臨床醫(yī)學(xué)概論知識點歸納

第一章癥狀學(xué)

第一節(jié)發(fā)熱

1.發(fā)熱

指機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能

障礙時，產(chǎn)熱過多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍。

臨床應(yīng)用：當(dāng)細(xì)菌感染引起發(fā)熱時，藥物抑制調(diào)節(jié)中樞冰敷。

成年人清晨安靜狀態(tài)，口測：36.3℃-37.2℃,肛測36.5℃

-37.7℃,腋測36.0℃-37.0℃

2.發(fā)熱病因分類

1）感染性發(fā)熱

各種病原體感染引起。細(xì)菌、病毒、立克次體、支原體、

螺旋體、真菌、寄生蟲等的代謝產(chǎn)物或毒素（外致熱原）

一吞噬細(xì)胞（中性粒、單核）一內(nèi)致熱原（IL-1、TNF和

干擾素）f中樞f發(fā)熱。（占50?60%）

2）非感染性發(fā)熱

①無菌性壞死物質(zhì)吸收

理化損害：大手術(shù)、大面積燒傷

血管栓塞：心、腦、肺；肢體壞死

組織細(xì)胞破壞：癌癥、白血病、溶血等

②抗原一抗體反應(yīng)風(fēng)濕熱、藥熱、結(jié)締組織病等

③內(nèi)分泌與代謝障礙：甲亢、重度脫水

④散熱I：廣泛皮膚病或慢性心衰

⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常

腦外傷、腦出血、中毒、中暑等直接損害中樞

⑥植物神經(jīng)功能紊亂

原發(fā)性低熱、夏季熱等

3.發(fā)生機制

1）致熱原性發(fā)熱（外源性致熱原一白細(xì)胞一內(nèi)源性致熱原一

體溫調(diào)節(jié)一產(chǎn)熱＞散熱一體溫上升一發(fā)熱。）

①微生物病原體及毒素、炎性滲出物、壞死組織、抗原-

抗體復(fù)合物（外源性致熱原）。

②一機體內(nèi)白細(xì)胞一白介素I、腫瘤壞死因子、干擾素

（內(nèi)源性致熱原）。

③一下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點上移一中樞介質(zhì)。

產(chǎn)熱〉散熱一體溫上升一發(fā)熱。

⑤產(chǎn)熱f：代謝增加（腦垂體）；運動N一骨骼肌陣發(fā)收

縮（寒戰(zhàn)）散熱I：通過迷走N—皮膚血管收縮，豎毛

肌收縮

2）非致熱原性發(fā)熱

①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，功能失常：

如：腦外傷、腦出血、中毒、中暑等直接損害中樞體溫，

調(diào)定點升高。

②產(chǎn)熱增加：癲癇持續(xù)狀態(tài)，甲亢等。

③散熱減少：廣泛皮膚病，心衰

4.臨床表現(xiàn)

1）發(fā)熱分度：以口腔溫度為準(zhǔn)

低熱——37.3?38℃；中度發(fā)熱——38.1℃-39℃；高

熱一一39.1?41℃；超高熱一一41c以上（大于等于

41.1℃）

2）發(fā)熱過程及特點:三階段

①體溫上升期

乏力、不適、肌肉酸痛、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥無

汗

1.驟升型：體溫上升數(shù)小時達(dá)高峰239度，伴寒戰(zhàn)。如

大葉性肺炎、瘧疾、流感等2.緩升型：體溫逐漸上升數(shù)

日內(nèi)達(dá)高峰如：傷寒、結(jié)核病等

②高熱持續(xù)期

產(chǎn)熱與散熱平衡，持續(xù)長短因病因不同而異。

皮膚潮紅、灼熱，有汗，呼吸加快，頭痛，甚至中樞神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀，小兒驚厥。

③體溫下降期

病因消除，致熱原作用I或消失，體溫中樞調(diào)定點降至正

常水平。

5.熱型

1）發(fā)熱患者在不同時測得體溫數(shù)值記錄在體溫表上，將體溫

數(shù)值點連接起來形成曲線，該曲線不同形態(tài)稱熱型。

①稽留熱

體溫在39?40°C以上數(shù)日或數(shù)周，24h波動不超過1℃。如

大葉性肺炎、傷寒。

②弛張熱

敗血癥熱型，高熱，24h波動2℃以上，最低仍高于正常。

見于敗血病、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核病等

③間歇熱

突升數(shù)h后突降至正常數(shù)h(d),如此反復(fù)交替。如瘧疾、

急性腎盂炎。

④波狀熱

漸升達(dá)高熱數(shù)日后又漸降至正常，數(shù)天后熱又漸升，反復(fù)

