帶狀皰疹后神經(jīng)痛課件

帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(3):161-167.帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)定義為帶狀皰疹(HerpesZoster,HZ)皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。PHN是最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時間后再次出現(xiàn)。一、定義PHN的發(fā)病率及患病率因疼痛持續(xù)時間和強度的定義不同而異，薈萃分析數(shù)據(jù)顯示PHN人群每年發(fā)病率為3.9～42.0/10萬。帶狀皰疹的年發(fā)病率約為3～5‰。約9%～34%的帶狀皰疹患者會發(fā)生PHN。帶狀皰疹和PHN的發(fā)病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢，60歲及以上的帶狀皰疹患者約65%會發(fā)生PHN，70歲及以上者中則可達75%。我國尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)，據(jù)以上資料估計我國約有400萬的PHN患者。PHN的危險因素見表1。二、流行病學(xué)帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒，病毒經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體引起全身感染，初次感染在幼兒表現(xiàn)為水痘，在成人可為隱性感染。病毒沿感覺神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當機體免疫功能低下時，潛伏的病毒再活化，大量復(fù)制并沿感覺神經(jīng)纖維向所支配的皮節(jié)擴散，發(fā)生帶狀皰疹。受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥、出血，甚至壞死，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化，導(dǎo)致疼痛。三、發(fā)病機制PHN的發(fā)生機制目前不完全明了，神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ)，其機制可能涉及：②外周敏化：感覺神經(jīng)損傷誘導(dǎo)初級感覺神經(jīng)元發(fā)生神經(jīng)化學(xué)、生理學(xué)和解剖學(xué)的變化，引起外周傷害性感受器敏化，放大其傳入的神經(jīng)信號，并可影響未損傷鄰近神經(jīng)元；③炎性反應(yīng)：水痘-帶狀皰疹病毒的表達通過繼發(fā)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致周圍神經(jīng)興奮性及敏感性增加。④去傳入：初級傳入纖維廣泛變性壞死，中樞神經(jīng)元發(fā)生去傳入現(xiàn)象，引起繼發(fā)性中樞神經(jīng)元興奮性升高，另外，還涉及交感神經(jīng)功能異常。1.疼痛的臨床表現(xiàn)疼痛部位：常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部，其中胸部占50%，頭面部、頸部及腰部分別各占10%～20%，骶尾部占2%～8%，其他部位<1%。PHN的疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴大，極少數(shù)患者會發(fā)生雙側(cè)皰疹。疼痛性質(zhì)：疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣?？梢砸环N疼痛為主，也可以多樣疼痛并存。四、臨床表現(xiàn)2.其他臨床表現(xiàn)PHN患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。45%患者的情感受到中重度干擾，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、注意力不集中等。有研究報道，60%的患者曾經(jīng)或經(jīng)常有自殺想法。超過40%的患者伴有中-重度睡眠障礙及日常生活的中-重度干擾。患者還常出現(xiàn)多種全身癥狀，如慢性疲乏、厭食、體重下降、缺乏活動等。患者疼痛程度越重，活力、睡眠和總體生命質(zhì)量所受影響越嚴重。值得注意的是，患者的家屬也易出現(xiàn)疲乏、應(yīng)激、失眠以及情感困擾。診斷主要依據(jù)帶狀皰疹病史和臨床表現(xiàn)，一般無需特殊的實驗室檢查或其他輔助檢查。需要鑒別診斷的疾病包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。五、診斷及鑒別診斷PHN治療目的是：盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。PHN的治療應(yīng)規(guī)范化，其原則是：盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療，許多患者的治療可能是一個長期持續(xù)的過程。藥物治療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物，藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要維持治療至少2周。藥物聯(lián)合微創(chuàng)介入治療可有效緩解疼痛并減少藥物用量及不良反應(yīng)。治療過程中，要監(jiān)測疼痛強度的改善情況。治療1周后，應(yīng)對治療的效果和不良反應(yīng)進行評價以便維持或調(diào)整現(xiàn)有的治療方案。使用VAS或NRS對疼痛進行評價，通常，治療后疼痛評分較基線降低≥30%即認為臨床有效，降低≥50%即為明顯改善。六、治療結(jié)合2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)會聯(lián)盟、2004年美國神經(jīng)病學(xué)會對PHN藥物治療的推薦、2015年國際疼痛學(xué)會神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組對神經(jīng)病理性疼痛藥物治療的推薦以及不同藥物的臨床證據(jù)，本共識推薦治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴丁）、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。