顱腦損傷患者的麻醉課件

顱腦創(chuàng)傷患者的麻醉管理2018-10-111顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024顱腦外傷的定義和分類顱腦外傷的病理生理顱腦外傷的麻醉與管理總結(jié)2顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024定義

顱腦外傷：指外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷，又稱之為創(chuàng)傷性腦損傷（Traumatic

Brain

Injury，TBI）,約占全身創(chuàng)傷的20%，其致殘率和死亡率在各種類型的創(chuàng)傷中位居首位。麻醉醫(yī)生參與了顱腦外傷患者管理的各個(gè)環(huán)節(jié)（急診搶救室，手術(shù)室，神經(jīng)放射介入治療室，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室）

3顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024分類損傷的類型分：閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷病程的演變時(shí)間和進(jìn)程上分：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷（對(duì)指導(dǎo)臨床治療而言更有意義）4顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024不可逆轉(zhuǎn)5顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024病理生理-中樞系統(tǒng)

CBF和CMRO2降低。ICP持續(xù)升高，CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制被削弱血腦屏障破壞導(dǎo)致的血管源性腦水腫和缺血導(dǎo)致的細(xì)胞毒性腦水腫，進(jìn)一步增高ICP，加重腦組織缺血和缺氧，甚至引起腦疝6顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024病理生理-其他多系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)：由于繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮和（或）顱內(nèi)壓的升高引起庫(kù)欣反應(yīng)，往往會(huì)使低血容量的閉合性顱腦創(chuàng)傷患者表現(xiàn)為高血壓和心動(dòng)過緩,而在麻醉或者打開顱骨或硬膜之后使其又表現(xiàn)出嚴(yán)重的低血壓，心動(dòng)過速。呼吸系統(tǒng)：異常的呼吸模式，昏迷導(dǎo)致呼吸道梗阻，交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍內(nèi)分泌：應(yīng)激性高血糖反應(yīng)體溫：下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的干擾，造成病人高熱7顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024麻醉管理-病人特點(diǎn)都為急診，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短多為飽胃，已發(fā)生返流誤吸，或麻醉過程中返流，誤吸可能的多數(shù)有顱高壓和意識(shí)障礙，難以配合檢查腦疝患者有生命體征不穩(wěn)，隨時(shí)有呼吸，心跳驟?？赡芸捎腥矶嗥鞴俚膿p傷因而要求麻醉之前對(duì)病人的神經(jīng)系統(tǒng)以及全身狀況做一個(gè)快速全面的評(píng)估8顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024術(shù)前評(píng)估-神經(jīng)系統(tǒng)正常：15分，輕度：13~14分，中度：9~12，重度：3~8Glasgow昏迷評(píng)分可很好預(yù)測(cè)病人的預(yù)后瞳孔（大小、光反射）反應(yīng)和四肢運(yùn)動(dòng)功能檢查Glasgow昏迷評(píng)分9顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024術(shù)前評(píng)估-其他器官是否合并多器官損傷，如：有無(wú)胸腔內(nèi)出血和（或）腹腔內(nèi)出血頸椎損傷？顱底骨折、腦脊液漏麻醉醫(yī)生在面對(duì)頸椎情況不明時(shí)該如何應(yīng)對(duì)？

對(duì)于沒有行頸椎影像學(xué)評(píng)估的清醒患者，幾項(xiàng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，神志清楚，沒有醉酒、沒有顯著移位的患者，如果存在頸椎損傷，通常伴有疼痛、自主活動(dòng)受限或神經(jīng)損傷的癥狀。只要神志清楚，且沒有癥狀，一般也沒有必要采取特殊的預(yù)防措施（米勒麻醉學(xué)第8版）10顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024術(shù)前評(píng)估-全身狀況氣道情況：通暢、損傷？

呼吸狀態(tài)：通氣、氧合情況？（低氧、高碳酸、低碳酸）

循環(huán)狀態(tài)：容量、血壓？貧血？

合并損傷情況：頸椎？腹腔內(nèi)出血？胸腔損傷？

受傷前后情況：飽胃？嘔吐？

存在的慢性病情況：高血壓？糖尿??？

11顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024圍術(shù)期管理保證全身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定大的前提條件基礎(chǔ)上重點(diǎn)關(guān)注：腦灌注，腦血流顱內(nèi)壓

氣道的控制有效的呼吸管理循環(huán)的管理液體的復(fù)蘇麻醉藥物，麻方法的使用激素的合理使用大國(guó)與小家12顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024氣道管理

建立氣道的指針Gcs7~8分或更低；SpO2<90%或PaO2<60mmHg氣道損傷出血者；呼吸道不能保證或保護(hù)性喉反射消失；患者躁動(dòng)有ICP升高風(fēng)險(xiǎn)需鎮(zhèn)靜處理；顱腦外傷不嚴(yán)重，但不能配合診斷性操作的患者13顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024氣道評(píng)估沒有絕對(duì)正確的方案麻醉醫(yī)生不應(yīng)一開始就過度關(guān)注顱內(nèi)壓，而應(yīng)始終堅(jiān)持復(fù)蘇的ABC步驟：保持氣道通暢、確保氣體交換和保持循環(huán)穩(wěn)定。這些措施比控制顱內(nèi)壓更重要

14顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024氣道建立A快速順序誘導(dǎo)(所有顱腦外傷患者均應(yīng)該被認(rèn)為“飽胃”，約10%合并頸椎損傷)