多次。見于布氏桿菌病。

⑤回歸熱

驟升高熱持續(xù)數(shù)日后降至正常數(shù)日，交替出現(xiàn)。見于回歸

熱、霍奇金病

⑥不規(guī)則歸熱

發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，見于結(jié)核病、支氣管肺炎、感

染性心內(nèi)膜炎或癌腫等引起的發(fā)熱。

2)伴隨癥狀

寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等；

結(jié)膜充血：麻疹、流行性出血熱等；

單純皰疹：大葉性肺炎、流腦流感等；

淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)核、白血病等；

肝脾腫大：肝膽感染、瘧疾、白血病、淋巴瘤等；

出血：流行性出血熱、重肝、敗血癥、血液病等；

關(guān)節(jié)腫痛：風(fēng)濕熱、痛風(fēng)等；

皮疹：麻疹、猩紅熱、水痘等；

昏迷：先發(fā)熱后昏迷一乙腦、流腦，先昏迷后發(fā)熱一腦出血、

中毒等

第二節(jié)呼吸困難

1.呼吸頻率節(jié)律

正常成人12-20次/分，呼吸：心率=1:4節(jié)律規(guī)則

2.呼吸困難

患者主觀上感到空氣不足，呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運

用力，甚至鼻翼扇動、張口聳肩、端坐呼吸、呼吸肌參與呼

吸運動，可伴有紫絹，呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。呼

吸困難既是體征又是癥狀。

3.病因

1）呼吸系統(tǒng)疾病

氣道阻塞：喉癌、氣管癌、哮喘、COPD

肺部疾病：肺炎、肺泡癌、肺水腫、間質(zhì)病變

胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：胸壁炎癥、胸廓畸形、氣胸、

胸膜粘連、胸膜腔積液

神經(jīng)肌肉疾?。侯i髓性截瘓損傷、重癥肌無力、藥物性肌麻

痹膈運動障礙：膈肌麻痹、腹水、腹腫物、胃腸梗阻。

2）循環(huán)系統(tǒng)疾病

左右心衰，心包積液，肥栓塞，肺高壓

3）中毒性呼吸困難

4）血源性呼吸困難

5）神經(jīng)精神性呼吸困難

4.發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)

1）肺源性呼吸困難

通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧或不伴C02潴留。

三種類型

①吸氣性呼吸困難

由于喉、氣管、大支氣管阻塞或狹窄所致（喉癌、氣管異物、

氣管癌、氣管受壓）

②呼氣性呼吸困難

由于肺泡彈性減弱及小支氣管痙攣、狹窄所致（支氣管哮喘、

喘息型慢支、COPD、痙攣性細(xì)支氣管炎）

③混合性呼吸困難

因肺及胸腔病變（肺實變、不張、栓塞、氣胸、大量積液等）

或呼吸肌麻痹（重癥肌無力），影響換氣，或胸廓劇痛，呼

吸受限

2）心源性呼吸困難

左心衰

臨床特點：①活動后或臥位加重；②夜間陣發(fā)呼吸困難，端

坐，喘鳴伴咳嗽，咳粉紅色泡沫痰（心性哮喘）；③聽診雙

肺底或全肺濕性啰音伴喘鳴；④強心、利尿、血管擴(kuò)張劑

可緩解；⑤有心臟病病史；⑥混合性呼吸困難。

右心衰

臨床特點：①呼吸困難與活動有關(guān)；②下肢水腫或胸、腹

腔積液；③肝大，肝頸靜脈回流征陽性

3）中毒性呼吸困難（化學(xué)藥物或體液中毒素引起）

代謝性酸中毒，感染性毒素，藥物中毒，化學(xué)物中毒

4）血源性呼吸困難（血紅蛋白質(zhì)、量改變，攜02能力I）

重度貧血、高鐵或硫化血紅蛋白血癥，大出血休克

5）神經(jīng)精神性呼吸困難

神經(jīng)性，精神性（見于瘴?。?/p>

第五節(jié)嘔血

1.嘔血

上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液

經(jīng)口腔嘔出。

2.病因

消化系統(tǒng)疾?。菏彻芗膊?，胃及十二指腸疾病，肝膽道疾病，

胰腺疾病

全身性疾?。貉杭膊?，結(jié)締組織病，急性傳染病

3.嘔血最常見原因

①消化性潰瘍最多見

②其次是食管-胃底靜脈曲張（有肝病史）

③再次是急性彌漫性出血性胃炎和胃癌

4.臨床表現(xiàn)

①嘔血前：上腹不適，惡心，迷走神經(jīng)興奮

②嘔血和黑便

③失血性周圍循環(huán)衰竭

④貧血及血象改變

⑤發(fā)熱

⑥氮質(zhì)血癥

5.伴隨癥狀

上腹痛，肝脾腫大，黃疸、畏寒、發(fā)熱，皮膚黏膜出血，頭

暈、黑蒙、口渴、冷汗，其他

弟八"P黃疸

1.指血清中膽紅素濃度增高，使皮膚、膜、黏膜和鞏膜發(fā)

