噪聲性耳聾及鑒別診斷

噪聲性耳聾及鑒別診斷5/8/20241噪聲性耳聾及鑒別診斷耳聾的類型耳聾是各種不通程度聽力損失的總稱。外耳和中耳傳音結(jié)構(gòu)，內(nèi)耳感音器官以及聽覺神經(jīng)通路上任何部位以及附近的病變都可以引起耳聾。耳聾器質(zhì)性聾功能性聾傳導(dǎo)性聾感音性聾混合性聾偽聾癔病性聾精神癥5/8/20242噪聲性耳聾及鑒別診斷耳聾的類型傳導(dǎo)性聾：指因外耳、中耳或者咽鼓管病變，以及迷路骨性被囊的耳硬化癥導(dǎo)致聲波不能傳入內(nèi)耳所致的聽力性損失。感音性聾：指內(nèi)耳，耳蝸神經(jīng)，腦干聽覺通路及聽覺中樞病變所致聽力損失的總稱。

耳蝸性聾：中耳耳蝸聽覺感受器病變導(dǎo)致的感音障礙稱為感音性聾，也稱耳蝸性聾；（噪聲性耳聾屬于此類）

蝸后性聾：病變位于聽覺神經(jīng)以及中樞聽覺通路的病變所致的聽力障礙。5/8/20243噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾職業(yè)性噪聲聾：指勞動者在工作場所，由于長期接觸噪聲而發(fā)生的一種漸進(jìn)性的感音性聽覺損害。屬于國家法定職業(yè)病。5/8/20244噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾職業(yè)?。菏侵钙髽I(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）的勞動者在職業(yè)活動中因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。人類自開始生產(chǎn)活動以來，就出現(xiàn)了因接觸生產(chǎn)環(huán)境和勞動過程中的有害因素而發(fā)生的疾病。追溯國內(nèi)外歷史，最早發(fā)現(xiàn)的職業(yè)病都與開礦和冶煉生產(chǎn)有關(guān)。隨著工業(yè)的興起和發(fā)展，生產(chǎn)或工作環(huán)境中是人類產(chǎn)生疾病的有害因素的種類和數(shù)量也在不斷增加。因此，職業(yè)病的發(fā)生，與社會經(jīng)濟生產(chǎn)的發(fā)展密切相關(guān)。近年來，我國各種形式的職業(yè)危害日趨嚴(yán)重，因而職業(yè)病的發(fā)生率也呈上升趨勢。5/8/20245噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾職業(yè)病：職業(yè)病分類為10大類、115種：（1）塵肺病

