妊娠時限異常

祿勸第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科王莉妊娠時限異常1妊娠時限異常5/8/2024掌握1.各種類型流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及處理原則。2.早產(chǎn)、過期妊娠的診斷要點及處理原則。熟悉1.流產(chǎn)、早產(chǎn)、過期妊娠的病因及病理。了解教學(xué)重點1.早產(chǎn)的防制措施。2.具有進行吸宮術(shù)、刮宮術(shù)的基本操作技能，能正確斷定各種類型流產(chǎn)、正確識別早產(chǎn)及過期妊娠，給予正確處理。3.能與患者及家屬進行良好溝通，能對早產(chǎn)、過期妊娠患者進行健康教育。2妊娠時限異常5/8/20241自然流產(chǎn)3妊娠時限異常5/8/20242早產(chǎn)4妊娠時限異常5/8/2024早產(chǎn)的定義妊娠滿28周至不足37周（196～258天）間分娩者。此時娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒（prematureinfant)，體重1000~2499克。5妊娠時限異常5/8/2024早產(chǎn)的定義所有死亡新生兒中28%為早產(chǎn)(占無畸形兒死亡中的70%)取決早產(chǎn)新生兒存活主要是胎齡，其次為體重。早產(chǎn)嬰兒死亡

率(小于<32周小孕周早產(chǎn)兒）186.4/1000出生兒(死亡率是足月產(chǎn)嬰兒的75倍)孕周小于32周的早產(chǎn)兒,有20%存活不到一年

國內(nèi)占分娩總數(shù)5％～15％。約15％早產(chǎn)兒于新生兒期死亡。6妊娠時限異常5/8/2024

不同孕周早產(chǎn)發(fā)生率(1995-2000)

<28周:0.82%、<32周:2.2%33-36周:8.9%<37周:11.2%7妊娠時限異常5/8/2024早產(chǎn)的原因感染因素：胎膜早破、絨毛膜羊膜炎，30％～40％

20%早產(chǎn)發(fā)生于無臨床感染、胎膜完整的病例，經(jīng)腹羊膜腔穿刺發(fā)現(xiàn)存在細(xì)菌、病毒產(chǎn)物

609例胎膜完整的剖宮產(chǎn)中,肯定在絨毛膜羊膜發(fā)現(xiàn)微生物者，早產(chǎn)明顯增加大腸桿菌可滲透存活的膜，因此胎膜對上行感染不是絕對的屏障下生殖道及泌尿道感染B族溶血性鏈球菌、沙眼衣原體、支原體感染、急性腎盂腎炎等8妊娠時限異常5/8/2024早產(chǎn)的原因2.妊娠期合并癥或并發(fā)癥因素Meis(1995，1998)報道:28%單胎早產(chǎn)中：約一半為子癇前期，1/4胎兒窘迫，1/4FGR、胎盤早剝、胎兒死亡余72%為自然早產(chǎn)，有或無胎膜早破9妊娠時限異常5/8/2024早產(chǎn)的原因3.子宮過度膨脹及胎盤因素羊水過多多胎妊娠前置胎盤

胎盤早剝胎盤功能減退10妊娠時限異常5/8/2024早產(chǎn)的原因4.子宮結(jié)構(gòu)性因素宮頸內(nèi)口松弛子宮畸形：縱隔子宮雙角子宮11妊娠時限異常5/8/2024早產(chǎn)的原因5.生活方式：吸煙

2-5倍的早產(chǎn)胎膜早破，1.2-2倍的早產(chǎn)分娩孕期不適當(dāng)?shù)捏w重

；毒品；年齡（年輕或年長）；貧窮；矮胖體型；VitC缺乏；職業(yè)（長期行走、站立）；重體力工作或每周長時間工作。應(yīng)力及母血清高皮質(zhì)醇者早產(chǎn)，受虐傷害與早產(chǎn)相關(guān)12妊娠時限異常5/8/2024自發(fā)早產(chǎn)的危險因素既往早產(chǎn)史：16000例回顧性分析，第一次早產(chǎn)，下一次早產(chǎn)幾率與無早產(chǎn)史者相比增加3倍以前2次早產(chǎn)，≥1/3第三次仍早產(chǎn)70%的這些早產(chǎn)發(fā)生于以前早產(chǎn)孕周的前后二周內(nèi)13妊娠時限異常5/8/2024自發(fā)早產(chǎn)的危險因素宮頸機能不全：增加早產(chǎn)幾率。宮頸擴張：孕中期后的無癥狀宮頸擴張可引起早產(chǎn)分娩發(fā)動。超聲測量宮頸長度：無早產(chǎn)危險的2916孕婦，24周及28周測宮頸長度，24周平均宮頸長度3.5cm16-24周宮頸長度與以后35周前的早產(chǎn)有關(guān)。Yost(2004)發(fā)現(xiàn)：孕中期宮頸擴張至2-4cm，以后35周前的早產(chǎn)分娩