黃的癥狀和體征。

總膽紅素（TB）,正常結(jié)合膽紅素（CB）,非結(jié)合膽紅素（UCB）

2.膽紅素代謝過程

1）膽紅素來源：①RBC衰老破壞釋出Hb（80-85%）

②非RBC生成系統(tǒng)：（15?20%）

骨髓幼稚RBC的Hb和肝中含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)稱旁路膽

紅素。紅細(xì)胞一單核-巨噬細(xì)胞一酶一膽紅素（膽紅素UCB）

當(dāng)發(fā)生溶血時，UCBf

2）運輸

RBC破壞后，HB經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞作用后，膽紅素附于血清

白蛋白上隨血流至肝臟，稱非結(jié)合膽紅素。不水溶性，不

能通過腎小球濾出

③攝取

④結(jié)合

⑤排出

3.黃疸分類

1）按病因分類

溶血性黃疸

①病因：凡能引起紅細(xì)胞破壞增加者。

先天性溶血性貧（遺傳性球星紅細(xì)胞增多癥、HB病等），

獲得性溶血性貧血（自身免疫性溶血性貧血、蠶豆病等）

其他，如敗血病、異型輸血

②發(fā)病機制

③臨床特點

肝細(xì)胞性黃疸

①病因

肝內(nèi)性：肝內(nèi)膽汁淤積，肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積

肝外性：肝外膽管的炎癥水腫、瘢痕形成、蛔蟲、結(jié)石、

腫瘤所致，總膽管結(jié)石，胰頭癌為多見

②發(fā)病機制

機械性因素：結(jié)合性膽紅素主動分泌到毛細(xì)膽管內(nèi)一中

小膽管一肝外總膽一腸道。膽管阻塞，膽管內(nèi)壓力f,

擴(kuò)張，毛細(xì)血管破裂，膽汁中結(jié)合膽紅素反流入血，出

現(xiàn)黃疸。腸-肝循環(huán)障礙或減弱。

②膽汁分泌障礙、毛細(xì)膽管通透性增加，膽汁濃縮流

量少，膽鹽沉淀與膽栓形成

③臨床特點

膽汁淤積性黃疸

①病因

病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、敗血癥、構(gòu)體病

②發(fā)病機制

膽紅素與結(jié)合膽紅素都升高。肝功能損害

③臨床特點

4.伴隨癥狀

第二章體格檢查

第一節(jié)一般檢查

1.全身狀態(tài)檢查

1）對全身狀態(tài)的概括性觀察，以視診為主，配合觸診、聽診

和嗅診進(jìn)行檢查

2）內(nèi)容：性別、年齡、生命體征、發(fā)育、體型、營養(yǎng)、意

識狀態(tài)、體位、面容表情、姿勢、步態(tài)

生命體征

評價生命活動存在與否及質(zhì)量的指標(biāo)一一體格檢查必檢

包括：體溫（T）——口測法、肛測法、腋測法

呼吸（R）——觀察記錄每分鐘呼吸的次數(shù)及節(jié)律

脈搏（P）——檢查記錄每分鐘脈搏的次數(shù)及節(jié)律

血壓（BP）——觀察動脈血壓的高低

營養(yǎng)狀態(tài)異常

營養(yǎng)不良：攝食障礙、消化障礙、消耗增多

意識狀態(tài)

指人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與覺察能力，是大腦高

級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)。嗜睡，意識模糊、澹妄，

昏睡，昏迷。

體位

患者身體所處的狀態(tài)。常見的體位有自主體位、被動體位、

強迫體位

2.皮膚檢查

檢查內(nèi)容：皮膚病變除顏色改變外，亦可為濕度、彈性的改

變，以及出現(xiàn)皮疹、出血點、紫瘢、水腫及瘢痕等。

皮膚病變的檢查一般通過視診視察，有時尚需配合觸診。

皮下出血：局部皮膚青紫色、壓之不退色、除血腫外一般

不高起皮面。

蜘蛛痣和肝掌：皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張而形成血管痣;

肝掌（大、小魚際處發(fā)紅，壓之褪色）

3.淋巴結(jié)

1）方法：觸診（由淺入深、滑行）

盡量使局部皮膚放松；記錄淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、

質(zhì)地（硬、中、軟）、壓痛、活動、局部皮膚有無紅腫及

破潰

2）臨床意義

①局限性淋巴結(jié)腫大

非特異性淋巴結(jié)炎：質(zhì)地柔軟、有壓痛、表面光滑無粘

連；慢性期則質(zhì)地較硬、疼痛輕微

淋巴結(jié)結(jié)核：頸部血管周圍，大小不等、質(zhì)稍硬、可有粘

連性。

惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)質(zhì)地堅硬，無壓痛、

易粘連而固定。

②全身淋巴結(jié)腫大

遍及全身表淺的淋巴結(jié)，大小不等，無粘連，常見于急、

慢性淋巴結(jié)炎；傳染性單核細(xì)胞增多癥；淋巴瘤；各種白

血病。

第二節(jié)基本檢查法

體格檢查

1）指醫(yī)師運用自己的感官，借助簡便的檢查工具，了解人體

健康狀況的方法。

2）基本檢查方法：視、觸、叩、聽、嗅

叩診

原理：叩擊產(chǎn)生振動和音響

內(nèi)容：胸、腹（肺尖寬度、肺下界；心界大小及形態(tài)；肝脾

邊界；腹水的有無等）

方法：直接、間接

第三章實驗診斷學(xué)