（13種）（2）放射性因素職業(yè)病（11種）（3）職業(yè)中毒

（56種）（4）物理因素職業(yè)?。?種）（5）生物因素職業(yè)病

（3種）（6）職業(yè)性皮膚病

（8種）（7）職業(yè)性眼病

（3種）（8）職業(yè)性耳、鼻、喉、口腔疾?。?種）（9）職業(yè)性腫瘤

（8種）（10）其他職業(yè)病

（5種）5/8/20246噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾職業(yè)性耳、鼻、喉、口腔疾?。?種）職業(yè)性噪聲聾鉻鼻病牙酸蝕病5/8/20247噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾職業(yè)性噪聲聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（GBZ49-2007）職業(yè)噪聲暴露是目前我國較嚴(yán)重的職業(yè)病危害因素之一，波及范圍和接觸人群廣，其所導(dǎo)致的職業(yè)性聽力損傷已成為繼塵肺病之后的第二位職業(yè)病危害。目前，已列為工傷保險目錄。代替原《職業(yè)性聽力損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ49-2002）2002年的標(biāo)準(zhǔn)是在1996年我國頒布了《職業(yè)性聽力損傷及耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂的，只改了題目，內(nèi)容未做修訂。2007年的標(biāo)準(zhǔn)較2002年標(biāo)準(zhǔn)有了很多改變。5/8/20248噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾新標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點：該標(biāo)準(zhǔn)頒布實施，不僅對職業(yè)暴露噪聲群體的聽力保護(hù)以及職業(yè)性聽力損傷病人的權(quán)益起到積極作用，同時為職業(yè)病防治機構(gòu)提供了診斷和評定依據(jù)。5/8/20249噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾標(biāo)準(zhǔn)名稱的改變：目前，國際上對由職業(yè)噪聲接觸引起的聽覺障礙，一般使用“職業(yè)性聽力損失”（Occupationalnoisehearingloss）一詞。原診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱也是職業(yè)性聽力損傷，但診斷分級卻出現(xiàn)噪聲聾。標(biāo)準(zhǔn)名稱與分級的混亂不僅使人理解為只有聽力損失達(dá)到70dB（噪聲聾）以上才視為職業(yè)病的錯誤概念，重要的是被診斷為職業(yè)性聽力損傷的勞動者得不到應(yīng)有的工傷賠付。鑒于目前我國職業(yè)病目錄是噪聲聾，為確保勞動者的權(quán)益得到有效保障，所以，將診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱修改為——職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)（DiagnosticCriteriaofOccupationalNoise-inducedDeafness）。

5/8/202410噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾關(guān)于診斷原則及診斷分級的修訂

：原診斷標(biāo)準(zhǔn)中的診斷原則過于籠統(tǒng)，如“明確的職業(yè)噪聲接觸史”概念模糊，未體現(xiàn)劑量--效應(yīng)關(guān)系，容易導(dǎo)致冒診和誤診（國內(nèi)放射性疾病的診斷一直以接觸計量為重要診斷依據(jù)）。因此，要求診斷職業(yè)性噪聲聾時，要充分考慮噪聲接觸時間、強度以及噪聲作業(yè)工齡，因此在正確使用說明中進(jìn)行了強調(diào)。5/8/202411噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾關(guān)于診斷原則及診斷分級的修訂

：確切的噪聲作業(yè)史關(guān)于確切的噪聲作業(yè)史，系指在超過GBZ2.2—2007工作場所噪聲接觸限值的噪聲作業(yè)（作業(yè)場所噪聲接觸限值8小時等效接觸≤85dB（A）。每天接觸噪聲不足8小時，可根據(jù)實際接觸噪聲的時間，按接觸時間減半，噪聲聲級接觸限值增加3dB原則，確定其接觸限值）。關(guān)于噪聲作業(yè)工齡≥3年，我們通過對某紡織廠1132例噪聲作業(yè)人員的聽力結(jié)果分析，了解到噪聲作業(yè)工齡10年以下人員的語言頻率平均聽力損失≥26分貝的陽性檢出率為0（未經(jīng)年齡修正），故在診斷與診斷分級中增加了“連續(xù)噪聲作業(yè)工齡不低于3年的要求”5/8/202412噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾關(guān)于診斷原則及診斷分級的修訂

：確切的噪聲作業(yè)史ISO噪聲暴露與聽力損傷危險度估計〔ISO

R1999E〕（表1），等效噪聲暴露85分貝（A），工齡≤5年的聽力損失危險度僅為1%。所以，有的國家在職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容中，要求噪聲接觸年限≥10年?；仡櫡治鋈珖攀∈兄攸c工業(yè)企業(yè)噪聲危害調(diào)查結(jié)果報告（1981）（表2），結(jié)合對1132例紡織噪聲暴露的聽力結(jié)果分析，課題組認(rèn)為：噪聲性耳聾的發(fā)病年限不應(yīng)低于5年。因此，增加了噪聲作業(yè)工齡≥3年的要求。5/8/202413噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾表1噪聲暴露與聽力損傷危險率（％）估計[ISOR1999-75(E)]LAeq%暴露年限（年）dB(A)051015202530354045≤80a0000000000b12357101421335085a01356789107b1361013172230435790a041014161618202115b16131923263241546595a071724282931322923b192029353945536273100a0122937424344444133b1143242495358657483105a0184253586062615441b1204558657076828791110a0265571787877726245b1285866858891939595115a0367183878481756447b13874889494959697975/8/202414噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾表2不同工齡不同聲級噪聲性耳聾檢出率%聲級dB(A)~10年~20年~30年800~1.370~2.610.18~5.34850~1.390.14~3.840.14~5.35900~1.290.23~3.010.55~6.39950.25~3.950.95~5.113.81~18.931001.08~5.625.36~16.1812.83~30.435/8/202415噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾關(guān)于診斷原則及診斷分級的修訂

