第17章 胃癌病人的護理課件

Chapter17胃癌病人的護理第17章胃癌病人的護理(2)目標(biāo)1.了解胃癌發(fā)生的原因2.熟悉胃癌的病理生理及分型（概念）3.熟悉胃癌病人的臨床表現(xiàn)4.了解胃癌的輔助檢查和處理原則5.掌握胃癌術(shù)后的并發(fā)癥觀察及處理6.掌握胃癌手術(shù)前后病人的護理措施2第17章胃癌病人的護理(2)第一節(jié)胃的解剖和生理概要1.胃的位置與形態(tài)：位于食管和十二指腸之間，為一弧形囊狀器官2.胃壁結(jié)構(gòu)：由內(nèi)向外分別為黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層胃腺：由功能不同的細(xì)胞組成主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細(xì)胞分泌鹽酸和內(nèi)因子黏液細(xì)胞分泌堿性因子,保護粘膜，對抗胃酸腐蝕作用3第17章胃癌病人的護理(2)4第17章胃癌病人的護理(2)3.胃的血管胃的動脈來源于腹腔動脈干及其分支胃小彎動脈弓胃大彎動脈弓胃短動脈胃后動脈胃的靜脈與同名動脈伴行，最后注入門靜脈5第17章胃癌病人的護理(2)4.胃的淋巴引流腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋巴液幽門上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部淋巴液幽門下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè)淋巴液胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋巴液6第17章胃癌病人的護理(2)【胃的生理】1.胃的運動完成胃內(nèi)食物的混合、攪拌及有規(guī)律的排空混合性食物從進食至胃完全排空約需4-6小時2.胃液分泌正常成人每日胃液分泌量約1500-2500ml基礎(chǔ)分泌（消化間期分泌）餐后分泌（消化期分泌）7第17章胃癌病人的護理(2)第二節(jié)胃癌第17章胃癌病人的護理(2)【流行病學(xué)】居消化道惡性腫瘤的首位居全身腫瘤的第三位男∶女=2∶1，好發(fā)年紀(jì)50歲以上因地區(qū)、人種、家族等變化9第17章胃癌病人的護理(2)好發(fā)部位依次：胃竇，賁門，胃小彎，胃大彎和前壁10第17章胃癌病人的護理(2)【病因】地域環(huán)境及飲食習(xí)慣幽門螺桿菌（WHO已將HP列為胃癌的Ⅰ類致癌病原）癌前病變（殘胃癌）和癌前狀態(tài)遺傳因素11第17章胃癌病人的護理(2)【病因】（一）地域環(huán)境及飲食習(xí)慣12第17章胃癌病人的護理(2)【病因】（二）幽門螺桿菌HP

（HP是引發(fā)胃癌的主要因素之一）HP陽性比陰性的胃癌發(fā)病率高六倍左右HP促進硝酸鹽轉(zhuǎn)化亞硝酸鹽及亞硝胺致癌；HP感染引起胃粘膜炎癥加速粘膜上皮細(xì)胞過度增生，導(dǎo)致畸形致癌；HP毒性產(chǎn)物CagA、CacA有致癌作用13第17章胃癌病人的護理(2)【病因】（三）癌前病變和癌前狀態(tài)