第一節(jié)血液一般檢查

血液一般檢查包括血紅蛋白測定（HB）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、白

細(xì)胞及其分類計數(shù)①C）,又稱血常規(guī)檢查。

1.紅細(xì)胞（RBC）計數(shù)和血紅蛋白（Hb）測定

臨床意義

?RBC、Hb；?生理性I嬰幼兒、老人、妊娠婦女

?病理性；再障、缺鐵、巨幼貧、溶貧血

?RBC、Hbf?相對性f（血容量I）劇烈嘔吐、腹瀉

?絕對性t（缺氧和造血系統(tǒng)疾?。└咴用穹涡?、真紅

2.紅細(xì)胞比容測定（Het）

臨床意義:Hetf各種原因所致的血液濃縮，（如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、

大量出汗）；HetJ各種類型貧血

貧血分度，根據(jù)血紅蛋白減低程度將貧血分為四級。

?輕度:男性低于120g/L,女性低于110g/L,但高于90g/L;

?中度：90-60g/L；

?重度:60-30g/L；

?極重度:低于30g/L

3.紅細(xì)胞的異常形態(tài)檢查

1）大小異常①小紅細(xì)胞，見于缺鐵性貧血；②大紅細(xì)胞，見于

溶血性貧血、急性失血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血；③巨紅細(xì)

胞，見于葉酸或維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞性貧血

2）形態(tài)異常①球形細(xì)胞；②橢圓形細(xì)胞；③口形細(xì)胞；④靶形

細(xì)胞；⑤鐮形細(xì)胞

4.網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)（Ret）

?Rett骨髓紅細(xì)胞系的增生旺盛溶血性貧血（可＞20%）急性

失血后（出血停止恢復(fù)正常）缺鐵貧、巨幼貧（治療有效Rett）

?RetI骨髓造血功能減低再生障礙性貧血〈0.5%急性白血病

淋巴瘤、骨髓瘤

5.紅細(xì)胞沉降率（ESR）

ESRf生理性增快12歲以下的兒童、婦女月經(jīng)期病理性增快（炎

癥、組織損傷及壞死、良、惡性腫瘤的鑒別）

6.白細(xì)胞計數(shù)「中性粒細(xì)胞N

粒細(xì)胞-嗜酸性粒細(xì)胞E

L嗜堿性粒細(xì)胞B

白細(xì)胞-淋巴細(xì)胞L

單核細(xì)胞M

1）臨床意義

?N50-70%t急性感染（化膿性球菌）、急性大出血、白血病及

惡性腫瘤

；感染（革蘭氏陰性桿菌）、血液系統(tǒng)疾病、自身

免疫性疾病、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)、理化損傷

?E0.5-5%t過敏性疾病、寄生蟲病、皮膚病等

I傷寒、大手術(shù)、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)

?B0-1%tCML、轉(zhuǎn)移性癌、骨髓纖維化

?L20-40%t感染性疾?。ú《荆⒘馨图?xì)胞性惡性疾病等

I接觸放射線、先天性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷

綜合癥

?M3-8%t生理性增多、病理性增多I無臨床意義

2）中性粒細(xì)胞的核象變化

?核左移：

?周圍血中桿狀核增多（＞0.06）,并可出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒及

早幼粒等細(xì)胞，稱為核左移。常見于各種感染、大出血、大面積

燒傷、惡性腫瘤晚期等，尤常見于急性化膿性感染

7.血小板計數(shù)（pit）

PitI?100X109/L）血小板生成障礙、血小板破壞或消耗增

多、血小板分布異常

Pitf（＞400X109/L）原發(fā)性增多、反應(yīng)性增多

第四節(jié)排泄物檢查

1.尿液的一般檢驗

包括外觀、尿量、蛋白質(zhì)檢測、葡萄糖檢測、酮體檢測、顯微鏡

檢查。

①外觀

正常新鮮尿液；混濁尿-鹽類結(jié)晶，菌尿膿尿乳糜尿；紅色尿-

腫瘤，炎癥，結(jié)核損傷，結(jié)石；深黃色尿-飲水過少，膽紅素尿，

藥物影響；醬油尿-PNH,蠶豆病，惡性瘧疾，輸血反應(yīng)；白色

尿-泌尿系統(tǒng)化膿，性感染，腎周淋巴管阻，塞絲蟲病

②尿量

參考值：成人1000-2000ml/d,夜尿量＜400ml

③蛋白質(zhì)

