暴發(fā)性胰腺炎課件

終極殺手——

暴發(fā)性急性胰腺炎杜鐵寬XX，男，46歲主訴：腹痛1天臍周脹痛全腹脹痛昨日尿量約500ml,Cr179umol/L既往：高血壓、膽、腎結(jié)石T37.1℃P120bpmR25bpmBP136/70mmHgAMY677u/LLIP4109u/LTBIL25.4umol/LWBC21.9*109/LHb201g/LCTE級，胰周大量滲液,B超示膽囊結(jié)石診斷：急性重癥胰腺炎中午收入病房予胰腺炎常規(guī)藥物治療，同時大量補液，尿量仍少，同時出現(xiàn)喘憋加重，心率增快（140-160bpm)，繼之出現(xiàn)躁動。入院次日突發(fā)心跳驟停。予氣管插管、機械通氣、CVVH等支持治療。仍持續(xù)存在無尿、呼衰、腸功能衰竭、昏迷，入院5天后放棄出院。

于X，女，34歲予氣管插管、機械通氣、CVVH、清除血脂、補液等治療，肺、腎情況逐漸改善，但仍持續(xù)高熱、腹腔壓力高。1.27脫機、間斷穿刺引流腹腔積液、空腸營養(yǎng)。據(jù)腹水藥敏應(yīng)用抗生素效不佳，2.5停用。逐漸加強康復(fù)鍛煉，下床活動，體溫漸降。3.1出院概念消化病學(xué)分會2004年胰腺炎指南關(guān)于FAP臟器功能障礙的判斷標準

受累臟器系統(tǒng)功能判斷指標腎功能衰竭血Cr>176.8μmol/L呼吸功能衰竭PaO2≤60mmHg(吸入空氣)凝血功能障礙凝血酶原時間<70%，和（或）部分凝血活酶時間>45s休克SBP≤80mmHg,持續(xù)15分鐘以上敗血癥T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、剩余堿≤4mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細菌培養(yǎng)陽性全身炎性反應(yīng)綜合征T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、剩余堿≤2.5mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細菌培養(yǎng)陰性概念的由來1992年，Atlanta分類將急性胰腺炎分為輕癥和重癥重癥（SAP）的定義：存在臟器衰竭、局灶并發(fā)癥（壞死組織感染、膿腫、假性囊腫）SAP定義的輕重跨度大

MODSvs一過性臟器功能障礙

胰腺壞死感染vs假性囊腫各個臨床研究病例的輕重情況的可比性差大部分的SAP臨床過程平順

FAP針對臨床過程特別兇險的一類病人國內(nèi)文獻對此已有一定共識，F(xiàn)AP是SAP的一個亞分類，國外仍在討論臨床特點——與普通SAP相比高死亡率53.6%vs2.6%APACHE-Ⅱ評分高14.65vs8.93胰腺病變重CT評分5.19vs3.72低氧血癥比例高85.7%vs22.9%早期腹腔內(nèi)高壓征58.93%vs24.84%易發(fā)MODS78.6%vs41.2%中華肝膽外科雜志,2003,9(6):358-361.53.3%的FAP病人死于入院1周內(nèi)死因

早期(1周內(nèi))MODS

晚期感染等并發(fā)癥病死率非常高第1周是治療的關(guān)鍵期早期控制MODS的發(fā)展最重要FAP治療需關(guān)注的問題血液凈化，清除炎性介質(zhì)合理液體復(fù)蘇重視腹腔內(nèi)高壓癥的處理重視維持胃腸道的功能血液凈化——清除炎癥因子希望能夠阻斷或減輕炎性因子誘發(fā)的MODS

高通量血液濾過(HV-HF)可能有效有學(xué)者建議早期進行（72小時內(nèi)）目前陽性結(jié)果主要是動物試驗，缺少高質(zhì)量的臨床研究日本的JPN指南建議對SAP應(yīng)用血液凈化針對sepsis有一些研究，傾向于認為CBP是有益的，這對于FAP的治療也是有參考意義的。

用于有腎功能損害者（Cr>176.8umol/L)

UFR35-45ml/kg/h,是否更高還有待確定

超濾量、膜通透性、清除模式、前/后稀釋、置換液、血流量、是否附加透析均有待研究合理液體復(fù)蘇第三間隙滲漏明顯，導(dǎo)致如下問題低血容量休克

肺間質(zhì)水腫ARDS

腹腔滲漏腹腔間隔室綜合征（ACS）不要只盯著休克，還需警惕過度補液加重ARDS與ACS觀點積極補液AmJGastroenterol2006;101:2379–2400控制補液5–10ml·kg-1·h-1

ChinMedJ,2009;122(2):169-173液體種類

過多的晶體液易加重滲漏

2004有兩項研究分別在NEnglJMed和CritCareMed(CCM)發(fā)表

NEnglJMed多中心RCT(SAFE)

近7000例需要擴容治療的危重病患者

研究組4%白蛋白

對照組NS

結(jié)果：白蛋白治療并不增加患者的死亡率，在住院時間、住ICU時間、機械通氣時間等,兩種擴容方案相差不大。

CCM薈萃分析

71項RCT,共3782例患者

結(jié)果：白蛋白治療組患者的并發(fā)癥明顯降低。對高質(zhì)量RCT進行的敏感性分析發(fā)現(xiàn),白蛋白降低并發(fā)癥的效果更為明顯重視腹腔內(nèi)高壓征（IAH）影響腹腔臟器的灌注，加重腎、胃腸等功能衰竭膈肌上抬，加重呼吸困難腹腔灌注壓=MAP-IAP

腹內(nèi)壓測定方法導(dǎo)尿管膀胱測壓法外科指南：患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)快速滴入100ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP當腹腔內(nèi)壓>25cmH2O時，就會引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)IAH/ACS國際會議

平臥位，腋中線水平為0點，腹肌完全放松，向膀胱內(nèi)注入不超過25mlNS

正常值：危重病人在5-7mmHg

IAH：持續(xù)≥12mmHg

1級12-15mmHg

2級16-20mmHg

3級21-25mmHg

4級>25mmHgACSIAP持續(xù)>20mmHg，并伴有新出現(xiàn)的臟器功能障礙改善腹壁順應(yīng)性鎮(zhèn)靜/麻醉肌松劑平臥位（相對頭高位、俯臥位而言）排空腸腔內(nèi)容物鼻胃管減壓直腸減壓/灌腸胃/結(jié)腸促動力藥排出腹腔液體積聚經(jīng)皮穿刺引流糾正液體正平衡限水利