胃慢性疾病，胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃粘膜的腸上皮化生和異型性增生14第17章胃癌病人的護理(2)【病因】（四）遺傳因素及其他胃癌有明顯的家族聚集傾向；胃癌的發(fā)生與抑癌基因P53、APC、DCC、雜合性丟失和突變有關(guān)；胃癌組織中癌基因c-met、K-ras有明顯擴增和過度表達；胃癌的侵襲性與和轉(zhuǎn)移則與CD44ν基因的異常表達有關(guān)；癌變是一個多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變.15第17章胃癌病人的護理(2)【病理生理和分型】1.分期和分型（1）早期胃癌及分型：又稱原位癌：指胃癌癌腫局限于粘膜層或粘膜下層者，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。①小胃癌：癌灶直徑在6～10mm。②微小胃癌：癌灶直徑≤5mm。③一點癌：胃粘膜活檢為癌，手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)全黏膜取材找不到癌組織。16第17章胃癌病人的護理(2)【病理生理和分型】1.分期和分型（1）早期胃癌及分型：①Ⅰ型（隆起型）癌塊突出約5mm以上者。②Ⅱ型（表淺型）癌塊隆起或凹陷﹤5mm以內(nèi)者。Ⅱa型（表淺隆起型）；Ⅱb型（表淺平坦型）；Ⅱc型（表淺凹陷型）。③Ⅲ型（凹陷型）癌塊凹陷深度﹥5mm以上者。17第17章胃癌病人的護理(2)【病理生理和分型】1.分期和分型（２）進展期胃癌（中、晚期）：指胃癌癌腫已超過粘膜下層，侵及肌層或更深者（漿膜下、漿膜）。浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期。18第17章胃癌病人的護理(2)【病理生理和分型】1.分期和分型（２）進展期胃癌（中、晚期）分型：Ⅰ型：結(jié)節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀，息肉狀巨塊狀腫塊，邊界清楚，生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。Ⅱ型：潰瘍限局型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍，浸潤不明顯。19第17章胃癌病人的護理(2)【病理生理和分型】1.分期和分型（２）進展期胃癌（中、晚期）分型：Ⅲ型：潰瘍浸潤型，為邊界不清楚的潰瘍，周圍浸潤明顯。Ⅳ型：彌漫浸潤型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累及全胃時，整個胃壁硬而呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早。20第17章胃癌病人的護理(2)病理分型早期胃癌進展期胃癌21第17章胃癌病人的護理(2)【病理生理和分型】２.病理學(xué)分型1.乳頭狀腺癌2.管狀腺癌3.低分化腺癌4.粘液腺癌5.印戒細(xì)胞癌6.特殊類型:未分化癌類癌、腺鱗癌、鱗癌、小細(xì)胞癌等。22第17章胃癌病人的護理(2)【病理生理和分型】３.臨床病理分型國際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定TNM分類法：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期T:癌穿透胃壁深度N:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍M:有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

23第17章胃癌病人的護理(2)直接浸潤蔓延淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移，多見肝，其次肺、腎腹膜種植轉(zhuǎn)移

【病理生理和分型】４.轉(zhuǎn)移途徑在女性病人可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤1.主要轉(zhuǎn)移途徑2.早期胃癌可有淋巴轉(zhuǎn)移，進展期淋巴轉(zhuǎn)移高達70%3.胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率與浸潤深度成正相關(guān)24第17章胃癌病人的護理(2)【臨床表現(xiàn)】癥狀早期胃癌多無明顯癥狀病情進展可有上腹疼痛、食欲不振、嘔吐、消瘦賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽噎感幽門附近癌可嘔吐宿食腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便25第17章胃癌病人的護理(2)【臨床表現(xiàn)】體征

晚期：可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大26第17章胃癌病人的護理(2)【輔助檢查】（一）纖維胃鏡檢查：早期診斷胃癌的有效方法（二）X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變（三）胃液細(xì)胞學(xué)檢查（四）超聲診斷：用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。（五）螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期27第17章胃癌病人的護理(2)根治性手術(shù)：整塊切除受累胃部及相應(yīng)的大網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)胃癌擴大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)1.手術(shù)治療：主要方法【處理原則】28第17章胃癌病人的護理(2)1.手術(shù)治療：主要方法【處理原則】a.畢氏（Billroth）Ⅰ式殘胃與十二指腸吻合優(yōu)點：術(shù)后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃和胃腸功能紊亂等并發(fā)癥29第17章胃癌病人的護理(2)1.手術(shù)治療：主要方法【處理原則】b.畢氏（Billroth）Ⅱ式胃切后，十二指腸端關(guān)閉殘胃與空腸吻合優(yōu)點：即使胃切除較多，胃空腸吻合無張力，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低30第17章胃癌病人的護理(2)2.內(nèi)鏡治療：

對早期胃癌的小病灶可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療【治療原則】31第17章胃癌病人的護理(2)【護理措施】(一)術(shù)前準(zhǔn)備1.緩解焦慮與恐懼2.改善營養(yǎng)狀況給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物對不能進食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液必要時輸血漿或全血32第17章胃癌病人的護理(2)【護理措施】(一)術(shù)前準(zhǔn)備4．胃癌波及橫結(jié)腸時應(yīng)作腸道準(zhǔn)備，選擇腸道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素、慶大霉素、甲硝哩等口服。

5．術(shù)前晚行溫鹽水或肥皂水灌腸。

6．手術(shù)日晨置胃管、導(dǎo)尿管（遵醫(yī)囑）。33第17章胃癌病人的護理(2)【護理措施】(二)術(shù)后護理

1.觀察病情2.體位3.禁食和保持有效的胃腸減壓4.營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持飲食護理：腸蠕動恢復(fù)后即可拔管5.鼓勵早期活動

