陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥一、前沿學(xué)術(shù)概述陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH）是一種由于1個或幾個造血干細胞經(jīng)獲得性體細胞PIG-A基因（phosphotidylinositolglycancomplementationgroupA）突變造成的非惡性的克隆性疾病，PIG-A突變造成糖基磷脂酰肌醇（glycosylphosphatidylinositol，GPI）合成異常，導(dǎo)致由GPI錨接在細胞膜上的一組膜蛋白丟失，包括CD16、CD55、CD59等，臨床上主要表現(xiàn)為慢性血管內(nèi)溶血，造血功能衰竭和反復(fù)血栓形成。正常人體內(nèi)亦可檢測到多種PIG-A基因突變，但突變?yōu)槎嗫寺?，且起源于定向造血祖細胞階段。PNH患者突變源于造血干細胞階段，呈單克隆，或雖有多個突變，但存在一個絕對優(yōu)勢突變基因[1,2]。關(guān)于PNH的發(fā)病機制，Dacie提出的所謂PNH發(fā)病的雙重發(fā)病學(xué)說（dualpathogenesistheory，DPT）是被普遍認可和接受的假說。首先，造血干細胞在一定條件下發(fā)生突變，產(chǎn)生GPI缺陷的PNH克??；其次，由于某種因素（現(xiàn)多認為是免疫因素），發(fā)生造血功能損傷或造血功能衰竭，PNH克隆獲得增殖優(yōu)勢，超過正?？寺　PI接連的抗原多種，也造成對PNH細胞生物學(xué)行為解釋的復(fù)雜性，但兩個GPI錨蛋白-CD55、CD59，由于其對補體調(diào)節(jié)中的重要作用，始終在PNH發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療被密切關(guān)注。CD55是細胞膜上的C3轉(zhuǎn)化酶衰變加速因子（DAF），通過調(diào)節(jié)C3和C5補體蛋白轉(zhuǎn)化酶調(diào)控早期補體級聯(lián)反應(yīng)。起初認為CD55在PNH的紅細胞溶血中有重要作用，并以此來解釋PNH的紅細胞對補體的敏感性。然而，單純CD55缺乏并不能導(dǎo)致溶血，這在先天性CD55缺乏癥患者中得到了證實。CD59又被稱為膜反應(yīng)性攻擊復(fù)合物抑制劑（MIRL），其可以阻止C9摻入C5b-8復(fù)合物中，而阻止膜攻擊單位形成，達到抑制補體終末攻擊反應(yīng)的作用。1990年發(fā)現(xiàn)了1例先天性CD59缺乏癥患者，其表現(xiàn)出眾多PNH的典型表現(xiàn)，如血管內(nèi)溶血、血紅蛋白尿和靜脈血栓，因此，目前認為PNH的典型表現(xiàn)-血管內(nèi)溶血和血栓是由于CD59缺乏所致。PNH發(fā)生血管內(nèi)溶血后產(chǎn)生了大量血管內(nèi)游離血紅蛋白，其對一氧化氮（NO）的結(jié)合力遠超過氧氣，使血液中NO濃度顯著下降，而NO在調(diào)節(jié)平滑肌功能上有重要作用，引起平滑肌功能紊亂，導(dǎo)致PNH患者出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀：腹痛、吞咽困難、勃起障礙和嗜睡。靜脈血栓是PNH最重要的并發(fā)癥，主要在腔靜脈和顱靜脈，約50%的歐美PNH患者發(fā)生過靜脈血栓，且約1/3因血栓而致死。東方人較西方人更易罹患再生障礙貧血，PNH患者也以PNH/AA綜合征表現(xiàn)多，溶血和血栓的表現(xiàn)要相對少些。PNH患者易形成血栓確切原因不明，但目前已知道GPI缺乏的血小板較正常血小板更易被補體激活。由于一次靜脈血栓發(fā)生就可以對PNH患者的預(yù)后產(chǎn)生極大影響，已有建議在PNH患者中常規(guī)抗凝治療?；仡櫺匝芯糠治霰砻鳎A法令能顯著降低血栓的形成，推薦中性粒細胞中PNH克隆超過50%，血小板大于10萬/dL，無其他華法令禁忌癥者使用。關(guān)于抗血小板藥物，如阿司匹林的應(yīng)用尚無研究報道。抗補體C5的人源化單克隆抗體Eculizumab，對C5高親和力，能在循環(huán)中始終與C5保持結(jié)合，直至補體復(fù)合物被清除。初步臨床試驗表明，Eculizumab的患者耐受性良好，可以使輸血量顯著減少直至停止，并使血象恢復(fù)至基本正常水平。目前人們的擔(dān)憂是，Eculizumab的使用保護了大量PNH細胞，使之避免被破壞，停藥后易出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和血象波動[3]。但是，再次使用Eculizumab仍然有效，且反復(fù)多次使用Eculizumab后患者的網(wǎng)織紅細胞、結(jié)合珠蛋白能逐漸恢復(fù)正常，Eculizumab似乎可以完全終止溶血[3]。如何設(shè)計合理有效的Eculizumab使用臨床方案，避免治療中出現(xiàn)的波動，良好控制病情值得期待。也有設(shè)計應(yīng)用人工的糖化脂質(zhì)（Prodaptin）重新將CD59錨接于細胞膜上，現(xiàn)已有初步的體外試驗和小鼠動物試驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)Prodaptin可以將CD59錨接于細胞膜，并且能夠讓細胞恢復(fù)對補體的抵抗力[4]。參考文獻HuR,MukhinaGL,PaiantadosiS,etal.PIG-Amutationinnormalhematopoiesis.Blood,2005,105:3848-3854.\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."LuzzattoL,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."GianfaldoniG.Recentadvancesinbiologicalandclinicalaspectsofparoxysmalnocturnalhemoglobinuria.IntJHematol.2006,84:104-112.\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."LuzzattoL.Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria:anacquiredX-linkedgeneticdiseasewithsomatic-cellmosaicism.CurrOpinGenetDev,2006,16:317-322.