尿蛋白：

?腎小球性蛋白尿，見于原發(fā)性腎小球病變、繼發(fā)性腎小球疾病；

?腎小球性蛋白尿，見于腎小管病變、中毒性腎??；

?混合性蛋白尿，見于各種腎小球疾病后期、各種腎小管間質(zhì)病、

全身性疾病同時侵犯腎小球和腎小管；

?溢出性蛋白尿，見于漿細(xì)胞病、大面積心肌梗死、急性溶血性

疾病。

④葡萄糖

血糖增高性糖尿，血糖正常性糖尿

⑤酮體

1+~4+,常見于饑餓、運動、糖代謝異常、嘔吐、腹瀉、周期性

嘔吐、酮癥性低血糖?？梢娪诟咧嬍场?nèi)分泌疾病

⑥顯微鏡檢測

2.糞便的一般檢驗

1）參考值：成人糞便：呈棕黃色，成形，質(zhì)軟；嬰兒糞便：可

呈黃色或金黃色

?稀汁樣便-感染或非感染性腹瀉（急性胃腸炎）

?粘液膿血便-粘液膿血為主，見于細(xì)菌性痢疾果醬樣以血主，見

于阿米巴痢疾

?柏油樣便-上消化道出血

?鮮血便-見于腸道下部出血如直腸、結(jié)腸息肉和腫瘤，痔瘡等

2）隱血試驗

?化學(xué)法：利用血紅蛋白的亞鐵血紅素具有類似過氧化物的作用，

能催化色原底物脫氫氧化而呈色。

?免疫法：采用人血紅蛋白或抗人紅細(xì)胞基質(zhì)的單克隆抗體或多

克隆抗體，檢測糞便中人血紅蛋白或紅細(xì)胞。

?臨床意義

消化道疾病的診斷：消化性潰瘍、藥物性胃粘膜損傷、潰瘍性結(jié)

腸臨床炎、結(jié)腸息肉、鉤蟲病、結(jié)腸癌等消化道腫瘤

消化道出血的鑒別診斷：消化道惡性腫瘤可呈持續(xù)陽性；消化道

潰瘍呈間斷陽性

消化道惡性腫瘤篩選：免疫法0B是大腸癌篩檢最適合試驗

第三篇內(nèi)科疾病

第一章呼吸系統(tǒng)疾病

第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病

第一節(jié)慢性心衰竭

1.定義

心力衰竭是指在靜脈回心血量基本正常的情況下，由于心臟收縮

或（和）舒張功能障礙，導(dǎo)致心排血量降低，不能滿足全身組織

代謝需要的臨床綜合征。

2.兩大臨床表現(xiàn)：

組織灌注不足；肺循環(huán)或（和）體循環(huán)靜脈淤血一呼吸困難、咳

嗽、咳痰、下肢水腫、尿少、食欲不振

3.病因

1）原發(fā)性心肌損害

①缺血性心肌損害：冠心病。

②心肌炎、心肌?。翰《拘孕募⊙?、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病

③心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒孕募〔?/p>

2）心臟負(fù)荷過重

①壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重

高血壓、主動脈瓣狹窄一左心室負(fù)荷過重

肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄一右心室負(fù)荷過重

②容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重

?心臟瓣膜關(guān)閉不全

?左右心或動靜脈分流性先天心

?循環(huán)血量增多

3）心室舒張期充盈受限：心室舒張期順應(yīng)性減低、心包疾病、

限

制性心肌病等

4.誘因

感染（呼吸道感染最常見、最重要）；嚴(yán)重心律失常；血容量增

加；過度體力勞累或情緒激動；妊娠與分娩；貧血；治療不當(dāng);

原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾??；酸中毒和電解質(zhì)紊亂

5.病理生理

1）代償機制

①Frank-Starling機制

前負(fù)荷增加，增加心肌初長，增加心肌收縮力，心排量增加。

②心肌肥厚

后負(fù)荷增加，心肌細(xì)胞核及線粒體肥大，間質(zhì)纖維組織增生（為

主）。收縮力增加，順應(yīng)性下降。

③神經(jīng)體液代償機制

?交感神經(jīng)興奮性增強

?腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活（RAAS）

2）心肌損害和心室重構(gòu)

心腔擴(kuò)大、心肌肥厚；心肌細(xì)胞肥大或壞死、間質(zhì)纖維；組織增

生（重塑）；最終心室收縮和舒張功能障礙

6.臨床表現(xiàn)

