10月護(hù)理查房消化道大出血課件

護(hù)理查房

——消化道大出血樓娟花2查房教案查房題目：消化道大出血查房對(duì)象：全科護(hù)理人員主查者職稱：主管護(hù)師查房目標(biāo)：1.熟悉消化道出血及消化道大出血概念和病因

2.熟悉消化道大出血的臨床表現(xiàn)

3.掌握消化道大出血護(hù)理重點(diǎn)分析：1.患者出現(xiàn)消化道大出血時(shí)護(hù)士如何配合搶救？2.患者多次嘔血，多次血便，如何估算？3.三腔二囊管的應(yīng)用注意事項(xiàng)擬題問題：1.消化道出血的概念

2.消化道出血的臨床表現(xiàn)3.消化道出血的護(hù)理要點(diǎn)3病史介紹4既往史5病史介紹6病史介紹7病史介紹10.413:26,患者再次嘔血，并出現(xiàn)意識(shí)喪失，心率逐漸下降至30次/分，面色口唇發(fā)紺，血氧飽和度下降到69%，立即CPR,腎上腺素靜脈注射，清除口腔內(nèi)血液，緊急氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用，氣道內(nèi)吸出較多血性液，于13:35心律恢復(fù)89次/分，血壓90/58mmHg，末梢血氧飽和度上升至100%。10.422h入量16225ml（包括全血、紅細(xì)胞、血漿，纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等)，出量8020ml（出血約5000ml，尿量2700ml）。8病史介紹10.5患者神志轉(zhuǎn)清，持續(xù)呼吸機(jī)應(yīng)用，予芬太尼、丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，CPOT疼痛評(píng)分0-1分，RASS評(píng)分-2-0分，留置三腔二囊管接0.5kg重物壓迫止血，無嘔血，解黑便約700ml便血。10.6患者停呼吸機(jī)，拔除氣管插管，呼吸平穩(wěn)，氧飽和度波動(dòng)在95%以上，少許咳嗽咳痰，無嘔血。10.7轉(zhuǎn)感染科。9異?；?yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.4E9/L；紅細(xì)胞絕對(duì)值4.93E12/L；血紅蛋白155g/L；血小板計(jì)數(shù)173E9/L。大生化：總鈣1.99mmol/L；磷0.75mmol/L;肌酐(酶法)53μmol/L；尿酸122μmol/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶44U/L；白蛋白27.7g/L；總膽紅素38.7μmol/L；直接膽紅素17.8μmol/L尿常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)19/μL；大便隱血試驗(yàn)陽性。乙肝三系定量：HBsAg定量0.09IU/ml；HBsAb定量11.7IU/L；HBeAb定量0.02S/CO；HBcAb定量11.22S/CO。胸部CT1.右肺上葉及下葉小結(jié)節(jié)，左肺上葉舌段纖維化灶，肝硬化，食管靜脈曲張，脾臟未見顯示，甲狀腺左側(cè)葉鈣化灶。上腹CT增強(qiáng)：1.肝硬化，食管下段靜脈曲張。2.肝右葉囊腫。右腎小結(jié)石。胃鏡示食管重度靜脈曲張非萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流。病史補(bǔ)充討論（一）針對(duì)該患者請(qǐng)?zhí)岢鲎o(hù)理問題及護(hù)理措施？11護(hù)理診斷結(jié)合病史，提出護(hù)理診斷：P1體液不足：與消化道大出血有關(guān)P2營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與禁食有關(guān)P3不能維持自主呼吸與出血后導(dǎo)致休克有關(guān)P4活動(dòng)無耐力：與失血性循環(huán)衰竭有關(guān)P5組織灌注量改變： 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：誤吸與嘔血有關(guān)P7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與黑邊次數(shù)多，長期臥床有關(guān)P8知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識(shí)補(bǔ)充或建議應(yīng)春曉主管護(hù)師提出，體液不足與組織灌注量不足提其中一個(gè)就可以，可能體液不足更合理，另外，護(hù)理問題要注意排序，重要的、危及生命的放前面，如不能維持自主呼吸。吳丹薇護(hù)師補(bǔ)充，這個(gè)患者出現(xiàn)嘔血的時(shí)候是很緊張、害怕的，存在心理問題，可以提焦慮或恐懼，與大出血有關(guān)。補(bǔ)充調(diào)整后的護(hù)理診斷P1體液不足：與消化道大出血有關(guān)P2不能維持自主呼吸與出血后休克有關(guān)P3潛在并發(fā)癥：誤吸與嘔血有關(guān)P4活動(dòng)無耐力：與失血性循環(huán)衰竭有關(guān)P5營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與禁食有關(guān)P6恐懼與大出血有關(guān)P7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與黑邊次數(shù)多，長期臥床有關(guān)P8知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識(shí)護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察生命體征（1）血壓：消化道大出血可導(dǎo)致休克，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。（2）心率：是休克的重要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢。（3）體溫：失血者體溫多低于正?；虿簧Ｒ话阈菘思m正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5℃，應(yīng)考慮出血后繼發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。護(hù)理措施2.觀察嘔血、便血的性質(zhì)和量消化道出血＞60ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時(shí)間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。3.尿量尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應(yīng)正確觀察、記錄24h出入量護(hù)理措施4.觀察神志、四肢情況出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。5、觀察有無再出血跡象遵醫(yī)囑抽血做好各種化驗(yàn)檢查：及時(shí)、準(zhǔn)確留取標(biāo)本，及時(shí)送檢?；颊咝枰龇派洹?nèi)鏡等各種檢查時(shí)，需要陪同，保證各管道通暢，嚴(yán)密觀察病情。護(hù)理措施一般護(hù)理（1）環(huán)境：保持環(huán)境安靜，減少和消除外界的刺激，減少出血，促進(jìn)止血。（2）體位、休息：出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位抬高下肢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息。盡量減少不必要的搬動(dòng)。病情較輕出血量少，可以臥床休息，下床上廁所。治愈后注意生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合。（3）飲食

