吞咽障礙康復(fù)護(hù)理專家共識(shí)

吞咽障礙康復(fù)護(hù)理專家共識(shí)天津中研附院Dr.HAN1吞咽障礙的基礎(chǔ)知識(shí)定義吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管口括約肌或食管功能受損所致進(jìn)食或飲水吞咽時(shí)的咽下困難。病因及病理生理變化器質(zhì)性吞咽障礙是指吞咽器官相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)異常改變引發(fā)進(jìn)食通道異常出現(xiàn)的吞咽問題。主要是由于口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常，吞咽通道及鄰近器官的炎癥、腫瘤、外傷等。功能性吞咽障礙是指參與進(jìn)食活動(dòng)的吞咽肌暫時(shí)失去神經(jīng)控制而出現(xiàn)吞咽肌、骨骼肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致的吞咽問題。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉疾病、年老體弱、癡呆等。分期①認(rèn)知期：認(rèn)識(shí)攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道，進(jìn)而決定進(jìn)食速度和食量。②準(zhǔn)備期：攝入食物至完成咀嚼的過程。③口腔期：將食物送至咽部的過程。④咽期：吞咽的啟動(dòng)標(biāo)志著吞咽反射開始，吞咽反射一旦開始，就會(huì)繼續(xù)，直到全部動(dòng)作完成。⑤食管期：食團(tuán)通過食管上1/3處平滑肌和橫紋肌收縮產(chǎn)生的蠕動(dòng)波，以及食管下2/3平滑肌收縮送入胃內(nèi)，該期不受吞咽中樞控制。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)流涎；食物從口角漏出；飲水嗆咳；咳嗽；梗噎；吞咽延遲；進(jìn)食費(fèi)力，聲音嘶啞，進(jìn)食量少；食物反流，食物滯留在口腔和咽部；誤吸及喉結(jié)構(gòu)上抬幅度不足等。并發(fā)癥

肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良及脫水等2吞咽障礙的康復(fù)治療基礎(chǔ)訓(xùn)練感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)、氣道保護(hù)手法、電刺激、磁刺激等。攝食訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練后開始攝食訓(xùn)練體位：讓患者取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈，用枕墊起偏癱側(cè)肩部。食物型態(tài)：食物型態(tài)應(yīng)本著先易后難原則選擇，同時(shí)兼顧食物的色、香、味及溫度等。每次攝食一口量：一口量正常人為20ml左右，一口量過多，食物會(huì)從口中漏出或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽；過少，則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。其他：配合針灸、高壓氧、吞咽障礙康復(fù)體操、心理康復(fù)等。管飼飲食是提供機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與水分的重要途徑。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)是在內(nèi)鏡協(xié)助下，經(jīng)腹部放置胃造瘺管，以達(dá)到進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)的目的。3康復(fù)護(hù)理策略包括詢問病史、癥狀評(píng)定、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。詢問病史：詢問有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病史，用藥史。癥狀評(píng)定：評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病癥狀及治療后癥狀。體格檢查：檢查患者意識(shí)、氣道功能、吞咽功能、言語交流、肢體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)狀況、日?；顒?dòng)能力等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化、葡萄糖、尿常規(guī)、Ｃ反應(yīng)蛋白（炎癥期）?？祻?fù)護(hù)理評(píng)定一般情況評(píng)定康復(fù)護(hù)理評(píng)定吞咽困難的主訴：吞咽器官的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射、結(jié)構(gòu)的體格檢查。試驗(yàn)性吞咽：囑患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊狀、固體這3種黏度的食物，觀察吞咽過程。常用篩查方法：a．反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)。主要用于評(píng)定高齡患者吞咽功能，以30s內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和喉上抬的幅度評(píng)定，如30s內(nèi)患者吞咽的次數(shù)＜3次，或喉上下移動(dòng)＜2cm，判定為異常。