2型糖尿病患者胰島素起始治療

2型糖尿病患者胰島素起始治療沈潔教授胰島素治療的目的在于

模擬生理性胰島素的分泌

理想的胰島素治療

應(yīng)接近生理性胰島素分泌2OAD失效后臨床常用的兩種胰島素治療路徑β細(xì)胞進(jìn)行性衰竭加用根底胰島素預(yù)混胰島素1針預(yù)混胰島素3針預(yù)混胰島素2針根底追加+1針餐時胰島素根底追加+2針餐時胰島素口服降糖藥控制不佳根底餐時胰島素強(qiáng)化3根底胰島素是OAD控制不佳患者起始胰島素的首選之一醫(yī)生對胰島素治療的憂慮

關(guān)注療效，同時擔(dān)憂低血糖的發(fā)生0506070809010010203040

醫(yī)生不起始胰島素治療的原因(%)胰島素使患者體重增加害怕發(fā)生低血糖注射疼痛害怕血糖監(jiān)測時疼痛Nakaretal.JDiabetescomplications.2007;21:220-626.1%53.9%48.4%79.7%5患者對胰島素治療的擔(dān)憂

擔(dān)憂低血糖的發(fā)生，體重的增加，及使用的簡便性Snoeketal.HealthandQualityofLifeOutcomes.2007;5:69注射時被人歧視糖尿病惡化了給生活帶來不便害怕注射增加低血糖發(fā)生率引起體重增加患者百分比%54%37%40%20%40%6%6在決定胰島素治療方案之前應(yīng)該思考什么？

療效&平安性低血糖/體重增加HbA1c7LANMET研究：控制空腹血糖，餐后血糖也可隨之下降，從而更好地控制全天血糖LANMET研究：一項多中心、隨機(jī)開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和平安性，并探討FPG與HbA1c間的關(guān)系。Yki-J?rvinenHetal.Diabetologia2006;49:442–51.8OAD控制不佳加用來得時?，全面促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)LAPTOP研究老年亞組：為期24周的多中心、開放、隨機(jī)、平行研究，130例接受OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者入組，分別接受繼續(xù)使用OAD加一天一次甘精胰島素(n=67)或僅接受一天兩次預(yù)混胰島素(70/30)(n=63)，比較兩種方案的療效及平安性。與預(yù)混胰島素相比，接受甘精胰島素治療的患者低血糖事件發(fā)生率減少59.3%，兩者分別為3.68和9.09事件/患者-年。JankaH,etal.JAmGeriatrSoc.2007;55:182-8.1.9%1.4%8.89%8.84%7.45%6.94%甘精胰島素+OADn=67預(yù)混胰島素n=63A1C6.1mmol/L9.5mmol/L9.2mmol/L3.2mmol/L2.2mmol/L7.2mmol/L甘精胰島素+OADn=67預(yù)混胰島素n=63FPGOAD控制不佳患者9來得時?平穩(wěn)無峰，低血糖風(fēng)險低來得時低血糖發(fā)生率與OAD相當(dāng)(INSIGHT研究1)來得時低血糖發(fā)生率較NPH、預(yù)混胰島素顯著降低嚴(yán)重低血糖59%來得時VS預(yù)混胰島素(LAPTOP研究3)來得時VSNPH(LEAD研究2)62%90%夜間低血糖低血糖GersteinHC,etal.DiabetMed.2006Jul;23(7):736-42呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009,25(6):617-621HansU.Jankaetal.DiabetesCare.2005;28:254-9LAPTOP研究：一項24周，多國、多中心、開放、平行對照研究，納入371例OAD控制不佳的2型糖尿病患者，隨機(jī)接受甘精胰島素+格列美脲+二甲雙胍或預(yù)混胰島素一日兩次，比較兩組的療效及平安性隨機(jī)、開放、平行、24周、多中心研究，405例既往僅接受飲食運(yùn)動治療或OAD治療血糖未達(dá)標(biāo)的患者隨機(jī)分配至加用甘精胰島素組或繼續(xù)調(diào)整OAD組P=0.23所有低血糖發(fā)生率%來得時組10INSIGHT研究：加用甘精胰島素的治療滿意度顯著高于繼續(xù)調(diào)整OAD隨機(jī)、開放、平行、24周、多中心研究，入選既往僅接受飲食運(yùn)動治療或OAD治療血糖未達(dá)標(biāo)的患者隨機(jī)分配至加用甘精胰島素組或繼續(xù)調(diào)整OAD組.研究終點：連續(xù)兩次測量HbA1C<6.5%糖尿病治療滿意度評分變化P=0.001RobynHouldenetal.DiabetesResearchandClinicalPractice2007;78:254–258OAD控制不佳加用來得時?，顯著改善患者滿意度P=0.00511有效控制空腹血糖，促進(jìn)早期達(dá)標(biāo)確證的平安性，低血糖事件發(fā)生率更低一天一次，簡單易行，患者滿意度高OAD控制不佳加用來得時?的優(yōu)勢12兩種起始胰島素方案的比較基礎(chǔ)起始預(yù)混起始安全性低血糖更少的低血糖低血糖發(fā)生率高體重體重增加較少體重增加較多依從性方案簡單靈活,易操作復(fù)雜,不夠靈活飲食及生活要求1.迎合飲食無規(guī)律人群2.迎合個體化生活方式,如不同的運(yùn)動和飲食模式1.需要固定飲食模式和時間2.嚴(yán)格的劑量調(diào)定血糖檢測次數(shù)更少的血糖檢測次數(shù)每天至少檢測3-4次血糖注射頻率每天一次注射每天兩次注射HedringtonMS,etal.DiabetesTechnolTher.2011Jun;13Suppl1:S33-42.SilvioE.Inzucchi,etal.DiabetesCare201235:1364-137914與起始預(yù)混相比