1）出血活動(dòng)期禁食。

2）出血停止24h后進(jìn)食高熱量、高維生素冷流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病，避免進(jìn)食硬食和帶刺食物，如：花生、蘋果、瓜子、核桃、魚、排骨等。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷食管粘膜引起再次出血。護(hù)理措施（4）口腔護(hù)理出血患者抵抗力低，尤其每次嘔血后口腔內(nèi)會(huì)有殘留，給口腔內(nèi)的細(xì)菌生長創(chuàng)造條件，細(xì)菌增多，分解糖類，發(fā)酵和產(chǎn)酸，易引起口腔感染；嘔血后口腔中的血腥味可引起患者嘔吐，引起再次出血，因此必須認(rèn)真做好口腔護(hù)理。（5）皮膚護(hù)理患者出血后，血循環(huán)較差，應(yīng)避免局部組織長期受壓，經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位，避免出現(xiàn)壓瘡。保持床鋪清潔干燥，嘔血、便血后及時(shí)更換清潔衣物。用藥護(hù)理1.嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用和不良反應(yīng)。2.如應(yīng)用垂體后葉素止血時(shí)，滴速不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。3.靜推生長抑素止血首先緩慢靜脈注射0.25mg作為負(fù)荷量，而后立即進(jìn)行以每小時(shí)0.25mg的速度持續(xù)靜脈給藥。當(dāng)兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應(yīng)重新靜脈注射0.25mg，以確保給藥的連續(xù)性。當(dāng)注射速度超過每分鐘0.05mg時(shí)，病人會(huì)發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象。因此盡量通過靜脈泵給藥，換藥間隔盡量不要超過3分鐘。4.遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、輸血及其他血液制品。討論（二）患者10.3突感胸部不適，隨即嘔吐血性液體200ml，無口干，無明顯頭昏，大便未解。查體：BP110/76mmHg，神志清，精神軟，無明顯貧血貌，心率83次/分。11:15再次嘔鮮紅色血約400ml，煩躁不安，血壓61/28mmHg，考慮“失血性休克”立即給予大量補(bǔ)液、輸注紅細(xì)胞及血漿，床邊留置三腔二囊管并接胃腸減壓。如果你是當(dāng)班護(hù)士，如何處理？21處理補(bǔ)充溫育芳主管護(hù)師補(bǔ)充：首先要立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止窒息。華李靈護(hù)師補(bǔ)充：還要做好患者的心理護(hù)理，保持舒適。討論（三）患者多次嘔血，多次血便，如何估算？24消化道出血量估計(jì)葉雅妮護(hù)士回答：這個(gè)患者嘔血多次，每次約300-450ml，就10.4日當(dāng)天24小時(shí)估算出血量約為5000ml，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭情況。遵醫(yī)囑給予輸全血、紅細(xì)胞、血漿、補(bǔ)液共16225ml。25討論（四）患者于11點(diǎn)15分再次嘔鮮紅色血約400ml，煩躁不安，血壓61/28mmHg，考慮“失血性休克”，立即給予大量補(bǔ)液、輸注紅細(xì)胞及血漿，床邊留置三腔二囊管并接胃腸減壓。三腔二囊管使用的注意事項(xiàng)及護(hù)理要點(diǎn)有那些？26三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理嚴(yán)蘭護(hù)士回答胃氣囊應(yīng)該充氣250-300ml，食道氣囊充氣100-200ml，插管過程中嚴(yán)密觀察病情。插管后：（1）定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物，觀察有無繼續(xù)出血。（2）定時(shí)做好口鼻清潔、濕潤。（3）經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血。（4）密切觀察，病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整。（5）如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除。27三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理季炳花護(hù)師補(bǔ)充：三腔二囊管每2—3h檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每8—12h食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟15—20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。陳婧婧主管護(hù)師補(bǔ)充：（1）出血停止24h后，取下牽引沙袋并將食管囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24h，如未再出血可拔管。（2）口服石蠟油15~20ml，防止粘連。（3）抽盡雙氣囊內(nèi)氣體，緩緩將三腔管拔出。（4）繼續(xù)觀察病情。28討論（五）該患者反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)消化道出血，我們?nèi)绾闻袛嗷颊叱鲅欠褚呀?jīng)停止或仍有繼續(xù)出血？29再出血的表現(xiàn)李世英護(hù)師回答：1.反復(fù)，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色2.黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。3.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液，輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)或中心靜脈壓不穩(wěn)定，4.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容，血紅蛋白測(cè)定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)不斷升高。5.在補(bǔ)液充足，尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。6.門靜脈高壓的病人，原有脾大，在出血后暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大，提示出血未止。

相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)概念病因上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病上胃腸道疾病門靜脈高壓門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化：各種病因引起肝硬化。門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病血液?。喊籽　TP、血友病、DIC等。尿毒癥：急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結(jié)締組織病：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE等。應(yīng)激性潰瘍：敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。急性感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血失血量及周圍循環(huán)衰竭的評(píng)估

每日出血量>5—10ml，大便隱血試驗(yàn)陽性；每日出血量50—100ml以上，可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血250—300ml時(shí)，可引起嘔血。輕度出血：占全身總血量20%以下，<800ml，神志清，頭暈、煩躁、口渴，面色蒼白，四肢濕冷，P100次/分以下，血壓正常或稍高脈壓縮小，尿量正?；驕p少。中度出血：占全身總血量20-40%