破裂1.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：脾破裂在腹部損傷中發(fā)生率較高，如原有脾腫大，受傷后更易產(chǎn)生脾破裂。大多是由于左下胸或左上腹直接受損傷引起，可合并肋骨骨折。脾破裂時(shí)有左上腹或左側(cè)腹疼痛、左肩部放射痛。左上腹飽滿、第40頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有壓痛反跳痛、及腹肌緊張。腹穿抽出不凝血。出血量多時(shí)，出現(xiàn)失血性休克。X線可見(jiàn)左側(cè)膈肌升高、活動(dòng)受限。B超可發(fā)現(xiàn)脾周血凝塊、腹腔積血。脾破裂有立即破裂和遲發(fā)性破裂：第41頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

①立即破裂：可很快表現(xiàn)出內(nèi)出血征象。②遲發(fā)性破裂：又稱(chēng)為包膜下破裂。可因出血繼續(xù)不斷，經(jīng)一段時(shí)間，使包膜脹破而表現(xiàn)突發(fā)大出血?？砂l(fā)生在傷后一段時(shí)間，十多小時(shí)、幾天甚至傷后一月的也有。第42頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.治療急診手術(shù)。脾破裂一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)。一般應(yīng)行脾切除術(shù)，才能止血，因脾臟脆弱，修補(bǔ)較難。對(duì)小的淺表裂傷出血已自止者，可行包膜縫合修補(bǔ)。第43頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）結(jié)腸損傷1.臨床表現(xiàn)結(jié)腸損傷機(jī)會(huì)比較少。但結(jié)腸損傷后，糞便中含有大量細(xì)菌，引起的感染后果嚴(yán)重。早期癥狀體征較輕，常僅有局限性腹膜炎，有時(shí)可有血便。容易被延誤忽略。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，感染擴(kuò)散，形成嚴(yán)重的彌漫性細(xì)菌性腹膜炎，死亡率很高。第44頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月