醫(yī)院二甲第四章核心條款內(nèi)審表

4.3.5.1

對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管

4.3.5

醫(yī)療技術(shù)管理督查表相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資

（★）括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分

4.6.2.2

督查表手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有

4.6.8.3

為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)職能部門(mén)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整

督查表

有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)

有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★））將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中）根據(jù)各臨床科室不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措

嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗

臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）

管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）

對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）

）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原

科應(yīng)根據(jù)既

定流程調(diào)查

發(fā)生不良反

應(yīng)的原因，

確定是否發(fā)

血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)生了溶血性

輸血反應(yīng)。

）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)）職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在

有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿

管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行手術(shù)部位感染（）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，年手術(shù)重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)職能部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿(mǎn)足臨床工作需要，對(duì)

采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi)

ICD-10

與手術(shù)操作分類(lèi)

ICD-9-CM-3，對(duì)出