起始甘精胰島素組A1C達(dá)標(biāo)率提高59%P=0.0013基線24周時基線24周時來得時?+OAD組N=177預(yù)混70/30N=187%45.5%28.6%+59%

A1c≤7%且無夜間低血糖患者百分比LAPTOP研究：371例口服藥〔二甲雙胍和磺脲〕控制不佳的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為甘精胰島素聯(lián)合格列美脲與二甲雙胍組或預(yù)混胰島素不聯(lián)合口服藥組，治療24周15起始甘精胰島素的低血糖風(fēng)險較預(yù)混降低59%4.07預(yù)混70/30〔N=187〕來得時?+OAD組〔N=177〕-59%P＝0.008低血糖事件：事件/患者-年9.87JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOP研究：371例口服藥〔二甲雙胍和磺脲〕控制不佳的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為甘精胰島素聯(lián)合格列美脲與二甲雙胍組或預(yù)混胰島素不聯(lián)合口服藥組，治療24周16甘精胰島素組提供更平穩(wěn)的全天血糖控制JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOP研究：371例口服藥〔二甲雙胍和磺脲〕控制不佳的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為甘精胰島素聯(lián)合格列美脲與二甲雙胍組或預(yù)混胰島素不聯(lián)合口服藥組，治療24周17甘精胰島素一天一針，顯著提高生活質(zhì)量患者滿意度評分246810121416甘精胰島素1次/日+OAD預(yù)混人胰島素2次/日1411.54P=0.0028N=354JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOP研究：371例口服藥〔二甲雙胍和磺脲〕控制不佳的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為甘精胰島素聯(lián)合格列美脲與二甲雙胍組或預(yù)混胰島素不聯(lián)合口服藥組，治療24周182012ADA/EASD共識：

口服藥控制不佳患者應(yīng)全程選用根底治療策略SilvioE.Inzucchi,etal.DiabetesCare201235:1364-137919《糖尿病診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》推薦

根底胰島素作為OAD控制不佳患者起始胰島素的首選20總結(jié)糖尿病患者A1C達(dá)標(biāo)，首先控制空腹血糖；1-2種OAD控制不佳患者，中國衛(wèi)計委質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和眾多權(quán)威指南一致推薦：根底胰島素是胰島素起始治療的首選。甘精胰島素一天一次，平穩(wěn)無峰更少低血糖，是理想根底胰島素的選擇。21根底-追加222012ADA/EASD立場聲明根底策略——更精確和靈活的餐時覆蓋DiabetesCare2012;35:1-16酌情追加餐時胰島素，