1）左心衰竭：肺淤血及重要臟器供血不足

?癥狀：①呼吸困難（左心衰早期最重要和最常見的癥狀）：勞力

性呼吸困難；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；急性肺水腫；②

咳嗽、咳痰、咯血；③乏力、疲倦、頭暈、心慌；④少尿及腎功

能損害

?體征：①肺部濕性羅音；②心臟體征：左心室增大、HRt、舒

張期奔馬律（最具有診斷價值）、P2t、交替脈

2）右心衰竭：體循環(huán)淤血

?癥狀：①消化道癥狀：食欲不振、消化不良等；②尿少、夜尿、

蛋白尿、腎功能減退；③肝淤血：黃疸、心源性肝硬化

?體征：①心臟體征：心前區(qū)抬舉性搏動HRT；②水腫：低垂部

位，對稱性，可壓陷性，下垂性凹陷性水腫是典型體征；胸水、

腹水；③頸靜脈征：頸靜脈怒張肝頸征（+）;④肝臟腫大；⑤發(fā)

絹：周圍性紫絹；⑥營養(yǎng)不良、消瘦

3）全心衰竭

同時有左、右心衰的表現(xiàn)；肺淤血癥狀反而減輕

7.輔助檢查

X線；超聲心動圖；心電圖；有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查

8.診斷與鑒別

1）診斷依據(jù)：心衰病因；臨床癥狀、體征；輔助檢查

?首先明確有無器質(zhì)性心臟病，再進(jìn)行心功能分級

?完整診斷包括：病因診斷；病理診斷；病理生理診斷；心功能

狀態(tài)診斷

2）心功能分級（NYHA分級）

I級：心臟病患者日?；顒硬皇芟?/p>

n級：心臟病患者體力活動輕度受限

in級：心臟病患者體力活動明顯受限

IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動

3）鑒別:

①心源性哮喘與支氣管哮喘

②慢性右心衰與心包積液

③心源性肝硬化與肝硬化腹水

9.治療

1）治療原則：加強心肌收縮力；糾正心衰誘因；減輕心臟負(fù)荷；

根治心衰病因

2）病因治療

①基本病因治療：控制高血壓，藥物、手術(shù)、介入治療改善冠

心病心肌缺血，慢性瓣膜病實施換瓣手術(shù)。

②消除誘因

3）減輕心臟負(fù)荷：①休息；②控制鈉鹽攝入；③利尿劑的應(yīng)用：

嚷嗪類利尿劑：氫氯噫嗪，祥利尿劑：速尿，保鉀利尿劑：安體

舒通

4）血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用

適應(yīng)癥；禁忌癥：血容量不足、低血壓；血管擴(kuò)張藥的作用與分

類

5）增加心肌收縮力

①洋地黃類

?作用：增加心肌收縮力；抑制心臟傳導(dǎo)；興奮迷走神經(jīng)

?適應(yīng)癥：充血性心力衰竭；心臟擴(kuò)大；室上性心動過速；心房

撲動或房顫伴快速心室率

?禁忌癥：預(yù)激綜合征合并心房撲動、心房顫動；三度或高度房

室傳導(dǎo)阻滯；竇性心律的單純二窄；肥厚型心肌病

?洋地黃制劑的選擇：地高辛、毛花昔C（西地蘭）、毒毛花昔

?洋地黃中毒及處理：

影響中毒的因素：嚴(yán)重缺血、缺氧；心臟明顯擴(kuò)大；低血鉀；腎

功能不全；老年人；藥物互相作用（胺碘酮、異搏定、阿斯匹林）

中毒表現(xiàn)：主要是各類心律失常，室早最常見；胃腸道反應(yīng)；神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀，黃綠視快速心律失常伴傳導(dǎo)阻滯為特征性表現(xiàn)；血

藥濃度測定有助于判斷

中毒處理：停洋地黃及利尿劑，補鉀；心率快：利多卡因或苯妥

因鈉，禁用電復(fù)律；心率慢：阿托品

②非洋地黃類強心藥

腎上腺素能受體興奮劑（多巴胺，多巴酚丁胺）；磷酸二酯酶抑

制劑

③其他

ACEI的應(yīng)用；B受體阻滯劑的應(yīng)用；醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用

第二節(jié)原發(fā)性高血壓

1.高血壓

是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

一原發(fā)性高血壓（高血壓病）

高血壓-

繼發(fā)性高血壓

1）高血壓定義

在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓2140mmHg和/

或舒張壓290mmHg,可考慮診斷為高血壓。

患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于

140/90mmHg,也應(yīng)診為高血壓。

2）血壓水平的定義和分類

分類SBP(mmHg)DBP(mmHg)