b．飲水試驗(yàn)。通過少量飲水篩查患者有無吞咽障礙，可觀察患者飲水情況，且可作為能否進(jìn)行吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。c．染料測(cè)試。氣管切開患者可利用藍(lán)色/綠色食用染料測(cè)試篩查有無誤吸。?？圃u(píng)定康復(fù)護(hù)理評(píng)定④進(jìn)食評(píng)定問卷調(diào)查（EAT-10）：分界值為1，EAT-10總分≥1時(shí)靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值最佳，能夠較好地預(yù)測(cè)急性期腦卒中患者吞咽障礙、吞咽能力受損、滲透和誤吸。⑤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)定：采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS）評(píng)定，NRS2002評(píng)分由疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和年齡3部分構(gòu)成，評(píng)分≥3分可判定患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分＜3分應(yīng)于1周后進(jìn)行復(fù)篩。⑥管道滑脫高危因素評(píng)定：為實(shí)施有效的護(hù)理安全管理措施防止導(dǎo)管滑脫，對(duì)帶管入院或新置入管道的患者，均需進(jìn)行管道滑脫高危因素評(píng)定，以后根據(jù)病情定期評(píng)定，直至導(dǎo)管拔除?？祻?fù)護(hù)理評(píng)定常用的吞咽功能評(píng)定方法容積黏度測(cè)試（V-VST）：嘗試給患者不同黏稠度及不同容積的食物觀察其吞咽情況，適用于所有懷疑吞咽障礙患者以及容易發(fā)生吞咽問題的患者。多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)（TOR-BSST）：要求在患者清醒、能在支撐下坐直，并能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令的情況下進(jìn)行舌活動(dòng)、咽部敏感度、發(fā)聲困難（飲水試驗(yàn)之前、之后）、KIDD50ml飲水試驗(yàn)。吞咽功能性交流測(cè)試評(píng)分（FCM）：能敏感地反映患者經(jīng)口進(jìn)食和鼻飼進(jìn)食之間的變化，治療師根據(jù)臨床檢查結(jié)果確定其吞咽功能是否受損。改良床邊吞咽能力評(píng)定：改良曼恩吞咽能力評(píng)定量表（MMASA）可應(yīng)用于所有急性卒中患者?？祻?fù)護(hù)理評(píng)定心理及社會(huì)功能評(píng)定評(píng)定患者和家屬的心理情況，有無焦慮、恐懼，家庭經(jīng)濟(jì)及社會(huì)關(guān)系，對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度以及對(duì)康復(fù)的期望值，患者的生活環(huán)境等?？祻?fù)護(hù)理策略口腔護(hù)理口腔護(hù)理可以保持口腔處于舒適、潔凈、濕潤(rùn)及沒有感染的狀態(tài)，降低醫(yī)院相關(guān)性肺炎發(fā)生，提高吞咽障礙患者的吞咽功能?？谇辉u(píng)定：口腔、牙齒、義齒、說話、咀嚼、吞咽的能力。口腔護(hù)理用具：常用用具包括牙刷、泡沫棉簽、牙膏、牙線、漱口水、唾液替代品?？祻?fù)護(hù)理策略呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者采用腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練、主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達(dá)到排出分泌物、預(yù)防誤吸的目的。適用于吞咽功能障礙伴呼吸肌功能減退、呼吸動(dòng)作不協(xié)調(diào)、氣道廓清能力下降的患者。禁忌用于臨床病情不穩(wěn)定、感染尚未控制的患者?？祻?fù)護(hù)理策略飲食護(hù)理應(yīng)用管飼：腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的濃度不宜過高，能量密度以4.186KJ/ml為宜，最好用等滲液。經(jīng)口進(jìn)食患者營(yíng)養(yǎng)分配：a．根據(jù)患者實(shí)際體質(zhì)量確定能量供給量；b．適量碳水化合物；c．適宜脂肪及膽固醇；d．適宜蛋白質(zhì)；ｅ．補(bǔ)充足量礦物質(zhì)、維生素；ｆ．控制鈉鹽；ｇ．液體供給量根據(jù)患者病情、營(yíng)養(yǎng)需求及吸收代謝情況酌情調(diào)整。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的營(yíng)養(yǎng)分配：可用勻漿膳、整蛋白膳配方或其他營(yíng)養(yǎng)制劑；按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量供給能量，按低鹽、低脂、高維生素、高纖維合理膳食搭配。并發(fā)癥預(yù)防與處理食物/分泌物反流、誤吸評(píng)定及處理誤吸評(píng)定誤吸評(píng)定方法：內(nèi)鏡檢查。采用纖維/電子鼻咽喉內(nèi)鏡（FEES）檢查，可直接觀察咳嗽、屏氣、發(fā)音時(shí)咽部結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)情況，判斷是否存在誤吸。超聲檢查。