《尿路感染教學(xué)》課件

尿路感染

urinarytractinfection

河南中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院

1《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024病例女，23歲，尿頻、尿急、尿痛半天就診。排尿1次/10分鐘，排尿量約20ml/次。體檢：體溫正常，膀胱區(qū)輕壓痛。尿常規(guī)：紅、白細胞滿視野/HP。2《尿路感染教學(xué)》課件5/9/20243《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024病因和發(fā)病機制流行病學(xué)病理解剖臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療4《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024一、概述

尿路感染(urinarytractinfection)是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。上尿路感染(主要是腎盂腎炎)下尿路感染(膀胱炎)急性尿路感染慢性尿路感染復(fù)雜性尿路感染非復(fù)雜性尿路感染5《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024二、病因和發(fā)病機制（一）病原微生物

常見細菌G-G＋變形桿菌克雷伯桿菌大腸埃希菌80-90％5-10％葡萄球菌糞鏈球菌6《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024（二）發(fā)病機制1、感染途徑

上行感染：細菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎臟引起感染。占尿路感染的95%。血行感染：細菌經(jīng)體內(nèi)感染灶侵入血流，到達腎臟和尿路其他部位。多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。<3%。直接感染：泌尿系周圍器官、組織感染時，少見。淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時，更少見。7《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024尿流的不斷沖刷，可使細菌及其毒素被排出體外；尿道和膀胱粘膜的抗菌能力：可分泌有機酸和IgA，及通過吞噬細胞的作用來殺菌；尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值（約6.5），均不利于細菌生長；2、機體防御功能8《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024男性排尿終未時，前列腺收縮，排泄前列腺液于后尿道，有殺菌作用；感染出現(xiàn)后，白細胞進入膀胱上皮組織和尿液中，清除細菌作用；輸尿管膀胱連接處的活瓣，防止尿液反流。2、機體防御功能9《尿路感染教學(xué)》課件5/9/20243、易感因素

尿路梗阻：如結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等，是最主要的易感因素；膀胱-輸尿管反流：輸尿管膀胱連接處的活瓣功能或結(jié)構(gòu)異常。機體免疫力低下：如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、嚴重的慢性病和艾滋病等；10《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024神經(jīng)源性膀胱：如脊髓損傷、糖尿病等；妊娠：2%-8%，孕期輸尿管蠕動功能減弱、暫時性膀胱輸尿管反流及增大的子宮有關(guān)；性別和性活動:女性生理特點；男性前列腺增生等；3、易感因素

11《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆性性尿路造影等；泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常:如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等；遺傳因素：遺傳可致尿路粘膜上皮細胞P菌毛受體數(shù)目增多。3、易感因素

12《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力4、細菌的致病力

13《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024某些大腸埃希菌菌株P(guān)菌毛使菌體吸附力產(chǎn)生溶血素等尿道粘膜殺菌力誘導(dǎo)上皮細胞凋亡和脫落尿感尿感4、細菌的致病力

14《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024本病好發(fā)于女性，女：男約8：1，尤以婚育齡婦女，女幼嬰和老年婦女(10-12%)多見。婚育齡婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。2.性生活不衛(wèi)生。女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道開放。2.逼尿肌無力，尿液殘留。3.尿路粘膜退形性變。50歲以后男性尿感發(fā)生率增高。三、流行病學(xué)15《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024四、病理解剖急性膀胱炎：膀胱粘膜血管擴張、充血、上皮細胞腫脹；粘膜下組織充血、水腫、白細胞浸潤，重者可有粘膜潰瘍。16《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024膀胱粘膜充血腫脹，伴出血，潰瘍形成。

17《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024四、病理解剖急性腎盂腎炎：1）腎盂腎盞粘膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下可有細小膿腫；2）腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落，腎小管腔中有膿性分泌物；3）腎間質(zhì)水腫，白細胞浸潤和小膿腫形成；4）炎癥劇烈有廣泛性出血，愈合后局部形成瘢痕。18《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024腎包膜緊張，表面多個乳白色膿點。

