肺結(jié)核病課件

肺結(jié)核病防治基本知識澄城縣中醫(yī)院內(nèi)科李紅蓮林黛玉根據(jù)小說的描寫，林黛玉患的應(yīng)是一種慢性病。她“從會飲食時便吃藥，到今日未斷，請了多少名醫(yī)修方配藥，皆不見效?！薄懊繗q至春分秋分之后，必犯舊疾”，并且病癥主要表現(xiàn)是咳嗽、咳痰、數(shù)量不等的咯血。肺結(jié)核?。?！結(jié)核病——白色瘟疫人類歷史上最古老的疾病之一“十癆九死”，“癆”指的就是結(jié)核病，當(dāng)時由于沒有特效的藥物，結(jié)核病的死亡率相當(dāng)高。解放前，資本主義國家把中國說成“東亞病夫”，也主要是指結(jié)核病魯迅《藥》：人血饅頭一、結(jié)核病的概述什么是結(jié)核病以及肺結(jié)核?什么是結(jié)核病干燥環(huán)境中可以存活6－8個月1.1結(jié)核病的危害1.2我國結(jié)核病的流行現(xiàn)狀二、結(jié)核病流行病學(xué)傳染源：痰菌陽性的肺結(jié)核患者是主要傳染源，帶菌牛乳引起的感染已很少見；傳播途徑：主要是飛沫傳播；患者咳嗽排出的結(jié)核菌易懸浮在飛沫中，當(dāng)被吸入后即可引起感染，排菌量愈多、接觸時間愈長、飛沫直徑愈小，愈容易引起感染；患者隨地吐痰，痰液干燥后結(jié)核菌隨塵埃飛揚(yáng)，亦可造成吸入感染。易感人群：普遍易感；老年人、兒童、糖尿病人、矽肺、HIV感染者、使用免疫抑制劑治療者易感染結(jié)核病。2.1密切接觸程度與結(jié)核病的感染關(guān)系菌陽病人是指痰膜涂片抗酸染色陽性和痰培養(yǎng)有結(jié)核桿菌生長的病人。結(jié)核病流行的傳染源實際是排菌結(jié)核病病人，它包括兩種情況，即痰涂片陽性和痰涂片陰性的排菌病人。實踐證明，每毫升痰內(nèi)至少要有6900~9500條結(jié)核桿菌才能在涂片中找到。許多研究已經(jīng)證明涂陽病人的傳染性除了與其排菌數(shù)量的多少有關(guān)外，還與易感者接觸的頻率有關(guān)。排菌的數(shù)量越多，其傳染的機(jī)會越多；接觸的頻率越大，其感染的機(jī)會也越大。與痰涂陽、涂陰病人密切接觸的人，其感染百分比均高于偶然接觸者。如下圖研究分析圖密切接觸者與結(jié)核病的感染關(guān)系85.8%的活動性病人和93.3%的