：觀察對象問題根據(jù)職業(yè)病防治法規(guī)定，觀察對象應(yīng)為疑似職業(yè)病。但當(dāng)今社會環(huán)境噪聲、交通噪聲、以及電信業(yè)和隨身聽的普及應(yīng)用，非職業(yè)接觸人群的平均聽閾水平明顯下降。據(jù)北京對部分辦公室工作人員的聽力調(diào)查結(jié)果顯示：高頻段聽力損失≥30dB的陽性檢出率為30%左右。而原診斷標(biāo)準(zhǔn)中高頻段（3000、4000、6000Hz）任一頻率聽力損失大于25

dB即為觀察對象Ⅰ級，而且不是雙耳平均計算的結(jié)果。雖然觀察對象沒有任何賠償，但無形之中給企業(yè)和工人之間帶來不必要的糾紛。5/8/202416噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾關(guān)于診斷原則及診斷分級的修訂

：觀察對象問題新標(biāo)準(zhǔn)：觀察對象一項可以繼續(xù)保留，其評定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為雙耳3000、4000、6000KHz平均聽閾≥40dB(HL)。因為觀察對象分級既繁雜也沒有實際意義，所以，取消觀察對象的分級，由此也更容易操作。此修訂不僅考慮了工人的就業(yè)和相關(guān)權(quán)益，也考慮了企業(yè)利益。更符合國情。5/8/202417噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾關(guān)于診斷原則及診斷分級的修訂

：診斷標(biāo)準(zhǔn)分級原標(biāo)準(zhǔn)名稱為職業(yè)性聽力損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，而診斷分級中最后一檔（5.4）卻出現(xiàn)噪聲聾。這一級別的出現(xiàn)，一是從文字上易讓人產(chǎn)生只有聽力損失達(dá)到71~90dB才是職業(yè)病的錯誤理解；二是為冒診和誤診（錯誤診斷）提供了依據(jù)。由于，職業(yè)性聽力損傷是一個漸進(jìn)性的聽力損失過程，其聽力損失的程度不會超過中度以上（不包括急性聲損傷），否則同時還存在其他致聾因素或夸大性聽力損失的可能。修訂后的診斷分級為：輕、中、重三級。取消原標(biāo)準(zhǔn)中最后一檔。

以較好耳語頻（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均聽閾作為分級標(biāo)準(zhǔn)。5.4.1輕度噪聲聾26dB～40dB（HL）5.4.2中度噪聲聾41dB～55dB（HL）5.4.3重度噪聲聾≥56dB（HL）5/8/202418噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾職業(yè)噪聲接觸引起的聽力損失是一漸進(jìn)過程，前10年發(fā)展較快，但聽力損失主要發(fā)生在高頻段，這就是臨床耳鼻喉科習(xí)慣稱謂的“噪聲聾”，隨后進(jìn)入一個緩慢的平臺期，如在沒有個人防護(hù)措施下繼續(xù)暴露接觸，聽力損失將逐漸累及語言頻率，出現(xiàn)真正意義上的職業(yè)性聽力損失——噪聲性耳聾。但是，工業(yè)噪聲暴露不同于軍事噪聲暴露會出現(xiàn)重度聾。5/8/202419噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾關(guān)于診斷原則及診斷分級的修訂

