第十節(jié) 呼吸衰竭課件

呼吸衰竭

（RespiratoryFailure）第十節(jié)呼吸衰竭（一）定義呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。第十節(jié)呼吸衰竭（一）定義明確診斷，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果：

在海平面、標準大氣壓、靜息狀態(tài)及呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg,伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)與心排血量降低等因素導致的低氧。第十節(jié)呼吸衰竭（二）病因與發(fā)病機制第十節(jié)呼吸衰竭『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

氣管－支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和CO2潴留第十節(jié)呼吸衰竭『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導致缺氧或合并CO2潴留第十節(jié)呼吸衰竭『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

肺動脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。第十節(jié)呼吸衰竭『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動和肺臟擴張，導致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。第十節(jié)呼吸衰竭『病因』呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力導致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣不足。第十節(jié)呼吸衰竭『發(fā)病機制』（1）肺通氣功能不足（hypoventilation）（2）彌散障礙（diffusionabnormality）（3）通氣/血流比例失調(diào)（mismatch）（4）氧耗量增加（increasedO2consumption）第十節(jié)呼吸衰竭（1）肺通氣功能不足1）維持正常PaO2和PaCO2的最低肺通氣量:

4L/min2)單位時間內(nèi)進入肺泡的新鮮氣體量減少

肺通氣不足缺氧和CO2潴留第十節(jié)呼吸衰竭（2）彌散障礙肺內(nèi)氣體交換通過彌散過程實現(xiàn)氣體彌散量的決定因素彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體和血液接觸的時間氣體分壓差第十節(jié)呼吸衰竭（2）彌散障礙肺氣腫肺泡破壞→彌散面積↓廣泛肺組織破壞纖維化間質(zhì)肺水腫肺泡膜厚度↑

肺泡滲出物增多肺泡膜通透性↓

氣體彌散能力↓低氧血癥常無CO2潴留

CO2彌散能力比O2大20倍，且彌散時間僅需0.13s(0.25-0.3s)第十節(jié)呼吸衰竭（3）通氣/血流比例失調(diào)1）部分肺泡通氣不足功能性動-靜脈分流2）部分肺泡血流不足無效腔樣通氣<0.8(b)功能性動-靜脈分流>0.8(c)無效腔樣通氣=0.8(a)正常第十節(jié)呼吸衰竭（3）通氣/血流比例失調(diào)通氣/血流比例失調(diào)僅導致低氧血癥，而PaCO2升高常不明顯由氧解離曲線和CO2解離曲線的特性決定動、靜脈血液之間氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍第十節(jié)呼吸衰竭（4）氧耗量增加在通氣功能障礙時，氧耗增加可加重低氧血癥增加耗氧的病理因素寒戰(zhàn)：耗氧量達500ml／min發(fā)熱嚴重呼吸困難，用于呼吸的氧耗量達到正常的十幾倍抽搐第十節(jié)呼吸衰竭（三）分類1.按血氣分（1）Ⅰ型呼衰，缺氧:PaO2<60mmHg（2）Ⅱ型呼衰，缺O(jiān)2伴CO2潴留：（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg），單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴重2.按病程分：急性/慢性3.按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）/肺衰竭（呼吸器官病變引起）第十節(jié)呼吸衰竭（四）身體狀況主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留引起的多臟器功能障礙。呼吸困難：最早最突出。頻率、節(jié)律、幅度發(fā)紺：缺氧的主要表現(xiàn)，取決于缺氧程度精神-神經(jīng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)應激性潰瘍、上消化道出血、肝腎功能損害第十節(jié)呼吸衰竭3.精神-神經(jīng)癥狀（1）缺氧輕度：注意力分散，智力、定向力減退加重：逐步煩躁不安、精神恍惚、嗜睡、昏迷（2）二氧化碳潴留早期—興奮：煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄加重—抑制：表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷第十節(jié)呼吸衰竭4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留的癥狀：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高心動過速嚴重缺氧和酸中毒:周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停并發(fā)肺心病時的癥狀：體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)腦血管擴張癥狀：搏動性頭痛第十節(jié)呼吸衰竭（五）實驗室及其他檢查血氣分析PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，pH正?；蚪档痛_定有無呼吸衰竭以及進行呼衰分型最有意義的指標血PH及電解質(zhì)的測定呼酸合并代酸，血PH降低，可伴高鉀血癥。呼酸合并代堿，可伴低鉀血癥第十節(jié)呼吸衰竭（七）治療要點保持呼吸道通暢增加通氣量，減少CO2潴留糾正酸堿平衡紊亂重要臟器功能的監(jiān)測與支持病因治療控制感染，積極治療原發(fā)病第十節(jié)呼吸衰竭護理診斷低效性呼吸型態(tài)與肺泡通氣不足等有關(guān)清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、意識障礙、機械通氣等有關(guān)。急性意識障礙與缺氧、二氧化碳潴留引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)及酸堿失衡、上消化道出血第十節(jié)呼吸衰竭護理措施（一）、一般護理1.休息與體位減少體力消耗，取半臥位。2.飲食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化食物3.氧療護理——呼吸衰竭病人重要治療措施第十節(jié)呼吸衰竭氧療護理適應癥：慢性呼吸衰竭的病人PaO2<60mmHg，是氧療絕對適應癥。氧療的目的是使PaO2>60mmHg。方法：鼻導管、鼻塞法吸氧，吸入氧濃度與氧流量有關(guān)：氧氣濃度=21+4x流量原則：①Ⅰ型呼衰（PaO2<60mmHg，PaCO2正常），給予高濃度（氧濃度在35%-50%）或間歇高濃度（>50%）吸氧。②Ⅱ型呼衰(PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg),給予低流量（1-2L/min）、低濃度（<35%）持續(xù)吸氧.③要求氧療后PaO2維持在60mmHg，或血氧飽和度（SaO2）在90%以上。第十節(jié)呼吸衰竭療效觀察

若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。第十節(jié)呼吸衰竭1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4.監(jiān)測并記錄出入液量，5.監(jiān)測血氣分析和血生化檢查6.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。7.觀察嘔吐物和糞便性狀8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。

病情觀察第十節(jié)呼吸衰竭（1）清除呼吸道分泌物指導病人進行有效咳嗽、咳痰。病情嚴重、意識不清病人，應及時吸痰。遵醫(yī)囑應用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。對癥護理（2）建立人工氣道對于病情嚴重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險或PaCO2進行性增高的病人，若常規(guī)治療無效，應及時建立人工氣道和機械通氣支持。第十節(jié)呼吸衰竭根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度第十節(jié)呼吸衰竭呼吸機人工氣道和機械通氣持第十節(jié)呼吸衰竭治療配合藥物護理遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應用抗生素病人注意有無“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。

第十節(jié)呼吸衰竭治療配合藥物護理

在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時速度不宜過快。若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。若4～12h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重不良反應時，應立即報告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。第十節(jié)呼吸衰竭治療配合機械通氣病人的護理

①做好術(shù)前準備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。②按規(guī)程連接呼吸機導管③加強病人監(jiān)護和呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測。④