涂陽病人有癥狀2.2人群易感性和結(jié)核感染的影響因素人類對結(jié)核病普遍易感，但在感染人群中僅少數(shù)發(fā)病。結(jié)核病的感染主要取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力和人體的免疫狀況。影響結(jié)核感染的主要因素可概括為以下兩個方面。1、傳染源發(fā)病率的水平2、接觸傳染源的危險性。這兩類結(jié)核感染危險因素中，仍以傳染源發(fā)病率水平的高低為最主要的危險因素，控制和消滅傳染源是結(jié)核病流行病學(xué)的研究核心。人群易感性和結(jié)核感染的影響因素一1、傳染源的發(fā)病率水平這是結(jié)核感染的首要危險性，是決定感染結(jié)核病的先決條件，在一定傳染源發(fā)病率的水平下，社會上傳染源接觸機(jī)會的大小，即接觸傳染源的危險性。2、接觸傳染源的危險性（1）、傳染源病人的傳染期：如果排菌時間縮短，其傳染期短，可減少接觸的危險性，反之增加。一般講，在診斷涂陽病人時發(fā)現(xiàn)接觸者已被感染的大約在30%-40%，因此傳染源的傳染期是減少危險性的重要條件，因此結(jié)核病控制計劃中認(rèn)為“病發(fā)現(xiàn)”和“病人治療”為消滅傳染源和縮短傳染期的有效措施。人群易感性和結(jié)核感染的影響因素二（2）、一定時間內(nèi)，病例與其接觸者的相互影響：人的個體行為和人群中其他人相互影響的機(jī)會是不同的。病例與接觸者相互影響的數(shù)量和狀況有很大差別，如：①人口密度?？偟膩碚f，在一定時間內(nèi)傳染源病人的接觸危害性隨人口密度的增加而增加，甚至發(fā)病率也隨至增加。②家庭大小。與家庭中傳染源的接觸越多，接觸的危險性也越大。③氣候情況。寒冷關(guān)窗，室內(nèi)通風(fēng)差，增加接觸的危險性。④傳染源的性別.本無差別，但由于男女參與公眾社會有差別，接觸社會傳染源的機(jī)會，男性多于女性。⑤傳染源的年齡。2.3感染結(jié)核桿菌后影響結(jié)核病發(fā)病的因素三、全球結(jié)核病流行的新問題3.1MDR的流行具有極大的威脅性攜帶耐藥的病人使得結(jié)核病控制在某些國家和地區(qū)陷入困境，例如愛沙尼亞和拉托維亞新病人中約有10%為攜帶MDR菌株者，在以前曾經(jīng)治療過的病人中MDR率超過25%。我國沒有確切的流行病學(xué)調(diào)查，大概去年下半年和今年上半年結(jié)核病人規(guī)則治療率分別為70.1%、40.0%這一統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，勢必會出現(xiàn)較多甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上述數(shù)字的MDR病人和MDR率，這將會使各地區(qū)結(jié)核病防治陷入怎樣一個境地呢？攜帶耐藥結(jié)核菌株的病人，來往于國際之間的機(jī)會較前增多，使得耐藥菌的播散可以擴(kuò)大至世界各地。在美國紐約、新澤西州和佛羅里達(dá)州發(fā)生的12次MDR-TB流行的300例病人，80%已死亡，就是MDR-TB流行嚴(yán)重性的一個實例。四、肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人80%在農(nóng)村，一般情況下，肺結(jié)核病人有癥狀后首先到村衛(wèi)生室、站、所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生對結(jié)核病的警覺性非常重要，對于盡早、及時、全面發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人至關(guān)重要。鄉(xiāng)村醫(yī)生要熟知肺結(jié)核病的主要癥狀，特別是咳嗽、咳痰或咯血癥狀持續(xù)3周以上病人，要主動推薦到縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查和胸部X線檢查，以便早期進(jìn)行診斷。目前，世界衛(wèi)生組織推薦的結(jié)核病短程督導(dǎo)化療就是“病人每次服藥都要在醫(yī)務(wù)人員的面視下進(jìn)行”。所以，鄉(xiāng)村醫(yī)生另外一個重要作用就是督導(dǎo)肺結(jié)核病人服藥，并且督促病人按時到縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)防門診復(fù)查。4.1可疑結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)凡是具備以下癥狀之一者均為疑似結(jié)核病人。①咳嗽、咳痰≥2周；②咯血或血痰；③其他，如：低熱或胸痛≥2周或午后潮熱（體溫一般在38℃左右、午后逐漸升高、夜間愛出冷汗）；④家里有確診為肺結(jié)核病人的密切接觸者如家庭成員、同學(xué)、同事、鄰居等。因癥就診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦是肺結(jié)核病人的主要發(fā)現(xiàn)方式。各級結(jié)防專業(yè)機(jī)構(gòu)，在認(rèn)真做好因癥就診病人發(fā)現(xiàn)的同時，要加強(qiáng)醫(yī)療保健單位的病人歸口管理，并有計劃地采用因癥推薦方式主動開展病人發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)方式肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)方式