：診斷標(biāo)準(zhǔn)分級參考目前國外噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)，本次修訂后的耳聾評定分級是以“較好耳”語言頻率平均聽力損失為準(zhǔn)，因此，只需計算單耳語言頻率平均聽力損失值即可，故取消了雙耳“校準(zhǔn)平均”計算公式。其根據(jù)：職業(yè)性噪聲聾或聽力損失特點為雙耳對稱性參考國外的評定分級標(biāo)準(zhǔn)簡潔更利于操作5.3純音測聽為感音神經(jīng)性聾，聽力損失呈高頻下降型，根據(jù)較好耳語頻（500HZ、1000Hz、2000Hz）平均聽閾做出診斷分級。（多次純音測聽結(jié)果各頻率聽閾值偏差≤10dB（HL），多次復(fù)查）。5/8/202420噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾本次修訂還增加了下列內(nèi)容：若雙耳為混合性聾，其骨導(dǎo)聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點，可按骨導(dǎo)聽閾進(jìn)行計算評定，但骨導(dǎo)聽閾同樣要進(jìn)行性別和年齡校正。此要求亦在正確使用說明中進(jìn)行了強調(diào)。若語言頻率聽力損失大于高頻聽力損失時，應(yīng)考慮有其他致聾原因。若純音聽力測定聽力曲線為水平樣或近似直線應(yīng)考慮功能性聾。聽力損失雖以高頻為主，但語言頻率聽力損失超過中度以上，應(yīng)進(jìn)行客觀測聽檢查，排除偽聾和夸大性聽力損失。5/8/202421噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾本次修訂還增加了下列內(nèi)容：A.6當(dāng)一側(cè)耳為混合聾，若骨導(dǎo)聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點，可按該耳骨導(dǎo)聽閾進(jìn)行診斷評定。若骨導(dǎo)聽閾提高可能與傳導(dǎo)性聾有關(guān)，應(yīng)以對側(cè)耳的純音聽閾進(jìn)行診斷評定。A.7若雙耳為混合性聾，骨導(dǎo)聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點，可按骨導(dǎo)聽閾進(jìn)行診斷評定。按骨導(dǎo)聽閾進(jìn)行診斷評定時，其骨導(dǎo)純音聽力檢查結(jié)果也應(yīng)進(jìn)行年齡性別修正（按GB/T7582）。

5/8/202422噪聲性耳聾及鑒別診斷職業(yè)性噪聲聾

處理原則5.1觀察對象不需要調(diào)離噪聲工作場所，但同時患有耳鳴者例外。（個人防護(hù)重要，可減慢或阻止聽力繼續(xù)損傷）5.2輕度、中度及重度聾患者均應(yīng)調(diào)離噪聲工作場所。5.3重度噪聲聾（語頻平均聽力損失≥56dB（HL））者應(yīng)配戴助聽器。5.4對噪聲敏感者（即上崗前體檢聽力正常，在噪聲環(huán)境下作業(yè)1年，高頻段3000、4000、6000任一頻率，任一耳聽閾達(dá)到65dB（HL））應(yīng)調(diào)離噪聲工作場所。5/8/202423噪聲性耳聾及鑒別診斷噪聲性耳聾的鑒別診斷噪聲性耳聾主要與下列疾病鑒別診斷1、傳導(dǎo)性耳聾2、藥物性聾3、突發(fā)性聾4、其它原因造成的噪聲性耳聾5、功能性聾6、偽聾5/8/202424噪聲性耳聾及鑒別診斷噪聲性耳聾的鑒別診斷傳導(dǎo)性聾：特點：1、純音測聽：骨導(dǎo)正?；蛘呓咏?，氣導(dǎo)聽閾提高，氣骨導(dǎo)間距大于10dB，一般不大于40dB，最大不超過60dB；氣導(dǎo)聽閾提高以低頻為主，呈上升型曲線，氣骨導(dǎo)差以低頻區(qū)明顯。2、聲導(dǎo)抗鼓室壓圖不能引出，或者呈B，C型。聲反射圖一般情況下不能引出。3、一般情況下有病史。5/8/202425噪聲性耳聾及鑒別診斷噪聲性耳聾的鑒別診斷藥物性聾：特點：1、純音測聽：氣骨導(dǎo)的聽力曲線呈一致性下降，雙耳呈對稱性，一般情況下聽力損