\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."HillmenP,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."YoungNS,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."SchubertJ,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."BrodskyRA,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."SocieG,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MuusP,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."RothA,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."SzerJ,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."ElebuteMO,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."NakamuraR,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."BrowneP,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."RisitanoAM,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."HillA,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."SchrezenmeierH,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."FuCL,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MaciejewskiJ,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."RollinsSA,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MojcikCF,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."RotherRP,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."LuzzattoL.Thecomplementinhibitoreculizumabinparoxysmalnocturnalhemoglobinuria.NEnglJMed.2006,355:1233-1243.\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."HillA,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."RidleySH,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."EsserD,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."etal.Protectionoferythrocytesfromhumancomplement-mediatedlysisbymembrane-targetedrecombinantsolubleCD59:anewapproachtoPNHtherapy.Blood.2006,107:2131-7213.二、臨床問題1PNH患者如何診斷分型？PNH診斷的金標準是以流式細胞儀測定細胞膜上缺失GPI錨蛋白，必須證實細胞膜上至少缺乏兩種GPI錨蛋白，以排除非PNH的，由于遺傳性缺陷造成的單一錨蛋白缺乏。與GPI錨蛋白缺乏的紅細胞相比，GPI錨蛋白缺乏的粒細胞生存時間大致正常。因此，PNH粒細胞的比例可以更準確地反映PNH克隆的大小，且不受溶血和輸血的影響。PNH患者發(fā)生血栓的風(fēng)險與PNH中GPI錨蛋白缺乏的粒細胞比例有關(guān)，測定PNH粒細胞比例有助于決定是否應(yīng)用華法令抗凝治療。FLAER（fluorescentlylabeledaerolysin,FLAER）利用細菌蛋白aerolysin對GPI錨蛋白的選擇性結(jié)合作用，在aerolysin連接熒光素，通過流式細胞技術(shù)測定正?；騊NH白細胞比例，增加了檢測敏感性。但紅細胞與此種熒光素卻不能很好的結(jié)合，故FLAER還只限于對白細胞的檢測。PNH大概可以分為三類：典型PNH；以其他血液病，如再生障礙性貧血、MDS-RA表現(xiàn)的PNH；亞臨床型的PNH。2流式細胞技術(shù)在PNH的診斷中地位如何？流式細胞儀在確定PNH的診斷同時，還可幫助確定PNH細胞上抗原缺失程度，判斷PNH細胞類型，III型紅細胞完全缺乏GPI錨蛋白，對補體敏感度超過正常細胞達15～25倍，II型紅細胞部分缺乏GPI錨蛋白，對補體敏感度超過正常細胞3～5倍。發(fā)生溶血和血紅蛋白尿的患者，III型細胞PNH紅細胞多在10%以上，GPI錨蛋白缺乏的粒細胞達90%。3那些藥物在控制PNH溶血發(fā)作中有確切療效？糖皮質(zhì)激素和雄激素均有抑制補體的作用，依然是目前較肯定控制溶血發(fā)作藥物。4PNH如何輸血治療由于擔(dān)心輸入血漿中含有溶血必需的補體成份，加重溶血，而主張用去除血漿并經(jīng)鹽水洗滌3次的紅細胞輸注是不確定和沒有必要的，因為目前使用成分懸浮紅細胞中所含的血漿量已甚少。但使用濾白細胞的濃縮紅細胞是值得推薦，因其確可以減少由于供體白細胞與受體抗體發(fā)生反應(yīng)而導(dǎo)致輸血反應(yīng)。5PNH患者如何補鐵治療？長期血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿可導(dǎo)致缺鐵，但鐵劑可誘發(fā)活性氧產(chǎn)生，PNH細胞對氧化損傷很敏感，易引起血紅蛋白尿發(fā)作，最終得不償失。其實缺鐵本身在抑制紅系造血同時亦能誘發(fā)PNH發(fā)作。補鐵宜從小劑量開始，為常規(guī)劑量的1/3～1/10。有溶血發(fā)作時合用糖皮質(zhì)激素和雄激素控制，應(yīng)用輸血來抑制紅系造血而減輕發(fā)作也是個辦法。6PNH是造血干細胞克隆性疾病，造血干細胞移植治療PNH現(xiàn)狀如何？PNH是造血干細胞克隆性疾病，因此造血干細胞移植是最終治愈本病的方法之一，綜合文獻，目前建議如下：表1PNH患者造血干細胞移植指征和相關(guān)問題移植指征骨髓衰竭出現(xiàn)PNH主要并發(fā)癥反復(fù)出現(xiàn)致命性血栓難治性持續(xù)性輸血依賴的溶血發(fā)作PNH移植關(guān)注重點PNH/AA綜合征推薦使用CTX/ATG預(yù)處理典型PNH推薦使用清髓方案非清髓方案尚需探索同基因移植推薦使用清髓方案，以防PNH復(fù)發(fā)無PNH特異的移植相關(guān)不良反應(yīng)，但嚴重型aGVHD超過1/3；cGVHD約35%使用同胞HLA相合供體移植的總存活率在50%～60%推薦閱讀文獻：\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."ParkerC,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."OmineM,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."RichardsS,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."NishimuraJ,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."BesslerM,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."WareR,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."HillmenP,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."LuzzattoL,\o"Cli