深靜脈血栓的防治

深靜脈血栓（DVT）的防治DVT概述DVT診斷DVT預(yù)防策略DVT治療策略深靜脈血栓形成（DVT）概述發(fā)病率高:我國約110/10萬人診斷率低：忽視，80%無癥狀死亡率高：5萬，世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的第三位血管疾病復(fù)發(fā)率高：首次發(fā)病后1年內(nèi)約1/10患者復(fù)發(fā)外科手術(shù)DVT發(fā)生率

手術(shù)類型DVT發(fā)生率（%）普通手術(shù)19（17-21）腹/盆腔腫瘤手術(shù)29（25-33）全髖關(guān)節(jié)置換51（47-55）全膝置換61（52-70）髖部骨折手術(shù)48（43-53）神經(jīng)外科手術(shù)24（20-28）復(fù)合外傷患者53（49-57）

深靜脈血栓形成定義：血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙靜脈內(nèi)凝血三要素靜脈壁損傷靜脈血流滯緩血液高凝狀態(tài)FⅫ纖維蛋白降解產(chǎn)物（可溶性）凝血酶原激活物內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血酶原凝血酶抑制物纖維蛋白原

纖維蛋白（不溶性）FⅫaPKK纖溶酶原纖溶酶

纖溶與血凝之間的動態(tài)平衡

獲得性危險因素年齡 手術(shù)/創(chuàng)傷 制動惡性腫瘤 妊娠口服避孕藥物 雌激素替代治療肥胖 吸煙

基礎(chǔ)疾病

惡性腫瘤重癥胰腺炎糖尿病心功能不全燒傷骨折DVT

誘發(fā)因素

靜脈損傷血流瘀滯血液高凝手術(shù)

燒傷嚴(yán)重感染急性胰腺炎DVT概述DVT診斷DVT預(yù)防策略DVT治療策略臨床表現(xiàn)早期：腫脹、發(fā)硬、疼痛，且活動后加重。壓痛，沿血管捫及索狀物，皮膚青紫，皮溫降低，或靜脈性壞疽后期：深靜脈血栓形成后綜合征，包括腫、痛、淺靜脈曲張等體格檢查體格檢查體格檢查

D-二聚體檢查D-二聚體＞500ug/L見于：急性DVT或PE；術(shù)后早期；腫瘤；感染；組織壞死；胸腹腔積液等若D-二聚體<500ug/L、無DVT臨床表現(xiàn)加上低危險度，則可有效排除DVT診斷輔助檢查輔助檢查彩色多普勒超聲探查：不被壓縮；強(qiáng)回聲團(tuán)；反向血流放射性核素血管掃描檢查螺旋CT磁共振靜脈造影：閉塞；充盈缺損；側(cè)支形成DVT概述DVT診斷DVT預(yù)防策略DVT治療策略

功能鍛煉

術(shù)后雙下肢抬高20-30度，全麻蘇醒后即深呼吸運(yùn)動術(shù)后24h開始股四頭肌等長收縮運(yùn)動不能下床者主動屈伸下肢做1h屈和背伸運(yùn)動，內(nèi)翻、外翻運(yùn)動，足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動由跟腱起自下而上做擠捏運(yùn)動及早期下床活動

物理預(yù)防彈力襪(GES)間歇充氣壓縮泵(IPC)

靜脈足泵(VFPs)肌肉電刺激若無禁忌，使用小劑量UFH或LMWH當(dāng)肝素禁忌時，采用物理預(yù)防方法存在極高深靜脈血栓風(fēng)險者采用聯(lián)合治療有極高深靜脈血栓風(fēng)險者使用LMWH而非UFH藥物預(yù)防

內(nèi)置腔靜脈濾器（VCF）1967年Mobin-Uddin首先報道了下腔靜脈濾器(IVC)可預(yù)防PE使血栓脫落造成肺栓塞率由60%～70%降至0.9%～5%

VCF置入指征下肢近端靜脈血栓,抗凝治療有絕對禁忌證經(jīng)規(guī)范抗凝仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞或伴血流動力學(xué)變化的大面積肺栓塞近端大塊血栓溶栓前伴有肺動脈高壓的反復(fù)性肺栓塞行肺動脈血栓切除或肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)

——據(jù)《中國肺栓塞的診斷與治療指南》

回收的VCF濾器外科病人DVT預(yù)防大型婦科手術(shù)或開放性泌外大手術(shù)均予以預(yù)防，使用小劑量UFHBid或Tid（１Ａ）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的發(fā)生率大約為50%，經(jīng)預(yù)防后DVT發(fā)生率降為2%～5%擇期全髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)使用LMWH或華法林；髖部骨折手術(shù)使用LMWH至少10天；一項以上DVT危險因素的創(chuàng)傷患者均給予預(yù)防（１Ａ）

內(nèi)科病人DVT預(yù)防內(nèi)科中危病人或慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或需臥床的內(nèi)科急癥患者，合并一或多項危險因素，預(yù)防使用LDUH或LMWH（１Ａ）重癥監(jiān)護(hù)病房的大多數(shù)患者需接受預(yù)防血栓治療（１Ａ）

不推薦的藥物：水蛭素、低右等

長途旅行DVT預(yù)防飛行時間超過６小時，避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮（證據(jù)級別１Ｃ）

有DVT危險者應(yīng)該考慮分級加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH（證據(jù)級別２Ｂ）

不建議阿司匹林作為旅行相關(guān)DVT預(yù)防（證據(jù)級別１Ｂ）

DVT概述DVT診斷DVT預(yù)防策略DVT治療策略

治療非手術(shù)治療一般處理：抬高患肢20-30度祛聚藥物：阿司匹林抗凝治療：LMWH、華法林、利伐沙班溶栓治療：尿激酶手術(shù)療法取栓術(shù)：3-5天內(nèi)血栓血管搭橋術(shù)：陳舊性血栓；內(nèi)科療效差；側(cè)支形成不良

后遺癥及治療DVT后，可能后遺深靜脈血栓形成后綜合征閉塞為主，非手術(shù)療法髂靜脈閉塞而股靜脈通暢，作恥骨上大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流完全再通者，行深靜脈瓣膜重建淺靜脈曲張及足靴區(qū)潰瘍，作曲張靜脈剝脫和交通靜脈結(jié)扎治療DVT的初始治療LMWH優(yōu)于UFH；兩藥均可作為PE患者的初始治療；均可致HIP近端DVT發(fā)生1月后應(yīng)用彈力襪1年，可使血栓后綜合征風(fēng)險降低50%以上妊娠婦女避免使用華法林復(fù)發(fā)的DVT抗凝1年以上

小結(jié)