(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、村醫(yī)生或村干部，有計劃地組織肺結(jié)核可疑癥狀者到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受檢查；(2)對路途遙遠(yuǎn)、交通不便的地區(qū)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、村醫(yī)生或村干部組織肺結(jié)核可疑癥狀者到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村委會所在地，由縣結(jié)防機(jī)構(gòu)的醫(yī)生到現(xiàn)場，采用顯微鏡直接查痰的方法發(fā)現(xiàn)病人。2)日常推薦：指鄉(xiāng)、村醫(yī)生或干部及醫(yī)療保健單位的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)某一結(jié)核病可疑癥狀者后，及時介紹和督促病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查。3、接觸者檢查：對密切接觸肺結(jié)核病人的家庭成員、同學(xué)、同事、鄰居等接觸者進(jìn)行結(jié)核病檢查。

提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的綜合措施使用招貼畫此三幅圖是中國結(jié)核病健康教育資源庫中的宣傳招貼畫，應(yīng)很好使用。發(fā)放宣傳單、張貼政府布告4.3.1肺結(jié)核病人的診斷涂陽肺結(jié)核病人：凡符合以下三項之一者為涂陽病人。1)初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性。2)1次涂片陽性加1次培養(yǎng)陽性。3)雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論會或主管專業(yè)醫(yī)師確認(rèn)，胸片顯示有活動性肺結(jié)核病變陰影。4.3.2肺結(jié)核病人的診斷肺結(jié)核x線（原發(fā)型和血行播散型）肺結(jié)核x線結(jié)核性胸膜炎胸腔積液肺結(jié)核x線（空洞型和浸潤型）五、肺結(jié)核病的治療肺結(jié)核病人一經(jīng)確診，就要及時進(jìn)行徹底治療。合理化療是迅速消除傳染性、阻斷傳播、治愈病人的首要措施。有效的化療管理是化療成敗的關(guān)鍵?；熢瓌t：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，并注意個體化。鄉(xiāng)村醫(yī)生只要求治療原則，其他具體方案作為了解。肺結(jié)核病人治療，以不住院化療為主。對少數(shù)伴有合并癥和危急、重癥肺結(jié)核病人，對抗結(jié)核藥物過敏和/或有嚴(yán)重毒副反應(yīng)的病人，可住院治療。5.1初涂陽肺結(jié)核病人化療方案5.2復(fù)治涂陽病人化療方案5.3初治涂陰肺結(jié)核病人的治療方案5.4服藥注意事項口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹、頓服，如病人對藥物耐受性較差，可由縣(區(qū))結(jié)防所(科)醫(yī)生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分服。如毒副反應(yīng)較重，應(yīng)及時報告縣(區(qū))結(jié)防所(科)或囑病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有副反應(yīng)的藥物。但不得自行任意更改化療方案。如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)及時停藥并報告上級部門，及時到縣(區(qū))結(jié)防所(科)門診或轉(zhuǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。中醫(yī)治療肺結(jié)核很多中藥具有較強(qiáng)的抑制結(jié)核桿菌作用，可增機(jī)體的免疫功能，加速新陳代謝，從而增加機(jī)體的抗病能力。但是中藥不能很有效的殺滅細(xì)菌，最好在規(guī)則抗結(jié)核藥物化療的同時，進(jìn)行中醫(yī)輔助治療和調(diào)理。六、肺結(jié)核病人的管理世界衛(wèi)生組織在控制結(jié)核上推薦“DOTS”策略（DirectlyobservedTherapy,short-course），即現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，為直接面視下服藥的短程化學(xué)療法，其實質(zhì)上是治療管理措施。最早由弗克斯（WallaceFox)等首次在印度的馬德拉斯結(jié)核病化學(xué)療法中心實施，經(jīng)過大面積的實踐證明了其可行性，同時獲得了組織管理方面的經(jīng)驗，于1994年由世界衛(wèi)生組織提出，把“DOTS”策略作為全球結(jié)核病控制策略，并提出了DOTS策略的5項要素。由來：1882年3月24日，世界著名德國科學(xué)家羅伯特.科霍在柏林宣讀發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌的日子。1996年我國積極開展“3.24世界防治結(jié)核病日活動”世界防治結(jié)核病日每年的3月24日今年是第17個世界防治結(jié)核病日主題：你我共同參與、消除結(jié)核危害