。14妊娠時限異常5/8/2024自發(fā)早產(chǎn)的危險因素癥狀體征：有痛性或無痛性宮縮癥狀：盆腔的受壓感，月經(jīng)樣痙攣痛，陰道流水樣分泌物L(fēng)ams(1994)：這些癥狀體征是早產(chǎn)的征象，常在24小時后出現(xiàn)早產(chǎn)

15妊娠時限異常5/8/2024自發(fā)早產(chǎn)的危險因素胎兒纖維連結(jié)蛋白(FetalFibronectin，fFN)糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽性改變，但妊娠22-35周間陰道后穹隆分泌物中應(yīng)為陰性，孕36周后可以為陽性。fFN酶聯(lián)免疫法測定，>50ng/ml為陽性。避免標(biāo)本被母血或羊水污染，檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測，24h內(nèi)禁止性交。隨機試驗表明：先兆早產(chǎn)如fFN陰性，住院率及住院日數(shù)

。Swamy(2001)：404例妊娠，在22-34周陽性結(jié)果，一周內(nèi)分娩30%，二周內(nèi)分娩41%。16妊娠時限異常5/8/2024自發(fā)早產(chǎn)的危險因素牙周病口腔的細(xì)菌尤其是梭桿菌、嗜二氧化碳嗜細(xì)胞菌屬常伴有孕婦的上生殖道的感染。孕婦有牙周炎與對照相比7倍增加早產(chǎn)幾率。24-28周有牙周病4倍增加32周前分娩率。牙周病干預(yù)明顯降低37周前早產(chǎn)發(fā)生。17妊娠時限異常5/8/2024臨床表現(xiàn)及診斷先兆早產(chǎn)：妊娠滿28w后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短。早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28w至不足37w，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘內(nèi)≥4次或60分鐘≥

8次，持續(xù)≥30s），伴宮頸管縮短≥

75%，宮頸擴張1cm以上。18妊娠時限異常5/8/2024臨床表現(xiàn)及診斷鑒別診斷應(yīng)與生理性子宮收縮進行鑒別。生理性宮縮一般無痛感，不規(guī)律，不伴有宮頸管消退和宮口擴張等改變。19妊娠時限異常5/8/2024宮頸長度評估

超聲檢測宮頸內(nèi)口漏斗長度和功能性內(nèi)口長度20妊娠時限異常5/8/2024fFN24－36周宮頸陰道分泌物中fFN水平>50ng/ml：對早產(chǎn)預(yù)測很有價值21妊娠時限異常5/8/2024處理若胎兒存活、無胎兒窘迫、胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持至34周。若胎膜已破。早產(chǎn)不可避免時，應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。早產(chǎn)兒存活率:24周20%25周50%

平均每天增加4%22妊娠時限異常5/8/2024處理1.臥床:臥床休息、左側(cè)臥位有助減少自發(fā)性宮縮頻率。23妊娠時限異常5/8/2024處理2.藥物治療：采取針對性的治療方法：靜脈應(yīng)用宮縮抑制劑（需要考慮胎齡、早產(chǎn)的原因和藥物禁忌癥）促胎肺成熟抗生素治療（如果有感染發(fā)生或有胎膜早破）NewACOGTreatmentGuidelinesGynecologyandObstetrics2004Edition24妊娠時限異常5/8/2024處理（一）抑制宮縮藥物1、β2受體激動劑：

β受體分類:β1受體:心臟,小腸

β2受體:子宮肌,血管,支氣管子宮β2受體興奮，激活腺苷酸環(huán)化酶，cAMP↑，胞內(nèi)[Ca2+]↓,子宮平滑肌松弛常用藥物：利托君（羥芐羥麻黃堿）沙丁胺醇（舒喘靈）2.4-4.8mgq6-8h25妊娠時限異常5/8/2024處理副作用：母兒心率快，心肌氧耗增加，血糖↑，水鈉潴留，低血鉀，重者肺水腫(24-48h后),心律失常,心肌缺血絕對禁忌證：孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進癥、絨毛膜羊膜炎。相對禁忌證：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。用藥監(jiān)測：HR、BP、宮縮、血鉀、血糖、心電圖、呼吸音…26妊娠時限異常5/8/2024處理2、硫酸鎂：直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，抑制[Ca2+]的作用用藥監(jiān)測：①膝反射+②呼吸>16次/min③尿量>25ml/h

拮抗劑：10%GS10ml+10%葡萄糖酸鈣10mliv

27妊娠時限異常5/8/2024處理3、鈣拮抗劑：[Ca2+]內(nèi)流↓,抑制宮縮常用藥物：硝苯地平（心痛定）10mgq8h

禁用：充血性心力衰竭、主動脈瓣狹窄慎用：與MgSO4同時使用可能造成血壓急降有報道心痛定增加硫酸鎂的N-肌肉阻斷作用,干擾心肺功能

28妊娠時限異常5/8/2024處理4、PG合成酶抑制劑：吲哚美辛（消炎痛）副作用：動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉-------肺動脈高壓抑制胎尿形成-------羊水減少應(yīng)用指征：其他治療無效，孕34周前，短期（1周內(nèi)）（二）控制感染雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致，但研究顯示抗生素并不能延長孕周及降低早產(chǎn)率。