1、采用頸椎保護(hù)器或頸椎保護(hù)手法

2、Sellick手法B頜面部骨折或嚴(yán)重軟組織水腫，聲門暴露困難的患者，可使用纖支鏡或光棒插管。如果頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷或咽喉部創(chuàng)傷者，則需要?dú)夤芮虚_C顱底骨折的病人，嚴(yán)禁經(jīng)鼻插管（高度警惕存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周圍有瘀斑）15顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/202416顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024機(jī)械通氣-低碳酸血癥？管理目標(biāo)維持PaCO233.5~37.5mmHg，PaO2>95mmHg。其中，氧合最低限度為PaO2>60mmHg。當(dāng)PaCO2>20mmHg，正常腦組織不會(huì)出現(xiàn)缺血性損害。PaCO2低于20~25mmHg，并不能進(jìn)一步的改善顱內(nèi)順應(yīng)性手術(shù)前PaCO2正常的患者，應(yīng)盡量避免PaCO2快速降至22~25mmHg以下急性低碳酸血癥對(duì)降低顱內(nèi)壓有效，但應(yīng)避免濫用。不推薦預(yù)防性應(yīng)用維持顱內(nèi)壓<20mmHg，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腦疝，以利于手術(shù)操作，是TBI患者術(shù)中重要的管理目標(biāo)如果其他方法難以達(dá)到，可使用過度通氣17顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)：PETCO2，SPO2，ABP，CVP，T，尿量，肌松監(jiān)測(cè)，定期血?dú)夥治?。神?jīng)功能監(jiān)測(cè)：A

ICP監(jiān)測(cè)：適用于所有中毒TBI患者及CT顯示腦外傷、顱內(nèi)血腫或具有顱高壓征象的患者。B

腦氧監(jiān)測(cè)：包括頸靜脈球混合血氧飽和度（SjvO2）及腦組織氧張力（PbtO2）。SjvO2<50%持續(xù)15min以上，與不良預(yù)后有關(guān)。PbtO2<15mmHg提示可能存在腦缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。C

腦血流監(jiān)測(cè)：TCD和近紅外質(zhì)譜（RIRS）D

電生理監(jiān)測(cè)E

腦溫度監(jiān)測(cè)18顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024配合手術(shù)19顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024循環(huán)管理1、管理目標(biāo)：維持腦灌注壓（CPP）在50-70mmHg（BrainTraumaFoundation），收縮壓>90mmHg。若患者血壓偏高，常由庫(kù)欣反應(yīng)引起，不必糾正；但患有高血壓的老年人，可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥。有創(chuàng)動(dòng)脈壓零點(diǎn)應(yīng)放置于乳突水平，以反映腦循環(huán)的情況。避免采用過于積極的手段來(lái)維持CPP>70mmHg20顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024循環(huán)管理2、液體復(fù)蘇：選擇液體的原則：防止血漿滲透壓降低，力求避免膠體滲透壓明顯降低。在大量液體復(fù)蘇時(shí)（如失血量大于循環(huán)血量的一半），應(yīng)混合輸注膠體液和晶體液。使用無(wú)糖的等張晶體和膠體溶液可以維持正常的血漿滲透濃度和膠體滲透壓，減少腦水腫的發(fā)生。高滲鹽水已被應(yīng)用于TBI患者的液體復(fù)蘇4%白蛋白可增加TBI患者的死亡率？含糖液體的使用與神經(jīng)功能的不良預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)避免21顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024循環(huán)管理3、血管收縮劑和加壓素液體治療欠佳時(shí)可使用去氧腎上腺素、多巴胺、血管加壓素等維持收縮壓>90mmHg。圍術(shù)期收縮壓<90mmHg可增加TBI患者術(shù)后的死亡率22顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024血糖管理TBI患者高血糖（>11.1mmol/L）與創(chuàng)傷后高死亡率以及神經(jīng)功能的不良預(yù)后密切相關(guān)。目前推薦維持圍術(shù)期血糖在6~10mmol/L，并且避免血糖的劇烈波動(dòng)。23顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024體溫控制圍術(shù)期應(yīng)避免患者發(fā)熱，并需要對(duì)發(fā)熱患者給予有效的降溫處理。24顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024麻醉藥物的選擇-吸入or靜脈建議在麻醉誘導(dǎo)前建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，滴定法給予麻醉藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。吸入麻醉藥：所有的揮發(fā)性麻醉藥均有劑量依賴性的腦血管擴(kuò)張。1、建議鹵代吸入麻醉藥的使用濃度低于1MAC。2、不推薦使用N2O。靜脈麻醉藥：可降低CMRO2、CBF，且對(duì)ICP無(wú)不利影響。1、TIVA（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于術(shù)后的快速神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。2、如果出現(xiàn)頑固性顱內(nèi)高壓時(shí)，可在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下使用大劑量巴比妥類藥物來(lái)控制顱內(nèi)壓。3、氯胺酮可收縮血管，升高ICP，不推薦使用。肌松藥：足量，可輔助氣管插管、機(jī)械通氣和降低ICP。25顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024顱內(nèi)壓的控制防止ICP增高和控制已增高的ICP是神經(jīng)外科麻醉的共性問題。打開顱骨前，麻醉醫(yī)師的目標(biāo)是維持足夠的腦關(guān)注壓；打開顱骨后，應(yīng)保持腦松弛以利于外科手術(shù)操作。26顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024顱內(nèi)壓的控制27顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/2024激素的使用糖皮質(zhì)激素相關(guān)指南指出，不推薦顱腦外傷后常規(guī)使用。大劑量使用會(huì)增加患者死亡率使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥有脊髓損傷、瘤周水腫等。28顱腦損傷患者的麻醉課件5/9/