個體化控制進(jìn)餐相關(guān)的高血糖中國糖尿病患者胰島素使用教育管理標(biāo)準(zhǔn)、ADA指南、ADA/EASD共識共同推薦:首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐時胰島素的方法來到達(dá)強(qiáng)化根底胰島素治療的方案如果中餐前血糖超標(biāo)...如果晚餐前血糖超標(biāo)...如果睡前血糖超標(biāo)...如果空腹血糖在目標(biāo)范圍，然而HbA1c7%,監(jiān)測中餐前、晚餐前和睡前血糖或或加用NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.早餐加用短效或速效胰島素早餐加用基礎(chǔ)胰島素或中餐加用短效或速效胰島素晚餐加用短效或速效胰島素什么是“根底-追加〔Basal-plus〕”方案?優(yōu)化空腹血糖的控制優(yōu)化根底胰島素劑量使空腹血糖到達(dá)正?；虮M量接近正常增加1日1次主餐時的速效胰島素以控制餐后血糖在主餐前加用谷賴胰島素、賴脯胰島素、門冬胰島素，劑量從2-4U至6U開始…必要時根據(jù)進(jìn)餐習(xí)慣，逐步增加餐時胰島素的注射次數(shù)OPALstudy：

1次甘精胰島素＋1次餐時胰島素＋OADLankischMR,etal.Diabetes,obesMetab2008;10(12),1178-1185一項全國、多中心、隨機(jī)、開放、平行組研究，在393例2型糖尿病患者中比較早餐或正餐前注射一次谷賴胰島素與僅接受甘精胰島素+OAD治療的療效。P<0.0001P<0.00017.37.47.07.006.87.07.27.4總體早餐組基線終點7.36.96.76.97.17.3P<0.0001主餐組

(N=162)

(N=154)

(N=316)P<0.025P<0.0560周時A1C<7%的患者比例P<0.05P<0.0160周時A1C<7%并且無低血糖發(fā)生的患者比例根底-追加方案能夠兼顧療效和平安，

不增加注射次數(shù)，顯著提高平安達(dá)標(biāo)的比例RiddleMC,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0409-PP預(yù)混組根底-追加組根底-餐時組預(yù)混組根底-追加組根底-餐時組AllToTarget一項64周、多中心，隨機(jī)、平行對照研究，對于2聯(lián)或者3聯(lián)口服治療無效的成年2型糖尿病患者，甘精胰島素+逐漸加量的谷賴胰島素或甘精胰島素+1針谷賴胰島素與每日2次的預(yù)混胰島素方案(預(yù)混門冬胰島素30)比較其療效和平安性。根底-追加方案的低血糖發(fā)生率顯著低于預(yù)混胰島素RosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-OR周根底-追加組vs.PreMx-254%*P<0.001與預(yù)混胰島素相比低血糖事件發(fā)生率(甘精起始組vs.預(yù)混)57%根底-餐時組vs.PreMx-2*低血糖發(fā)生率(BG<50mg/dL)RiddleMC,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0409-PPPreMx-2:預(yù)混門冬胰島素30/70GLARG+0-1:甘精胰島素+0-1針谷賴胰島素GLARG+0-3：甘精胰島素+0-3針谷賴胰島素根底-追加和根底-餐時方案的患者脫落率均較低

預(yù)混組根底-追加組根底-餐時組根底策略更靈活方便根底強(qiáng)化治療3143“一針一片”O(jiān)AD控制不佳患者，

一針一片，24小時平穩(wěn)有效降糖基線終點早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前3AM血糖（mg/dl）（2h）（2h）（2h）250200150100500169.1237.1172.8231.3175.4234.9219.3167.596.8168.3110.3199.4152.7209.7187.4121.3KawamoriR,etal.DiabetesResClinPract.2008;79(1):97-102.一項為期24周、開放性、單組研究入選了100例口服降糖藥物治療失敗的日本2型糖尿病患者(HbA1c：8.0-11.0%，F(xiàn)PG≥140mg/dl)給予亞莫利3mg/天(早晨)+甘精胰島素(睡前)初始劑量6IU/天，并調(diào)整胰島素劑量至FPG72-100mg/dL治療44來得時?＋亞莫利?：

一針一片，全面降糖，不顯著增加體重KawamoriR,etal.DiabetesResClinPract.2008;79(1):97-102.-1.5%P<0.0001-88.3mg/dlP<0.0001-112.6mg/dlP<0.0001-2.0-1.5-1.0-0.50HbA1cFPGPPG與基線比較的變化值(%)-120-100-80-60-40-200與基線比較的變化值(mg/dL)24.7