清醒俯臥位治療新型冠狀病毒感染低氧血癥的最佳證據(jù)總結(jié)

清醒俯臥位治療新型冠狀病毒感染低氧血癥的最佳患者清醒俯臥位治療。方法系統(tǒng)檢索UpToDate、BMJBestPr庫，對檢索到的文獻進行質(zhì)量評價和證據(jù)提取。結(jié)果共納入10篇文獻，包括1篇專題證據(jù)匯總、1篇指南、2篇系統(tǒng)評價、3篇隨機對照試驗、3篇專家共識，30條最佳證據(jù)。結(jié)論清醒俯臥位治療有利于COVID-19患者改善低氧血癥，新型冠狀病毒感染(COVID-19)是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2新冠病毒)引起的一種傳染病。目前，奧密克戎變異毒株已成為國內(nèi)外流行優(yōu)勢強的免疫逃逸能力[1-2]。清醒俯臥位治療(awakepronepositioning,ACOVID-19引起低氧血癥的一種簡單、經(jīng)濟、有效的方式[3-6]。加強APP患南[7],也有相關(guān)的系統(tǒng)評價和薈萃分析[8-10],但國外證據(jù)在國內(nèi)臨床情境應(yīng)用的適宜性仍有待考證。目前國內(nèi)也發(fā)布了俯臥位治療的專家共識[11]和診療規(guī)范[6],雖涉及APP部分環(huán)節(jié)，但不系統(tǒng)且難以解決現(xiàn)有臨床問題，如應(yīng)用循證的方法對APP進行最佳證據(jù)整合，旨在為臨床護理人員規(guī)范實施APPCOVID-19導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的清醒(非插管)患者；干預(yù)措施：APP;位”“新型冠狀病毒或新冠肺炎”為中文檢索詞；以“proneposition/pronepositioning/pron*""awake/conscious/non-intubat*/non-invasi*"數(shù)據(jù)庫、美國重癥監(jiān)護護士協(xié)會(Americanassociationofcritical-care呼吸學(xué)會(EuropeanRespiratory國際指南協(xié)作網(wǎng)(guidelines物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。各數(shù)據(jù)庫的檢索時限為2019年12月至2023年1月。[12]分別對指南和其他文獻類型，由經(jīng)過系統(tǒng)循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者獨立評價。指南的評價由4名研究者獨立評價，其余文獻類型由2名研究者獨立評價，4.證據(jù)的提取和整合：由2名研究者對納入的文獻文獻優(yōu)先的整合原則[13],最終形成最佳證據(jù)總結(jié)。5.證據(jù)的分級與推薦級別：采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[14],通過專家評議會，將證據(jù)的級別由高到低依次分為1~5級，再在JBII推薦強度分級原則，確定證據(jù)的推薦強度，即A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)。結(jié)果初步檢索到416篇文獻，經(jīng)過軟件去除重復(fù)文獻136篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要以及全文后最終納入文獻10篇，包括：1篇專題證據(jù)匯總、1篇指南、2篇系統(tǒng)評價、3篇隨機對照試驗、3篇專家共識。納入文獻的一般特征見表1[15-1 表1納入文獻的一般情況發(fā)表時間(年)1Anesi等COVID-19:非插管低氧血癥成人的呼吸護理(輔助供氧、無創(chuàng)通Up氣和插管)2清醒俯臥位作為新冠肺炎急性呼吸衰竭非插管患者難治性低3等非插管COVID-19相關(guān)急性低氧血癥性呼吸衰竭患者的4非插管患者清醒俯臥位治療COVID-19低氧血癥：系統(tǒng)評價5Ehrmann等66Jayakumar等(9)COVID-19繼發(fā)急性低氧性呼吸衰竭成人非插管患者標(biāo)準(zhǔn)護理7COVID-19非插管患者早期與晚期清醒俯臥位的比較PubMed8新型冠狀病毒肺炎患者俯臥位治療上海專家建議9危重型新型冠狀病毒肺炎患者俯臥位通氣實操流程萬方ICS對清醒俯臥位COVID患者的指導(dǎo)2020英國重癥監(jiān)護協(xié)會二、納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果1.專題證據(jù)匯總的質(zhì)量評價結(jié)果：本研究共納入1篇專題證據(jù)匯總，默認(rèn)來自臨床決策的證據(jù)均為高質(zhì)量證據(jù)，不再評價。2.臨床實踐指南的質(zhì)量評價結(jié)果：本研究共納入1篇指南[7],其來源為美國熱帶醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生學(xué)會。通過計算標(biāo)準(zhǔn)化得分[(每部分的實際發(fā)生-可能的最低分)(/每部分可能的最高分-可能的最低分)×100%],得出該指南六個領(lǐng)域>70%領(lǐng)域數(shù)為5,>30%領(lǐng)域數(shù)為6,推薦級別為A。