1.藥物治療PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素，如藥物的療效、可能的不良反應(yīng)、伴隨的睡眠及情感障礙的治療、藥物相互作用、藥物濫用的風(fēng)險及治療成本等。藥物選擇應(yīng)個體化，單一藥物治療不能獲得滿意的疼痛緩解時，考慮聯(lián)合用藥，選擇藥物時應(yīng)注意選擇不同機制、療效相加或協(xié)同而不良反應(yīng)不相加的藥物。加巴噴丁和普瑞巴林可與電壓門控鈣離子通道(VGCC)的α2-δ亞基結(jié)合，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化。加巴噴丁的起始劑量為每日300mg，常用有效劑量為每900～3600mg，患者有腎功能不全的應(yīng)減量，主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，需要數(shù)周緩慢滴定至有效劑量。加巴噴丁呈非線性藥物代謝動力學(xué)特點，生物利用度隨劑量升高而降低，個體間變異為20%～30%，療效存在封頂效應(yīng)普瑞巴林是第二代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，增強了與α2-δ亞基的親和力，能夠緩解PHN、改善睡眠和情感障礙。（1）鈣通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林、加巴噴?。?/p>

普瑞巴林劑量每日為150～600mg，滴定期5～7天。在腎功能不全的患者中應(yīng)減量。普瑞巴林的特點是滴定和起效更快，呈線性藥代動力學(xué)特征，療效可預(yù)估，不存在封頂效應(yīng)，生物利用度≥90%且與劑量無關(guān)，個體間變異為10%～15%，不良反應(yīng)與加巴噴丁相似。為避免頭暈和嗜睡，兩藥均應(yīng)遵循：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。（2）三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)利多卡因阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級傳入神經(jīng)的異位沖動，從而減少PHN患者痛覺。利多卡因貼劑起效快(≤4h)。在為期4～12周的臨床研究中，有約1/4～1/3的患者疼痛緩解≥50%。對利多卡因貼劑或普瑞巴林單藥治療無效的PHN患者，采用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯(lián)合治療可以有效緩解疼痛。利多卡因貼劑最常見的不良反應(yīng)包括使部位皮膚反應(yīng)，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。（3）利多卡因貼劑（4）曲馬多臨床研究數(shù)據(jù)表明阿片類鎮(zhèn)痛藥可以有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，考慮到誤用和濫用的風(fēng)險及耐藥的產(chǎn)生，推薦阿片類鎮(zhèn)痛藥作為二線治療藥物。常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。阿片類鎮(zhèn)痛藥治療PHN應(yīng)遵循以下原則：在恰當?shù)闹委熌繕撕兔芮斜O(jiān)測下處方阿片類藥物，并嚴格選擇控緩釋劑型；小劑量開始治療，定期評估療效和安全性；一旦治療無效，應(yīng)立即停藥一般使用不超過8周。阿片類藥物的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等，在用藥后1～2周內(nèi)可能發(fā)生耐受。（5）阿片類鎮(zhèn)痛藥（6）其他藥物2.微創(chuàng)介入治療①神經(jīng)阻滯：在相應(yīng)神經(jīng)根、干、節(jié)及硬膜外注入局麻藥或以局麻藥為主的藥物以短暫阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，既能達到治療作用，又對神經(jīng)無損傷。在選擇神經(jīng)阻滯藥物時必須要考慮以下問題：藥物的作用機制與治療目的；不良反應(yīng)；聯(lián)合用藥的利弊。目前得到廣泛認可的神經(jīng)阻滯用藥主要包括局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素等。③鞘內(nèi)藥物輸注治療：通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓或中樞，達到控制疼痛的目的。常見的藥物包括阿片類藥物、局麻藥等，其中嗎啡的臨床應(yīng)用最廣。嗎啡的起始劑量為胃腸外劑量的1%或口服劑量的1/300，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果與副作用及患者的一般情況逐漸調(diào)整（滴定），以達到最好的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng)。另外，硬膜外腔置管連續(xù)輸注也是控制嚴重疼痛患者的一種治療方法。①脈沖射頻治療：脈沖射頻是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，通常使用頻率2Hz、電壓45V，電流持續(xù)時間20ms，間歇期480ms的脈沖式射頻電流進行治療，脈沖射頻可以影響感覺神經(jīng)ATP代謝以及離子通道的功能，持續(xù)、可逆地抑制C纖維興奮性傳入，從而對相關(guān)神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)起到阻斷作用。脈沖射頻對神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無破壞作用，能改善疼痛，提高生活質(zhì)量。治療后也較少發(fā)生感覺減退、酸痛、灼痛及運動神經(jīng)損傷，較多的應(yīng)用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療。②神經(jīng)電刺激：目前臨床上使用的神經(jīng)電刺激方法包括脊髓電刺激，外周神經(jīng)刺激和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等。SCS是將電極置入硬膜外腔，影像證實位置確切后，由刺激電極產(chǎn)生的電流直接作用于脊髓后柱的傳導(dǎo)束和背角感覺神經(jīng)元以及脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)中