兒科病史采集和體格檢查

兒科問診1、問診的方法問診前的過渡性交談。問診一般由主訴開頭：實行逐步深入進展有目的、有層次、有挨次詢問留意時間挨次：指主訴和現(xiàn)病史中病癥或體征消滅的先后次序問診時醫(yī)生的態(tài)度要懇切友善急躁與患者交談，細心聽取患者的陳述。避開重復提問提問時要留意系統(tǒng)性、目的性和必要性。留意準時核實病人陳述中不精準或有疑問的狀況。留意保護患者隱私。醫(yī)生要依據(jù)不同病人、不同狀況實行的封閉式提問或開放式提問完畢語以完畢語說明問診完畢，并說明下一步打算、詢問者的作用、義務，對病人的要求、期望〔如轉變飲食習慣、治療等〕在問診過程中，醫(yī)生要不斷地思考、分析、綜合，歸納患者所陳述的病癥間的內(nèi)在聯(lián)系,分清主次、去偽存真，將患者的陳述加以歸納、整理,按標準格式寫成病史。2〔留意標點〕①一般工程：姓名、性別、年齡〔誕生年月日、籍貫、誕生地、民族、聯(lián)系人姓名、住址〔具體到門牌號，能聯(lián)系到的、聯(lián)系、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者〔和患兒關系〕及牢靠程度等〔2023923〕111〔75×〕②主訴：主訴應言簡意明，用一、兩句話全面概括。一般不超過20【舉例】2歲患兒，5天前發(fā)熱，3天前消滅咳嗽，喉頭痰鳴，伴有大便淡薄，日解1-2次 發(fā)熱5天，咳嗽3天——2532正常 發(fā)熱5天，咳嗽3天——2歲患兒，1月消滅發(fā)熱，外院輸液體溫恢復正常2-3天后，再次消滅發(fā)熱，如此反復。3天前消滅咳嗽。 反復發(fā)熱1月，咳嗽3天——21233a3③現(xiàn)病史：是病史中最主要局部，按時間挨次書寫〔從之前的診治過程寫到住院前，9前，5〕發(fā)病狀況：時間、地點，起病緩急，病因及誘因。有明顯緣由的如外傷、中毒等；誘因:氣候、環(huán)境、飲食。留意誘因應與疾病相關如不潔飲食史與急性胃腸炎b3漸漸涉及雙下肢，呈凹陷性，晨輕暮重?！舶磿r間挨次記錄〕如苦痛，應當詢問苦痛時間、性質(zhì)、部位、程度、與飲食有無關系，有無放射、加重及緩解因素〔如十二指腸潰瘍，空腹加重、夜間痛，進食后緩解，陣發(fā)性還是持續(xù)性；是否有病癥消滅。伴隨病癥：主要病癥以外的病癥〔如腰痛，是否伴隨尿頻、尿急、尿痛等〕發(fā)生的時間、特點、演化狀況及與主要病癥的關系。與鑒別診斷有關的陽性或和陰性資料等，緊跟伴隨病癥書寫按各個系統(tǒng)從上到下描述無咳嗽、流涕，無喘息、氣促、發(fā)紺，無畏寒、寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛，無嘔吐、腹瀉，等等1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結腫大、腫塊等。6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短?。鶆虬〉?。7、關節(jié)及運動疾?。宏P節(jié)紅、腫、痛、熱、活動受限、關節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神特別等。發(fā)病后診治經(jīng)過〔是否診治，做過何種檢查，藥物、劑量、療程、療效等〕患病以來的一般狀況〔神志，精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重轉變等狀況〕c、發(fā)病以來，患兒神志清，精神佳，食欲可，睡眠安，大小便正?！踩缟纤觥?，體重無明顯轉變，呈生理性增長。7〕與本病雖無關系，但在住院期間仍需賜予治療的其他疾病等狀況，應在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄〔如癲癇。④既往史：1〕病人既往的安康狀況和疾病史。傳染病史〔乙肝、結核等。外傷、手術、意外事故和預防接種史〔兒科在個人史里。過敏史〔對藥物、食物及環(huán)境因素〕應寫明致敏原，發(fā)生時間和病癥。輸血及血制品史。對長期應用的藥物和可能成癮的藥物，應注明藥名和使用狀況。記錄挨次一般按年、月的先后排列。留意：①過去患的疾病與本次一樣：歸為現(xiàn)病史，如風心病，高血壓，腎?、谶^去患的疾病與本次不同：歸既往史，如此次因高血壓入院，既往有肺炎病史③詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。⑤個人史：母孕史：母孕期安康飲食狀況，疾病及用藥狀況〔母親是否有特別嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的養(yǎng)分狀況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過X線或同〕誕生史：包括第幾胎、第幾產(chǎn)。分娩是否足月順產(chǎn)，誕生時狀況，Apgar評分，及誕生關疾病既往史記錄。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，添加輔食斷奶狀況。幼兒、兒童尤其養(yǎng)分性疾病和消化道疾病者需問近期進食狀況，包括食品種類、餐次、食量及有無偏食零食等不良習慣。4〕生長發(fā)育史：三歲以內(nèi)患兒必需具體詢問。三歲以上的患兒重點詢問，假設所患疾病與生疏熟人、發(fā)單音及說短句，已入學者應了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。5〕預防接種史：是否接種了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎糖丸等。⑥家族史：雙親的年齡、安康狀況〔兒科包括祖父母、外祖父母、職業(yè)、是否近親婚配等。兄弟、姐妹的年齡和安康狀況。有無傳染病。家族中有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。有些遺傳性疾病的家族史中還應包括某些非直系親屬。腫瘤病史，家庭居住條件、環(huán)境等。問診的留意事項：對危重患者，在作扼要的詢問和重點的檢查之后，應馬上進展搶救，具體的病史與檢查可在病情好轉后再作補充，以免延誤治療。態(tài)度及語氣、急躁。對已實行的病史應隨時予以補充或更正。問診時應留意簡潔、通俗，語速要慢，給病人留有足夠的思考、回憶時間，必要時予以適當?shù)闹貜偷?，不要使用醫(yī)學術語等。要留意病史的牢靠性。體格檢查要點〔一〕與患兒建立良好的關系，取得信任和合作。觀看患兒的精神狀態(tài)、對外界的反響及智力狀況。增加患兒的安全感，讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應患兒體位。檢查時態(tài)度和氣，動作輕柔，冬天時雙手及所用聽診器胸件要溫和；檢查過程中既要全面認真，又要留意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼；對年長兒還要照看他〔她〕們的大方心理和自尊心。