等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備課件

等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析

與評(píng)審準(zhǔn)備1等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備說明

細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；

各章節(jié)中帶：“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。2等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備細(xì)則的項(xiàng)目分類

（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。3等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章

節(jié)

條

款

核心條款(★)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)163379第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)

67342636484等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備評(píng)審表述方式（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式

Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目5等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備判定原則要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求6等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。7等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

8等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備第五章內(nèi)容一、確立護(hù)理管理組織體系（4條）二、護(hù)理人力資源管理（5條）三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（12條）二級(jí)醫(yī)院13條四、護(hù)理安全管理（6條）五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)（3條）9等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

一、確立護(hù)理管理組織體系（共四大項(xiàng)）10等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備一、院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位11等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。12等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（一）【Ｃ】1．有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2．按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。（二）【Ｃ】1．有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。13等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備14等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備二、執(zhí)行三級(jí)(醫(yī)院一科室一病區(qū))理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作15等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系?！荆谩坑薪⒆o(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

【Ｃ】

1．按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2．依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。16等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備17等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備三、實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施18等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。19等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備【Ｃ】1．實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2．護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。20等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備四、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制21等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。（一）【Ｃ】1．有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。22等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）【Ｃ】1．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2．對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3．相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。23等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備24等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。25等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（三）【Ｃ】1．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。2．護(hù)理人員掌握本專業(yè)的專科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。（四）【Ｃ】1．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。26等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄（五）【Ｃ】1．有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2．護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。27等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

關(guān)注點(diǎn)垂直管理體系怎么逐步建立？對(duì)護(hù)理工作是怎樣支持的？護(hù)理管理體系能否有效運(yùn)行？護(hù)士條例落實(shí)情況護(hù)理人員分級(jí)管理落實(shí)制度、常規(guī)執(zhí)行和培訓(xùn)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效1-4項(xiàng)28等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

二、護(hù)理人力資源管理

(共5大項(xiàng))

29等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備一、有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬30等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。31等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（一）【Ｃ】1．有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。（二）【Ｃ】1．有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。32等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備33等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄（三）【Ｃ】1．有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。34等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。35等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（四）【Ｃ】1．有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2．護(hù)理人員每年離職率≤10%。（五）【Ｃ】有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。36等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備37等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備崗位管理各項(xiàng)規(guī)定：職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效考核、資質(zhì)認(rèn)定、技術(shù)能力履行職責(zé)、優(yōu)績(jī)酬薪、同工同酬職業(yè)防護(hù)

（滿意度、離職率）

關(guān)注點(diǎn)38等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案39等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。40等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（一）【Ｃ】1．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3．每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。（二）【Ｃ】1．各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。41等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備42等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

三、以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配43等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。44等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（一）【Ｃ】1．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1。2．有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。45等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（二）【Ｃ】1．有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。46等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備47等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

關(guān)注點(diǎn)合理配置（數(shù)據(jù)）能級(jí)對(duì)應(yīng)人力資源預(yù)案彈性調(diào)配2-3項(xiàng)48等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

四、建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性49等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆谩?．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2．績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。50等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備51等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備五、有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄52等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)。2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才53等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（一）【Ｃ】1．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3．有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。54等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（二）【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員、2．有開展專科護(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。55等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備56等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備完善的績(jī)效考核方案績(jī)效考核掛鉤優(yōu)勞優(yōu)得調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性繼教與培訓(xùn)（專人、保障、制度、效果）

關(guān)注點(diǎn)評(píng)聘分開低職高聘崗位管理培訓(xùn)適應(yīng)責(zé)任制整體護(hù)理培訓(xùn)力求與實(shí)際工作統(tǒng)一4-5項(xiàng)57等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(共12大項(xiàng))58等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

一、根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制59等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。60等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（一）【Ｃ】1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。

61等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備62等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容落實(shí)分級(jí)護(hù)理工作檢查、追蹤、改進(jìn)

關(guān)注點(diǎn)63等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備二、依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。重點(diǎn)(★)

64等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。65等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備66等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

100%三級(jí)醫(yī)院全面開展有?？铺攸c(diǎn)、有細(xì)、量化兩個(gè)滿意度高（患者、醫(yī)護(hù)）

還要依據(jù)省衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求

關(guān)注點(diǎn)67等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

三、臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)68等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。69等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備70等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)(★)

（患者、家屬）個(gè)性化護(hù)理需求持續(xù)改進(jìn)

關(guān)注點(diǎn)71等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

四、有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范72等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。73等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（一）【Ｃ】1．護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2．護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。

74等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（二）【Ｃ】1．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。75等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備76等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施