正常<120and<80

正常高值120-139and/or80-89

1國血壓：2140and/or290

1級（輕）140-159and/or90-99

2級（中）160-179and/or100-109

3級（重）2180and/or110

單純收縮期高血壓N140and<90

3）病因

原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種

后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、血管內(nèi)皮功能異常、胰島

素抵抗、高鈉、精神神經(jīng)因素、肥胖、吸煙、大量飲酒、藥物等）使

血壓的正常調(diào)節(jié)機制失代償所致。

4）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

非藥物狀態(tài)下非同日3次

血壓測量:SBP2140mmHg或（和）DBPN90mmHg稱為高血壓

排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為原發(fā)性高血壓

5）病理

①血管

血壓t一脂質(zhì)沉積于動脈內(nèi)膜一動脈粥樣硬化。

②心臟

血壓t一左心室負(fù)荷t一心肌肥厚，心室擴(kuò)大一心力衰竭。

血壓t一脂質(zhì)沉積于冠狀動脈內(nèi)膜一冠狀動脈粥樣硬化一冠心病。

③腦

血管痙攣，血栓形成一腦梗塞。

血管壁壞死一微動脈瘤一腦出血。

④腎臟

入球小動脈變性，纖維化一腎實質(zhì)缺血一腎單位萎縮，消失一腎功

能衰竭。

⑤視網(wǎng)膜

視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化一出血、滲出、水腫

6）臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

①一般表現(xiàn)

早期可無癥狀，或可有頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等；晚期常出現(xiàn)心、

腦、腎等重要器官受損或功能障礙。體征：SIt、A2f、收縮早期噴

射音

②并發(fā)癥：靶器官受損的表現(xiàn)

心：高血壓心臟病、心絞痛、心梗、心力衰竭。

腦：TIA、腦血栓形成、腦出血、高血壓腦病。

腎：腎動脈硬化、腎衰。

動脈：動脈閉塞性疾病，夾層動脈瘤。

眼底：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、狹窄，眼底出血或滲出，視乳頭水腫。

7）實驗室檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)。

心電圖、超聲心動圖、心臟相和眼底檢查。

動態(tài)血壓：診斷“白大衣性高血壓”；判斷高血壓嚴(yán)重程度；評價藥

物療效、指導(dǎo)治療；診斷發(fā)作性高血壓或低血壓

8）危險度的分層

原發(fā)性高血壓的嚴(yán)重程度并不單純與血壓升高的水平有關(guān)，必須結(jié)合

患者總的心血管疾病危險因素及合并的靶器官損害作全面的評價。

其他危險因素和病史

級

12幺

“

危

中

高危

低

危

無其他危險因素

I危

中

極高

中

危

危

個危險因素

危

極高

高

II1-2高危

危

III>3個危險因素

或靶器官損害或糖尿病

IV心腦腎血管并發(fā)癥極高危極高危極高危

9）治療

①治療目的：降低血壓，緩解癥狀，防止心、腦、腎繼發(fā)性損害；

降低病死率和致殘率

②治療目標(biāo)：高血壓患者BPV140/90mmHg；中青年高血壓患者、糖尿

病、腎病患者BPV130/80mmHg

10）降壓藥物治療原則：小劑量；優(yōu)先選擇長效制劑；聯(lián)合應(yīng)用；個

體化

?降壓治療的六類藥物：利尿劑，受體阻滯劑，鈣拮抗劑（CCB）,

ACE抑制劑（ACEI）,血管緊張素H受體拮抗劑（ARB）,a受體阻滯劑

?不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征

利尿劑心力衰竭、老年患者、收縮期高血壓

B阻滯劑心絞痛、心肌梗死、快速性心律失常

CCB心絞痛、周圍血管病、收縮期高血壓

ACEI心力衰竭、左室肥大、心肌梗死、糖尿病性腎病

ARBACEI咳嗽、心力衰竭

a阻滯劑前列腺肥大、糖耐量異常、血脂異常

11）預(yù)后

?年齡愈大，預(yù)后愈差

?高血壓程度

?并發(fā)癥的嚴(yán)重程度

?有腦血管意外、心血管意外及猝死家族史

?頑固性高血壓預(yù)后差

第三節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1.定義

是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞

死的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）心臟病，統(tǒng)稱為冠狀

動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。

2.病因：動脈粥樣硬化

3.危險因素：年齡、性別、高血壓、糖尿病和糖耐量減低、肥胖、

吸煙、血脂異常、職業(yè)、飲食、遺傳、其它

4.臨床分型（1979年WHO）

隱匿型或無癥狀性冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死、缺血性心肌

病、猝死型冠心病

5.心絞痛

1）定義

?廣義心絞痛：指各種原因?qū)е鹿诿}供血不足，包括冠心病、主動脈

瓣狹窄或關(guān)閉不全，梅毒性主動脈炎、原發(fā)性肥厚型心肌病、先天性

冠狀動脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動脈炎等引起。

?狹義心絞痛:冠心病引起，為冠心病常見的臨床類型。

2）發(fā)病機制

冠狀動脈狹窄

冠狀動脈痙攣血供減少

循環(huán)衰竭心肌急劇、短暫的缺血缺氧

嚴(yán)重貧血一缺氧

心肌張力增加

心肌收縮力增加心肌氧耗增加

心率增快

3）臨床表現(xiàn)

癥狀：發(fā)作性胸痛

部位：胸骨中上段之后，可放射左肩、左臂內(nèi)側(cè)