1.喂養(yǎng)管的護理2.控制輸入營養(yǎng)液的溫度、濃度和速度34第17章胃癌病人的護理(2)6.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理①出血②十二指腸殘端破裂③胃腸吻合口破裂或瘺④胃排空障礙；⑤術(shù)后梗阻⑥傾倒綜合征；⑦堿性反流性胃炎等。35第17章胃癌病人的護理(2)

術(shù)后24h內(nèi)由胃管中引流出100～300ml暗紅或咖啡樣液體，屬術(shù)后正常現(xiàn)象。如術(shù)后不斷吸出新鮮血液，24小時仍未停止，則為術(shù)后出血?！拘g(shù)后并發(fā)癥】（1）出血36第17章胃癌病人的護理(2)術(shù)后24小時以內(nèi)的胃出血，多為術(shù)中止血不徹底；術(shù)后4-6天出血，多為屬吻合口黏膜壞死脫落；術(shù)后10-20天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致?！拘g(shù)后并發(fā)癥】出血原因：37第17章胃癌病人的護理(2)應(yīng)用止血藥物、抗酸藥物和輸注新鮮血等非手術(shù)治療，多數(shù)病人出血可停止。只有少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止時，需要再次手術(shù)止血【術(shù)后并發(fā)癥】出血處理：（非手術(shù)治療為主）38第17章胃癌病人的護理(2)【術(shù)后并發(fā)癥】（2）十二指腸殘端破裂多發(fā)生畢Ⅱ式術(shù)后3～6d，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈疼痛，局部明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀。臨床表現(xiàn)：處理：應(yīng)立即手術(shù)行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內(nèi)置T管減壓，再加腹腔引流；并行空腸造口術(shù)以補充營養(yǎng)，或行胃腸外營養(yǎng)支持治療；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。39第17章胃癌病人的護理(2)【術(shù)后并發(fā)癥】（3）胃腸吻合口破裂或瘺臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在術(shù)后3～７d，表現(xiàn)為體溫升高，上腹部疼痛和腹膜刺激征。處理：早期吻合口破裂須立即行手術(shù)處理；發(fā)生較晚者應(yīng)先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營養(yǎng)和抗感染等綜合措施，必要時行手術(shù)治療。40第17章胃癌病人的護理(2)【術(shù)后并發(fā)癥】（4）胃排空障礙臨床表現(xiàn)：常發(fā)生在術(shù)后7～10d，多在拔除胃管后開始進食或進食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁處理處理包括禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動力藥物，一般均能經(jīng)非手術(shù)治愈。41第17章胃癌病人的護理(2)【術(shù)后并發(fā)癥】（5）術(shù)后梗阻輸入段梗阻輸出段梗阻吻合口梗阻42第17章胃癌病人的護理(2)【術(shù)后并發(fā)癥】術(shù)后梗阻輸入段梗阻典型癥狀是突然發(fā)生上腹部劇痛，頻繁嘔吐，量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛，甚至可捫及包塊。緊急手術(shù)處理；慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進食后15-30min左右，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐膽汁，不含食物，嘔吐后癥狀緩解，需盡早手術(shù)治療。43第17章胃癌病人的護理(2)【術(shù)后并發(fā)癥】術(shù)后梗阻輸出段梗阻多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫等所致；表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。44第17章胃癌病人的護理(2)【術(shù)后并發(fā)癥】術(shù)后梗阻吻合口梗阻主要表現(xiàn)為進食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。X線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)，須再次手術(shù)解除梗阻。45第17章胃癌病人的護理(2)（6）傾倒綜合征定義系由于胃大部切除術(shù)后，失去對胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過快所產(chǎn)生的一系列綜合征分類早期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征46第17章胃癌病人的護理(2)早期傾倒綜合征表現(xiàn)多發(fā)生在進食后半小時內(nèi)以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)處理少食多餐；避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食；宜進低碳水化合物、高蛋白飲食；用餐時限制飲水喝湯進餐后平臥20分鐘47第17章胃癌病人的護理(2)晚期傾倒綜合征表現(xiàn)餐后2-4小時出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫、無力甚至虛脫等又稱為低血糖綜合征處理出現(xiàn)癥狀時稍進飲食，尤其是糖類飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)少量多餐48第17章胃癌病人的護理(2)(7)堿性反流性胃炎臨床表現(xiàn)為較為頑固的上腹和胸骨后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液且吐后疼痛不減輕，常伴