19《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024四、病理解剖慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變不一致，腎臟體積縮小，表面不光滑，腎盂腎盞粘膜粘連、變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮，腎間質(zhì)淋巴-單核細胞浸潤等。20《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024四、臨床表現(xiàn)一）急性膀胱炎占尿路感染的60％以上。主要表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分出現(xiàn)排尿困難;尿液?；鞚?有異味，約30％有血尿;一般無明顯的全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱(T≤38℃）；致病菌多為大腸埃希菌，約占75％。21《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024二）腎盂腎炎

1、急性腎盂腎炎：育齡女性最多見，急性起病全身感染性癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱(T＞38℃）、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，部分出現(xiàn)敗血癥；泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等，部分不典型或缺乏；體格檢查：發(fā)熱、心動過速和全身肌肉壓痛，肋脊角或輸尿管點壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛；22《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024二）腎盂腎炎

2、慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型可有急性腎盂腎炎病史；程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)；病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭；急性發(fā)作時類似急性腎盂腎炎23《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024三）無癥狀細菌尿有真性細菌尿，而無尿感癥狀；超過六十歲的婦女可達10％；致病菌多為大腸埃希菌；細菌尿本身不會影響老年人的壽命，但會發(fā)生急性腎盂腎炎。24《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024五、并發(fā)癥

1、腎乳頭壞死:是急性腎盂腎炎的嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎。主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿等，伴敗血癥和（或）急性腎衰竭；可發(fā)生腎絞痛；IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”；積極治療原發(fā)病，加強抗菌。25《尿路感染教學(xué)》課件5/9/20242、腎周圍膿腫：常由重癥急性腎盂腎炎直接發(fā)展而來，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素。致病菌常為革蘭陰性桿菌；腎盂腎炎癥狀加劇，出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛加??；超聲、X線腹部平片、CT等檢查；治療主要是加強抗感染、局部切開引流。五、并發(fā)癥

26《尿路感染教學(xué)》課件5/9/202427《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024一)尿液檢查

1、常規(guī)檢查白細胞多顯著增加（白細胞≥5個／高倍視野）白細胞管型（有助于腎盂腎炎的診斷）紅細胞可增加，鏡下血尿甚或肉眼血尿蛋白尿多為陰性或微量2、白細胞排泄率尿白細胞計數(shù)＞3×105/h六、實驗室和其它檢查

28《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024

尿感確診的主要依據(jù)尿標本的收集尿涂片鏡檢尿細菌定量培養(yǎng)細菌學(xué)檢查的假陰性與假陽性。3、細菌學(xué)檢查29《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024

（1）尿標本的收集膀胱穿刺尿作細菌定性培養(yǎng)，很可靠，不會有假陽性，是診斷尿感的金標準。清潔中段尿作細菌定量培養(yǎng)也可靠，但必須按操作規(guī)程收集尿標本。30《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024（2）尿涂片鏡檢細菌

用油鏡或高倍鏡找細菌，如平均每個視野≥1個細菌，提示尿路感染。（3）尿細菌定量培養(yǎng)

尿細菌定量培養(yǎng)的臨床意義為：≥l05／ml有意義的細菌尿（常為尿感）104一105／ml者為可疑陽性（需復(fù)查）＜104／ml則可能是污染

31《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024（4）細菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性

假陽性可見于：中段尿的收集不合標準，尿標本被白帶污染；尿標本在室溫放置超過1小時才檢查；檢驗的技術(shù)有錯誤。

假陰性可見于：患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時收集中段尿時，消毒藥不慎混入尿標本32《尿路感染教學(xué)》課件5/9/20244、亞硝酸鹽還原試驗