關(guān)注點(diǎn)4-5項(xiàng)77等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

五、遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理78等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。【Ｃ】1．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2．對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行

關(guān)注點(diǎn)79等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備80等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

六、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)81等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)【Ｃ】1．有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。2．有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容

82等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備83等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)84等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)?！荆谩?．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。85等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備86等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備查對(duì)制度執(zhí)行查對(duì)制度落實(shí)監(jiān)督、評(píng)價(jià)機(jī)制有分析、改進(jìn)措施為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)

關(guān)注點(diǎn)6-7項(xiàng)87等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備八、保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用88等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。【Ｃ】1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。89等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備90等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備儀器、設(shè)備和搶救物品有效維護(hù)護(hù)士熟練使用關(guān)注點(diǎn)91等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

九、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)92等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。93等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備94等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備心理護(hù)理、健康教育（方式、內(nèi)容、個(gè)性化、效果）

關(guān)注點(diǎn)8-9項(xiàng)95等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備十、有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制（87頁(yè)）96等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備97等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

十一、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)98等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！荆谩?．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》99等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備100等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施表格式護(hù)理文件，符合省衛(wèi)生廳相關(guān)文件規(guī)定并經(jīng)審核備案追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)

簡(jiǎn)化書寫

掌握規(guī)范

關(guān)注點(diǎn)101等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

十二、建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度102等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診?！荆谩?．有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2．有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。103等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備104等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備建立制度組織實(shí)施（人員資質(zhì)）解決實(shí)際問題（目的明確）

關(guān)注點(diǎn)隨醫(yī)師查房？105等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

四、護(hù)理安全管理（共6大項(xiàng)）106等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

一、有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施107等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！荆谩?．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。108等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備109等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備組織健全、責(zé)任明確（專人）工作計(jì)劃落實(shí)到位評(píng)價(jià)與再改進(jìn)

關(guān)注點(diǎn)110等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

二、有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位111等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。【Ｃ】1．實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2．有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3．有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。112等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備113等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

三、有護(hù)理安全(不良)事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制114等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄?！荆谩?．護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。2．定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。115等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備116等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備主動(dòng)報(bào)告制度、激勵(lì)機(jī)制追溯與系統(tǒng)敏感性成因分析及改進(jìn)機(jī)制

關(guān)注點(diǎn)網(wǎng)報(bào)與管理教育與督查117等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

四、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等

118等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

四---、按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行（73頁(yè)）119等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備第五條1、對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。120等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（一）【Ｃ】1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。121等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（二）【Ｃ】1．對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2．對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。122等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

2、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

123等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備【Ｃ】1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。124等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備第七條、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生1對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。

125等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備【Ｃ】1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2．對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3．主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5．對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。126等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備2有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。

【Ｃ】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。127等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備第八條、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

【Ｃ】1．有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3．高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。128等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施?！荆谩?．有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2．護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。129等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備第九條、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

130等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。131等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)?！荆谩?、建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2．對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。3．嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的規(guī)定。132等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。

【Ｃ】1．定期分析安全信息。2．對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。133等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

五、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范134等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南?！荆谩?．有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2．有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3．護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

135等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備136等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備護(hù)士熟練掌握技能及并發(fā)癥處理（預(yù)防）定期考核

關(guān)注點(diǎn)137等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備

六、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練138等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備【Ｃ】1．有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2．對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉139等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)或演練職業(yè)防護(hù)（化療、銳器）

關(guān)注點(diǎn)140等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（共三大項(xiàng)）

141等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備一、關(guān)于手術(shù)室二、關(guān)于消毒供應(yīng)室三、關(guān)于新生兒室

142等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備一、按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。

143等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備（一）【Ｃ】1．手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。2．各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3．護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。144等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備二、手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理。

145等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備【Ｃ】1．有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2．有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3．根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3∶1。4．明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5．手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6．相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7．按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。146等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備三、手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

147等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備【Ｃ】1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6．有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。148等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備四、有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。149等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備【Ｃ】1．有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2．定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。3．有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4．手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5．手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。7．有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)100%。對(duì)感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。150等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備一、按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。

151等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備【Ｃ】1．消毒供應(yīng)室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2．內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。152等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備二、實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求。

153等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2．應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求4．相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。154等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備三、建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。155等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備【Ｃ】1．科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！荆隆糠稀埃谩?，并1．規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。2．工作流程符合規(guī)范要求。3．定期征求臨床意見，改進(jìn)工作。156等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審細(xì)則淺析與評(píng)審準(zhǔn)備四、建立完善的監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求?！荆谩?/p>