特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇

演講人：小刺猬知識庫特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇1特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024概述1透析患者選藥3肝功能不全患者選藥4腎功能不全患者選藥2CONTENTS目錄2特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024概述第一節(jié)3特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024

阿片類藥物（opiates）是源于阿片（opium）的天然藥物及其半合成衍生物的總稱。機(jī)體內(nèi)能與阿片類藥物結(jié)合的受體稱為阿片受體。因為絕大多數(shù)鎮(zhèn)痛藥均通過激動阿片受體起作用，故都稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥（opioidanalgesics）。阿片類藥物常在慢性疼痛患者中使用，其常合并潛在的疾病。故在選擇適當(dāng)類型和劑量的阿片類藥物時必須格外小心，尤其是在腎或肝功能不全的患者中。概述4特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024腎功能不全患者選藥025特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024腎功能不全患者選藥丁丙諾啡（buprenorphine）芬太尼（fentanyl）羥考酮（oxycodone）可待因（codeine）嗎啡（morphine）6特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024嗎啡（morphine）腎功能不全患者選藥在肝臟內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖醛酸（M6C）具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用，活性比嗎啡強(qiáng)。嗎啡主要以M6G的形式經(jīng)腎排泄，腎功能不全患者中使用嗎啡，會導(dǎo)致蓄積效應(yīng)，鎮(zhèn)靜和神經(jīng)毒性等副作用加重。腎功能不全患者最好不要使用嗎啡，尤其是緩釋制劑。這類患者嗎啡緩釋制劑的血藥濃度可增加100%，活性代謝產(chǎn)物M6G則可能增加5倍。根據(jù)專家意見，根據(jù)腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，CFR）水平，可以將腎功能不全分為5個等級，嗎啡的給藥劑量依據(jù)GFR水平調(diào)整:GFR20~50ml/min時減量25%CFR10~20ml/min時減量50%GFR小于10ml/min時減量75%7特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024嗎啡（morphine）晚期腎功能衰竭患者不宜使用嗎啡。腎功能不全患者選藥8特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024腎功能不全患者選藥可待因（codeine）又稱甲基嗎啡，大部分在肝臟內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物主要為可待因-6-葡萄糖醛酸（C6G），約10%脫甲基為嗎啡?？纱蚝推渲饕x產(chǎn)物C6C是通過腎臟排泄的，在中重度腎功能不全中其血藥濃度明顯上升。01可待因與阿片受體親和力低，藥理作用和嗎啡相似，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/12~1/10，鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4。02臨床上對于腎功能不全的患者不建議使用可待因。039特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024經(jīng)肝代謝產(chǎn)物主要為甲羥考酮和羥嗎啡酮，其不具備藥理活性；羥考酮以兩種代謝產(chǎn)物形式經(jīng)腎排泄，故腎功能不全對其影響相對較小。輕中度腎功能不全患者可以應(yīng)用羥考酮，但需根據(jù)臨床反應(yīng)和GFR調(diào)整劑量；腎功能不全患者的羥考酮血藥濃度比腎功能正常者增高約50%，所以在規(guī)范的劑量滴定下，羥考酮的應(yīng)用是安全的。重度腎功能不全患者（GFR小于10ml/min）會引起羥考酮藥物蓄積，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，應(yīng)慎用。成功腎功能不全患者選藥羥考酮（oxycodone）10特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024芬太尼（fentanyl）鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的100倍，芬太尼透皮貼劑（transdermalfentanyl，TDF）是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的芬太尼劑型。TDF經(jīng)皮膚吸收后，72小時絕對生物利用度可以達(dá)到92%，84%的原藥可以與血漿蛋白結(jié)合。大部分芬太尼在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物正芬太尼無生物活性。約75%藥物以代謝產(chǎn)物形式，10%以原形由腎臟排泄。故腎功能不全的患者引起的無活性代謝產(chǎn)物的蓄積不會導(dǎo)致嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，使用相對安全。在嚴(yán)密監(jiān)測其毒副反應(yīng)的情況下，輕度腎功能不全者無須減量，中重度腎功能不全者可根據(jù)GFR適當(dāng)減量。腎功能不全患者選藥11特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024丁丙諾啡（buprenorphine）是一種半合成的阿片受體部分激動劑，并非首選的鎮(zhèn)痛阿片類藥物。丁丙諾啡以65%的原形隨膽汁從糞便排出，其余的35%在肝臟代謝生成的無活性產(chǎn)物，其排泄途徑基本上與腎臟無關(guān)，并且對肝臟功能的要求也不高。故在腎功能不全患者中，是最安全的阿片類藥物。腎功能不全患者選藥12特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024透析患者選藥0313特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024嗎啡及其代謝產(chǎn)物M6G經(jīng)血液透析后清除率較高，透析當(dāng)天嗎啡血藥濃度下降速度快且幅度大，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果降低，患者需要增加藥物劑量?？紤]其加量嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。所以應(yīng)盡量避免使用嗎啡，若無其他合適替代藥物時，需在嚴(yán)密監(jiān)測下應(yīng)用。羥考酮在透析患者中藥代動力學(xué)的變化數(shù)據(jù)缺乏，但考慮到它容易被透析膜濾過，基于與嗎啡相似的原因故不推薦在透析患者身上使用。腎功能不全的患者不建議使用可待因，在透析患者中也不推薦使用。透析患者選藥丁丙諾啡的藥代動力學(xué)在透析患者中沒有改變，但是丁丙諾啡為阿片類受體部分激動劑，鎮(zhèn)痛效果有限，不易達(dá)到癌痛患者的鎮(zhèn)痛要求。故可在特定情況下作為二線用藥替代TDF。TDF應(yīng)當(dāng)被視為透析患者鎮(zhèn)痛的一線用藥。TDF蛋白結(jié)合率高（84%）、分子量大、表觀分布容積大、水溶性低，一般而言不易透過透析膜，故可維持穩(wěn)定的血藥濃度。但部分透析膜表面可能會吸附芬太尼顆粒，從而影響療效。14特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024肝功能不全患者選藥0415特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024肝功能不全影響阿片類藥物的吸收、生物利用度、分布和代謝。因此，肝功能不全時，阿片類藥物應(yīng)減量使用或給藥間隔時間延長，防止藥物的蓄積，減少嚴(yán)重毒副反應(yīng)發(fā)生?？纱蛐柙诟闻K中代謝為嗎啡才能發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，肝功能不全，特別是重度肝功能不全患者，可待因無法轉(zhuǎn)化為嗎啡，其鎮(zhèn)痛效果可下降至零。故在肝功能不全患者中不推薦使用可待因。嗎啡的緩釋劑型在肝功能不全患者中長期應(yīng)用需慎重。對于輕中度肝功能不全患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測神志等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，保證大便通暢的情況下應(yīng)用嗎啡，必要時調(diào)整劑量和給藥間隔時間；而在重度肝功能不全患者中，可考慮將給藥間隔時間延長為原來的兩倍。肝功能不全患者選藥在輕中度肝功能不全患者中羥考酮的應(yīng)用是比較安全的。對于重度肝功能不全患者來說，羥考酮應(yīng)慎重應(yīng)用。起始劑量可調(diào)整為原來的1/3～2/3，隨后滴定劑量可低至原來的1/3。16特殊疾病狀態(tài)下的阿片類藥物選擇5/9/2024

芬太尼在肝臟中被代謝為無活性的產(chǎn)物，肝功能下降雖然會延遲其清除，但是其藥代動力學(xué)與正常人相比無顯著變化；另外，肝