革蘭陰性細菌可使尿中硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。

5、其他輔助檢查

急性腎盂腎炎：NAG酶升高；

慢性腎盂腎炎：尿比重和尿滲透壓下降；腎性糖尿、腎小管酸中毒等。33《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024二）血液檢查1、血常規(guī)：急性腎盂腎炎時，血白細胞升高，中性粒細胞核左移。血沉增快。2、腎功能：慢性腎盂腎炎時可出現(xiàn)GFR下降，血肌酐升高。34《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024B超：排除結(jié)石和梗阻X線靜脈腎盂造影（IVP）排尿期膀胱輸尿管反流造影逆行腎盂造影腹部平片3）影像學(xué)檢查35《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024一）尿路感染的診斷常不能單純依靠臨床癥狀和體征以真性細菌尿為準繩（在排除假陽性的前題下）：1.膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長。2.清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／ml，且為同一菌種。若女性尿頻、尿急、尿痛嚴重，尿白細胞增多，可疑為尿感；如細菌定量培養(yǎng)≥102／ml，為常見致病菌，則可擬診為尿感。

六、診斷36《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024二）尿路感染的定位診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)定位根據(jù)實驗室檢查定位慢性腎盂腎炎的診斷37《尿路感染教學(xué)》課件5/9/20241、尿道綜合征

臨床上僅有膀胱刺激征，尤以尿頻為主，但多次檢查均無真性細菌尿，多見中年婦女，長期使用抗生素?zé)o效。感染性尿道綜合征：占75%非感染性尿道綜合征：占25%

患者無白細胞尿，病原體檢查陰性，與焦慮性精神狀態(tài)有關(guān)七、鑒別診斷

38《尿路感染教學(xué)》課件5/9/20242、腎結(jié)核

A、尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀突出B、普通細菌培養(yǎng)陰性，抗菌治療無效C、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌D、靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征E、部分患者有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶39《尿路感染教學(xué)》課件5/9/20243、慢性腎小球腎炎

A、多為雙側(cè)腎臟受累；

B、腎小球功能受損較突出；

C、常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史。40《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024

八、治療（一）一般治療休息，多飲水，勤排尿。易消化、高熱量、富含維生素飲食；口服碳酸氫鈉片。積極尋找病因，祛除誘發(fā)因素。

41《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024（二）抗感染治療用藥原則：

在未有藥物敏感試驗結(jié)果時，應(yīng)首選用對G－桿菌有效的抗菌藥物，再按藥敏調(diào)整。急性膀胱炎僅要求抗菌藥物尿濃度高；腎盂腎炎除尿外，血濃度亦需高，而且最好能用殺菌藥。選用腎毒性小，副作用少的抗生素。必要時聯(lián)合用藥。對不同類型給予不同治療時間。42《尿路感染教學(xué)》課件5/9/20241．急性膀胱炎單劑療法：短療程療法：停服抗菌藥物7天后，尿細菌培養(yǎng)：陰性，示細菌性膀胱炎治愈?！?05／ml，且為同一致病菌，為隱匿性腎盂腎炎，予14天抗菌治療，選用敏感抗菌藥。

男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿感、或擬診為腎盂腎炎者均不宜用43《尿路感染教學(xué)》課件5/9/20242．腎盂腎炎

（1）病情較輕者

口服有效抗菌藥物14天療程。尿菌仍陽性者，應(yīng)按藥物敏感試驗結(jié)果更改抗菌藥。

44《尿路感染教學(xué)》課件5/9/2024（2）嚴重感染全身中毒癥狀明顯者

住院治療，靜脈給藥，必要時聯(lián)合用藥。熱退后繼續(xù)用藥3天再改口服，完成2周療程。72小時無好轉(zhuǎn)，按藥敏更換抗生素，療程不少于2周。45《尿路感染教學(xué)》課件5/9/20243．再發(fā)性尿路感染重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同?？捎瞄L程低劑量抑菌治療。復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同。祛除誘發(fā)因