無創(chuàng)傷、方便、范圍廣、對(duì)誤吸的評(píng)定有輔助作用。壓力監(jiān)測(cè)。檢查食管運(yùn)動(dòng)功能，用于診斷食管動(dòng)力障礙性疾病及研究食管生理。分泌物檢測(cè)。胃蛋白酶測(cè)定及pH值測(cè)定。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）。操作簡(jiǎn)單，可快速準(zhǔn)確識(shí)別誤吸風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)防與處理食物/分泌物反流、誤吸評(píng)定及處理誤吸預(yù)防及處理消化道手術(shù)前，嚴(yán)格禁水、禁食。胃腸減壓，雖不能將胃完全清空，但可減少胃內(nèi)的積氣及存液。抗酸劑，消化道手術(shù)前1h應(yīng)用，使胃pH上升；即使誤吸，危害可以減輕。誤吸的處理：發(fā)現(xiàn)誤吸先檢查口咽，如見異物，立即消除。a．迅速將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。b．如無吸引器，立即用示指裹以毛巾或布?jí)K，伸指入口至咽壁，感知異物并快速清除，直至清除干凈為止。c．如有吸引器，立即用粗吸引皮管直接吸引。d．隨即作間斷正壓呼吸，先用純氧，如誤吸時(shí)間較長(zhǎng)，可行呼氣末正壓通氣，使肺泡重新擴(kuò)張。并發(fā)癥預(yù)防與處理食物/分泌物反流、誤吸評(píng)定及處理窒息的預(yù)防及處理①評(píng)定患者的病情，吞咽、咳嗽反射，咀嚼功能，意識(shí)狀態(tài)等，根據(jù)病情選擇進(jìn)食途徑，選擇經(jīng)口或插胃管進(jìn)行鼻飼。②氣管插管拔管后2h內(nèi)不宜進(jìn)食，拔管后根據(jù)病情留置胃管1～3d，拔胃管前做洼田飲水試驗(yàn)，觀察吞咽功能恢復(fù)情況。對(duì)拔除氣管插管仍需鼻飼者，按鼻飼常規(guī)進(jìn)行觀察。③給患者提供容易吞咽的食物，根據(jù)其咀嚼、吞咽功能和意識(shí)狀態(tài)，食物選擇從全流食逐漸向半流食、普食過渡?；颊哌M(jìn)食時(shí)給予端坐位或半坐臥位，保持體位舒適，進(jìn)食后采取右側(cè)臥位。④鼓勵(lì)患者咳嗽排痰及做呼吸鍛煉，以促進(jìn)保護(hù)性生理反射恢復(fù)，協(xié)助患者排痰，保持呼吸道通暢。⑤窒息的應(yīng)急處理推薦首選海姆立克急救。操作要點(diǎn)：沖擊吸入異物者的腹部及膈肌下軟組織，以此產(chǎn)生向上的壓力，進(jìn)而擠壓肺部殘留氣體形成向上的氣流，使堵在氣管中的異物向外沖擊。4常用康復(fù)護(hù)理技術(shù)管飼護(hù)理技術(shù)留置營(yíng)養(yǎng)管管飼對(duì)于因昏迷、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙不能經(jīng)口攝食者，在24～48h開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？梢越?jīng)口攝食但每日能量攝入不足目標(biāo)量的60％，亦應(yīng)給予管飼。管飼護(hù)理技術(shù)胃造瘺對(duì)于短期（＜4周）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。長(zhǎng)期（≥4周）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。管飼護(hù)理技術(shù)間歇性管飼間歇管飼指不將導(dǎo)管留置于胃內(nèi)，僅在需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，將導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入食管或胃內(nèi)，進(jìn)食結(jié)束即拔除。管飼護(hù)理技術(shù)拔管指征病情穩(wěn)定，進(jìn)食訓(xùn)練中每餐可進(jìn)食200ml以上，連續(xù)3d無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴(yán)重誤吸、重度口咽腔滯留的患者。經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)餐具選擇患者手抓握能力較差時(shí)，應(yīng)選用匙面小、難以粘上食物、柄長(zhǎng)或柄粗、邊緣鈍的匙羹，便于患者穩(wěn)定握持餐具。如患者用一只手舀碗里的食物有困難，碗底可加用防滑墊，預(yù)防患者舀食物時(shí)碰翻碗具?？捎帽诓唤佑|鼻的杯子，這樣患者不用費(fèi)力伸展頸部就可以飲用。在吸口或注射器上加上吸管等，慎重調(diào)整一口量。食物的性狀與調(diào)配容易吞咽的食物應(yīng)符合以下要求：密度均勻。黏性適當(dāng)。不易松散。稠食物比稀的食物更安全。兼顧食物的色、香、味及溫度等。經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)進(jìn)食體位的選擇能坐位不要平臥，能在餐桌上進(jìn)餐不在床邊；不能坐位的患者至少取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈，喂食者位于健側(cè)。餐后保持姿勢(shì)，進(jìn)食后不能立即躺下，讓患者在舒適的坐位或半坐臥位休息30～40min。經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)經(jīng)口進(jìn)食管理技術(shù)進(jìn)食姿勢(shì)的選擇改變進(jìn)食姿勢(shì)可改善或消除吞咽誤吸癥狀。頭部旋轉(zhuǎn)：適用于單側(cè)咽部麻痹的患者。側(cè)方吞咽：適用于一側(cè)舌肌