體格檢查要點〔二〕對急癥或危重搶救病例，應先重點檢查生命體征或與疾病有關的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進展，也可邊搶救邊檢查。防止穿插感染體格檢查要點〔三〕的部位最終查，如口腔、咽部等，有苦痛的部位也應放在最終檢查。體格檢查內(nèi)容一般測量和外表皮膚和淋巴結頭部、頸部、胸部、腹部脊柱和四肢肛門和外生殖器神經(jīng)反射一般測量5分鐘，正常腋下溫度為36～3737℃，36.5-37.5℃呼吸、脈搏在安靜狀況下計數(shù)血壓袖帶寬度應為上臂長度的2/3〔病情需要或五歲以上者測量〕注：收縮壓mmH=80〔2，舒張壓為收縮壓的2/3體重準確測量3正常兒童體重和身高估量公式年齡 體重〔kg〕3-12月 〔月齡+9〕/212個月 101-12歲 年齡〔歲〕×2+8年齡 身高〔cm〕12個月 752-12歲 年齡〔歲〕×7+75皮膚和皮下組織應在自然光線下觀看皮膚顏色有無蒼白、黃染、紫紺、潮紅、皮疹、瘀點、瘀斑、出血點、脫屑、色素冷靜等正常小兒可捫到單個質(zhì)軟、狀似黃豆大小的淺表淋巴結，可移動，無壓痛頭顱大小、形態(tài)、有無枕禿、囟門及骨縫是否閉合，并測頭圍牙齒心界：321～2cm50.5～1cm腹部：動作輕柔，觀看小兒表情反響1～2cm6～7正常除肝脾區(qū)呈濁音外，其余均為鼓音1000ml留意叩診音的變化及肝脾大小〔聽診〕腸鳴音是否正常，有無血管雜音脊柱和四肢檢查有無畸形活動是否正常神經(jīng)反射檢查〔一〕原始反射：覓食、吸吮、擁抱、握持反射生后3～4月消逝生理反射：誕生時不存在，以后消滅腹壁反射：1歲后 提睪反射：生后4-6月2另外的版本：(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測量)、體重、身長，結合患兒病情需要可測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。一般狀況：發(fā)育(好、中、差)、養(yǎng)分(好、中、差)、體位(自動、被動、強迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和面容(安靜、冷淡，苦痛、恐慌)、檢查是否合作。()、水腫(部位、性質(zhì)、程度)皮下脂肪厚度(檢查方法：在3，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結節(jié)、潰瘍、疤痕。淺表淋巴結：淺表淋巴結腫大應描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動度，有無粘連、瘺管、疤痕。(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大小〔以菱形邊中點假設連線記錄、緊急度(平坦、突出、凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤。面部：有無特別面容。結合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；眼球活動有否受限；視力如何；瞳孔外形、大小，雙側是否等大，對光反響是否存在。耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對稱?？谇唬簹馕?，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素冷靜。唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。齒：牙齒數(shù)目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素冷靜和出血。舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無嘶啞。頸部：是否對稱、有無強直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈特別搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結節(jié)感)。(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運動是否對稱、是否受限。肺部：望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度．觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的轉變(增加、減弱)、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音的性質(zhì)(清音、濁音、實音、鼓音、過清音)、左右兩側是否對稱。(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基)、程度()、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。心臟及血管：望診：心尖搏動位置、范圍及強度，心前區(qū)有無隆起。觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。叩診：三歲以內(nèi)嬰兒一般叩左心界。3～7歲的小兒可叩左右心界。叩左界時，應在心左乳線作為標準記錄在內(nèi)右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。各年齡小兒心界表年齡左界右界<1歲1-2cm沿右胸骨旁線1-4歲1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5-12歲0.5-1cm接近右胸骨線>12歲0.5-1cm右胸骨線聽診：心音強弱、心率、節(jié)律、(有心律不齊時具體描述其特點)有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強弱、性質(zhì)、時期、傳導與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要認真聽診(同內(nèi)科診斷學)。血管：橈動脈搏動強度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細血管搏動。腹部：望診：外形〔平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹型，蠕動波，血管曲張及血液流向，生兒臍部有無出血、分泌物。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、外表光滑或結節(jié)感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人；液波震顫。叩診：有無移