3.系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果：本研究共納入2篇系統(tǒng)評價[8-9],其評價中所有條目的評價結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。4.隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果：本研究共納入3篇隨機對照試驗[16-18]。對于評價條目4~6,其中2篇[16,18]評價結(jié)果為“否”,考慮與其研究性質(zhì)有關(guān)，即無法對研究對象、干預(yù)者和測評者實施盲法，另外1篇[17]評價結(jié)果為“不清楚”;而條目13,其中2篇[17-18]評價結(jié)果為“否”,另外1篇[16]評價結(jié)果為“是”;其余結(jié)果均為“是”。3篇文獻整體質(zhì)量高，均予以納入。5.專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果：本研究共納入3篇專家共識[3,11,19]。其中1篇[19]條目4陳述的結(jié)論是否是基于分析的結(jié)果，評價結(jié)果為“不清楚”,其余條目均為“是”。另外2篇評價條目結(jié)果均為“是”,3篇專家共識整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。從納入文獻中提取與匯總證據(jù)，最終形成組織管理與培訓(xùn)、風(fēng)險評估、操作準(zhǔn)備、實施步驟、風(fēng)險控制5個方面，共30條證據(jù)(表2)。證據(jù)條目2.成立APP多學(xué)科團隊和APP小組，做和呼吸頻率>22次/min;需要通過各種方式氧療的患者，F(xiàn)iO≥40%,SpO?≥92%?.1,isini4.建議盡早實施APP,即入院24h內(nèi)6.相對禁忌證(ICU):PaO/FiO<100mmHg或SpO/FiO?<140;存在明顯呼吸困難(呼吸頻率>40次/min);血流動力學(xué)不穩(wěn)定(平均動脈壓<65mmHg);無法準(zhǔn)確連續(xù)監(jiān)測SpO,;神志7.相對禁忌證(普通病房):伴有顏面部創(chuàng)傷、燒傷或骨盆骨折、多發(fā)傷伴不的下肢深靜脈血栓等9.評估給氧方式、氧流量，入院時的FiO,、PaO/FAAAAAAABA10.保持病房安靜，應(yīng)保持至少1m的床間距BA12.做好充分溝通解釋，取得患者配合n]13.心電監(jiān)護者，將電極片移至肩背部?.1.14.檢查敷料、導(dǎo)管情況及是否可暫時夾閉，15若患者煩躁不安，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥”實施要點中晚期妊娠患者，建議采取左側(cè)臥位?18.應(yīng)根據(jù)患者氧合改善和耐受情況確定每次俯臥位持續(xù)時間，建議每次2~4h后改為仰臥位1~2h。每天可重復(fù)3-6次，建議每天總治療時間至少6-8b,盡可能>119.建議至少采取1h俯臥體位試驗評估耐受性，APP開始后連續(xù)監(jiān)測15min,觀察SpO,是否達標(biāo)(建議普通成年人SpO?達到92%-96%;如果存在高碳酸血癥性呼吸衰竭的風(fēng)險，則為88%~92%,且患者無明顯窘迫；妊娠患者建議Sp0,≥95%,產(chǎn)后292%)3,7.11.建議每日至少檢測1次動脈血氣分析，必要時增加頻次7.11.723.建議用ROX指數(shù)(SpO/FiO,與呼吸頻率的比值)評估APP療效7.9.16.國24.妊娠患者建議產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進行，加強26.嘔吐、誤吸/窒息：建議采用鼻腸管途徑喂養(yǎng)；實施APP前禁食1h;注意呼還是反向CRP7,IH]30.神經(jīng)麻痹及損傷：肢體采取自然屈曲的功能體位；每2小時BBAAAABABAAAABB1.創(chuàng)建支持性環(huán)境是規(guī)范實施APP的保障：隨著COVID-19的大暴發(fā)，許多病例系列、前瞻性隊列研究及多項RCT均表明了APP治療COVID-19引起低氧血癥的有效性。其潛在作用機制可能與經(jīng)典俯臥位相似，即重力依賴區(qū)肺壓迫降低、跨肺壓均質(zhì)化、通氣/灌注比改善以及呼吸機誘發(fā)肺損傷(VILI)或自發(fā)性肺損傷(P-SILI)減少[20-22]。APP已被認(rèn)為是治療COVID-19患者最具成本效益的策略，然而COVID-19引起的低氧血癥往往病情進展較快，清醒患者實施俯臥位可能會有延遲IMV啟動風(fēng)險。為此，國內(nèi)外指南及共識[7,11]均強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定實施APP的規(guī)范與制度，組建由醫(yī)生、護士、呼吸治療師、康復(fù)治療師組成的多學(xué)科團隊，以保障患者安全。人力資源有限的醫(yī)療機構(gòu)，建議團隊至少由2名醫(yī)護人員組成(須包含1名醫(yī)生)。醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)建支持性環(huán)境，成立APP專業(yè)團隊，加強相關(guān)培訓(xùn)，是APP的規(guī)范實施的重要保障。2.做好風(fēng)險評估是安全實施APP的重要前提：APP固然有其益處，但缺少可行性的評估，可能帶來延遲插管的風(fēng)險。因此，對患者進行操作前的充分評估是和舒適度實施APP治療[7,11,17,23]。禁忌證方面，氣道梗阻患者需緊急的絕對禁忌證[9,11]。因不同環(huán)境(ICU和非ICU)下的人力資源和設(shè)備不同，忌證的，在ICU環(huán)境下則為相對禁忌證，如Sun等[24]的研究指出當(dāng)患者呼吸頻率>30/min,室內(nèi)不吸氧Sp02<93%,或心率>120次/min時可在重癥監(jiān)護管理指數(shù)下降[PaO2/FiO2<150mmHg(1mmHg=0.133kPa)],達到插管指征，應(yīng)立即判斷[7-8,11]。綜上，做好各項風(fēng)險評估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，是患3.規(guī)范實施APP有利于提高患者的依從性和療效：現(xiàn)有研究表明[6,11],清醒患者實施俯臥位，每天總治療時間至少為6~8h,盡可能>12h,才有治療效果。然而清醒患者往往很難達到這一目標(biāo)，其最大障礙就是依從性和耐受性[10,20]。一項多中心RCT研究[17]中，試驗組僅有43%的患者能夠堅持俯臥6其盡可能達到治療時長[6,11,15]。充分的操作前準(zhǔn)備是提高患者依從性的[7,11]的操作流程實施APP,該流程簡單清晰，易于護士理解，便于協(xié)助患肘部彎曲約90°,對側(cè)手臂與身體保持對齊，腳踝可最大范圍運動，模擬自由11]。還可采用“海豚”姿勢[26],即反向俯臥，將患者頭部置于床尾，以利出現(xiàn)氧合指數(shù)短暫改善，掩蓋病情進展，從而帶來延遲氣管插管的風(fēng)險[9,16,25-26],治療期間應(yīng)加強APP實施過程中的動態(tài)監(jiān)測。若患者不耐受，或出現(xiàn)應(yīng)立即終止[11,17,19]。嘔吐、誤吸/窒息是最常見的并發(fā)癥之一，俯臥位期間腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度不超過65~85ml/h[13,27]。心臟驟停作為俯臥位的支持性治療措施，我們不僅要規(guī)范實施APP,更要落實動態(tài)監(jiān)測、0.3760/112147-20220805-00653.45(1):67-71.DOI:10.3760/112147-20211028-00748.[3]BamfordP,BentleyA,DeioningoftheconsciousCOVIDpatient2020[EB/OL].[2020-04-12].https://ics.ac.uk/resource/guidance-for-conscious-proning.html.[4]FazziniB,PageA,PearseR,etal.Prtubatedspontaneouslybreathingpatientswithacutehypoxaemicatoryfailure:asystematicreviewandmetah,2022,128(2):352-362.DOI:10.1016/j.bja.2021.09.031./pqt/202301/32de5b2ff9bf4eaa88e75bdf7223a65a.stivetherapyforrefractoryhypoxemiainnon-intubatedpatientswithCOVID-19acuterespiratoryfailure:guidancefromaninternationalgroupofhealthcareworkers[J].AmJTropMe-1686.DOI:10.4269/ajtmh.20-1445.[8]LiJ,LuoJ,PavlovI,etal.AwakepronepositiotubatedpatientswithCOVID-19-relatedd,2022,10(6):573-583.DOI:10.1016/S2213-2600(22)00043-1.ntubatedpatientsforthemanagementofhypoxemiainCOVID-19:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].MonaldiArchChestDis,2021,91(2).DOI:10.4081/monalpronepositioninginpatientswithcovid-19relatedhypoxemicrespiratoryfailure:systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedtrials[J].BMJ,2022,379:e071966.DOI:10.1136/bmj-2022-071966.療上海專家建議[J].中華傳染病雜志，2022,40(9):513-521.311365-20220519-00獻質(zhì)量評價[J].護士進修雜志，2020,[14]王春青，胡雁.JBI證據(jù)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