(1)對有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應(yīng)結(jié)合病情個體化地應(yīng)用抗生素。

(2)對胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（三）促胎肺成熟：糖皮質(zhì)激素促肺成熟，減少NRDS、腦室周圍白質(zhì)軟化、壞死性小腸炎等發(fā)生29妊娠時限異常5/8/2024預(yù)防1、積極治療泌尿生殖道感染，避免性生活，預(yù)防PROM2、治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防合并癥/并發(fā)癥加重3、宮頸內(nèi)口松弛者于妊娠14-18周行環(huán)扎30妊娠時限異常5/8/20243過期妊娠31妊娠時限異常5/8/2024過期妊娠定義定義:平時月經(jīng)規(guī)律,妊娠達(dá)到或超過42周者尚未分娩。發(fā)生率:3%-15%。32妊娠時限異常5/8/2024相關(guān)概念孕37周孕40周預(yù)產(chǎn)期孕42周早產(chǎn)足月足月過期大多數(shù)人不明確受精時間臨床上多從病人的末次月經(jīng)推算預(yù)產(chǎn)期

預(yù)產(chǎn)期推算方法：末次月經(jīng)月份-3，日期+7可提前3周或推后2周（月經(jīng)周期不準(zhǔn)，則相應(yīng)變化）33妊娠時限異常5/8/2024病因1、雌/孕比例失調(diào)：雌激素水平不能升高2、頭盆不稱：盆腔空虛先露高浮3、胎兒畸形：無腦兒4、遺傳因素：胎盤硫酸脂酶缺乏癥34妊娠時限異常5/8/2024病理①胎盤功能正常：胎兒繼續(xù)生長

BW>4000g25%BW>4500g5.4%②胎盤功能減退：胎兒成熟障礙10-20%

母體面梗死鈣化胎兒面和胎膜黃染③羊水過少（可至300ml以下），糞染④胎兒亦可能FGR35妊娠時限異常5/8/2024對母兒的影響1、對圍生兒：胎兒成熟障礙、胎兒囧迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息與正常足月妊娠相比:新生兒死亡率高35倍死產(chǎn)率高13倍死胎率高4倍2、對母體：手術(shù)產(chǎn)增加36妊娠時限異常5/8/2024診斷關(guān)鍵：核實孕周1、根據(jù)LMP計算：平時月經(jīng)規(guī)律（28天）者，停經(jīng)≥42周（≥294天）2、根據(jù)排卵日計算：排卵后≥280天

①基礎(chǔ)體溫測試

②月經(jīng)周期28者月經(jīng)來的第14天

③陰道黏液情況

④IVF移植日37妊娠時限異常5/8/20243、B超:20周前的檢查對孕周有重要意義

5-12周:胚囊大小、頂臀徑CRL12-20周:雙頂徑BPD/股骨長FL4、根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)時間、孕早期婦科檢查子宮大小、胎動出現(xiàn)時間5、根據(jù)妊娠早期血、尿HCG增高時間診斷關(guān)鍵：核實孕周38妊娠時限異常5/8/2024診斷關(guān)鍵：胎盤功能判斷1、胎動計數(shù)：一種自我監(jiān)護方法正常值：≥30次/12h

異常：＜10次/12h或減少>50%/日2、胎兒電子監(jiān)護：NST1-2次/周

OCT無晚期減速

B超：觀察羊水量、胎盤成熟度、胎動及胎兒呼吸運動，推算胎齡，臍動脈血流S/D值39妊娠時限異常5/8/2024診斷關(guān)鍵：胎盤功能判斷3、B超：1-2次/周Manning評分羊水量、胎動、呼吸、肌張力、NST

4、尿E3、E3/Cr測定：隔日一次異常：E3/Cr<10E3<10mg40妊娠時限異常5/8/2024診斷關(guān)鍵：胎盤功能判斷5、羊膜鏡檢查：羊水性狀（糞染、粘稠度）羊膜鏡下破膜后引產(chǎn)41妊娠時限異常5/8/2024處理（1）終止妊娠指征：宮頸成熟巨大胎兒或胎兒生長受限胎動＜10次或NST無反應(yīng)型，OCT陽性或可疑尿E3/Cr↓羊水過少或糞染并發(fā)重度子癇前期或子癇妊娠達(dá)43周無產(chǎn)兆者42妊娠時限異常5/8/2024處理總體要求：避免過期妊娠的發(fā)生引產(chǎn)/產(chǎn)程中需要密切監(jiān)