DOTS策略的5項要素1、政府對國家結(jié)核病控制規(guī)劃的政治、財政和工作能力承諾以保證結(jié)核病控制措施的落實；2、對所有肺結(jié)核癥狀可疑者使用痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人；3、對痰涂片陽性的肺結(jié)核病人，采用標(biāo)準(zhǔn)短程化學(xué)療法方案免費(fèi)治療，必須實施全程或至少在療程的前兩個月在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療；4、定期供應(yīng)高質(zhì)量的抗結(jié)核藥物；5、建立和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的登記報告信息系統(tǒng)，定期對規(guī)劃進(jìn)行督導(dǎo)和監(jiān)測。

6.1肺結(jié)核病人的管理方式1為保證病人在治療過程中堅持規(guī)律用藥，完成規(guī)定的療程，必須對治療中的病人采取有效的管理措施。對免費(fèi)治療的病人應(yīng)采用全程督導(dǎo)化療，自費(fèi)治療的病人可采用全程管理治療。(一)全程督導(dǎo)化療：在病人治療全過程中，病人每次用藥均在督導(dǎo)人員直接面視下進(jìn)行。具體步驟為：1.化療前宣傳教育：向病人及家庭成員詳細(xì)說明結(jié)核病治療期間的各項要求，使病人能夠主動配合治療。6.1肺結(jié)核病人的管理方式2宣教內(nèi)容：(1)結(jié)核病是呼吸道傳染病，治療頭2個月一定要注意對家人及周圍人群的空氣傳播。(2)結(jié)核病是可以治愈的，要樹立堅定信心，充分與醫(yī)生配合。(3)堅持按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵。(4)服藥后可能出現(xiàn)副反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)副反應(yīng)，及時找醫(yī)生處理，不要自行停藥。(5)原則上治療滿2個月、5個月、6個月(復(fù)治病人8個月)按期送痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查。每次隨訪查痰時，請留好夜間痰和清晨痰帶至結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查。

6.1肺結(jié)核病人的管理方式32.落實治療管理的程序填寫治療管理通知單病人確診后，縣級結(jié)防醫(yī)生根據(jù)(指南)的要求確定化療方案，并將強(qiáng)化期的抗結(jié)核藥品發(fā)給病人，同時填寫一份《肺結(jié)核病人治療管理通知單》交給病人，并囑病人將藥品和《病人治療管理通知單》一并交給村醫(yī)生。村醫(yī)生接到《肺結(jié)核病人治療管理通知單》后，馬上落實督導(dǎo)治療(村醫(yī)生督導(dǎo)、志愿者或家庭成員督導(dǎo))。督導(dǎo)治療工作落實后，及時將《肺結(jié)核病人治療管理落實情況反饋單》寄到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)?？h結(jié)防機(jī)構(gòu)同時填寫一份《病人治療管理通知單》至鄉(xiāng)防癆醫(yī)生，鄉(xiāng)防癆醫(yī)生收到《病人治療管理通知單》后，必須在三天內(nèi)訪視村醫(yī)生與病人，了解并督促落實病人的治療管理情況。6.1肺結(jié)核病人的管理方式4填寫“肺結(jié)核病人治療記錄卡”每例接受抗結(jié)核治療的肺結(jié)核病人，必須由督導(dǎo)員填寫一份“肺結(jié)核病人治療記錄卡”。由督導(dǎo)員保存并填寫治療記錄。病人取藥時攜帶治療記錄卡。治療結(jié)束時，由