性質(zhì)：悶痛、壓迫性、緊縮性，被迫停止活動

誘因：體力活動、情緒激動等

持續(xù)時間：3-5分鐘，一般15分鐘之內(nèi)

緩解方式：休息，舌下含服硝酸甘油

體征：平時：無

發(fā)作時：交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)（HRt、BPts出汗、焦慮）

4）輔助檢查

①實驗室檢查：血脂、血糖、心肌壞死標(biāo)記物、心肌酶等

②心電圖檢查：最常用。

靜息時EKG：正常，非特異性ST-T改變，心律失常。

發(fā)作時EKG：ST段壓低（20.lmV）,T波倒置。變異型心絞痛：ST段抬

高。

③心電圖負(fù)荷試驗：平板運動試驗：最高心率：190-年齡；陽性標(biāo)準(zhǔn)：

運動中出現(xiàn)典型心絞痛，ST段水平型或下斜型壓低20.1初持續(xù)2分

鐘。

④心電圖連續(xù)監(jiān)測（Holter）

?放射性核素檢查（ECT）"mTc心肌顯像：局部出現(xiàn)灌注缺損。

?UCG,冠脈內(nèi)超聲，CTA

?冠狀動脈造影（CAG）

5）診斷

典型癥狀體征+心肌缺血的依據(jù)

除外其他原因所致心絞痛

?心電圖改變（包括平板運動試驗，24h動態(tài)心電圖HOLTER）

?冠狀動脈CTA

?冠狀動脈造影

6）分型診斷

勞累性心絞痛：心肌需氧量增加所誘發(fā)，包括：穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)

型心絞痛、惡化型心絞痛

自發(fā)性心絞痛：與冠狀動脈血流儲備量減少有關(guān)，包括變異型心絞痛

混合性心絞痛：可為心肌需氧量增加所誘發(fā)，也可在心肌需氧量無明

顯增加時發(fā)生

不穩(wěn)定型心絞痛：除穩(wěn)定型勞累性心絞痛外的所有類型的心絞痛

7）鑒別診斷

急性心肌梗死，其他疾病引起的心絞痛，肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎、

心臟神經(jīng)官能癥，不典型疼痛與胃腸等疾病鑒別

8）治療

改善冠狀動脈的供血，減輕心肌耗氧

?發(fā)作時的治療：休息，停止活動。

藥物：硝酸酯類

作用：擴(kuò)張冠狀動脈一冠脈血流量t；擴(kuò)張周圍靜脈一回心血流量I

f心臟負(fù)荷I,耗氧I

常用：硝酸甘油0.5mg舌下含服或硝酸異山梨酯；亞硝酸異戊酯-少

用

?緩解期的治療

①藥物治療

?硝酸酯類

常用：消心痛、硝酸甘油制劑

?B受體阻滯劑

作用：減慢心率，降低血壓，減弱心肌收縮力和減少耗氧量。

常用：美多心安、比索洛爾

注意：起始劑量宜??；停用時逐步減量；低血壓、哮喘、心動過緩不

宜用

?鈣通道阻滯劑

作用：抑制心肌收縮一心肌耗氧I;擴(kuò)張冠脈，緩解冠脈痙攣一心肌

供血t；擴(kuò)張周圍血管，降低A壓一心臟負(fù)荷匕抗血小板聚集一改

善心肌微循環(huán)

常用：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米

中醫(yī)中藥：活血化瘀

②經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）

經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）;冠狀動脈內(nèi)旋切、旋磨術(shù)；冠狀

動脈內(nèi)支架置入術(shù)

③外科手術(shù)治療（主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)，CABG）

6.心肌梗死

1）定義

心肌梗死是心肌的缺血性壞死。是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠

狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)

致心肌壞死。

2）病因和發(fā)病機制10m

?冠狀動脈粥樣硬化一一管腔狹窄，心肌供血不足----心肌嚴(yán)重急性

缺血＞1小時---心肌梗死。

血供II：

?血栓形成，粥樣斑塊破潰、斑塊內(nèi)（下）出血、血管持續(xù)痙攣。

?休克、脫水、出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常，致心輸出量驟降，

冠脈灌流量銳減。

?重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升，致左室負(fù)荷驟增，兒茶酚

胺增多，心肌需氧量猛增。

?常發(fā)生于飽餐、晨6—12時一、用力大便后。

3）病理

①冠狀動脈病變

冠狀動脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變，至少1支，多數(shù)2支，也可

3~4支受累，使管腔狹窄，其橫切面面積減少75%以上。

完全閉塞的管腔半數(shù)以上有血栓形成。

常見血管閉塞處和相應(yīng)的心肌梗死部位依次為：

左前降支閉塞，右冠狀動脈閉塞，左回旋支閉塞，左冠脈主干閉塞

②心肌病變：冠狀動脈閉塞后20?30分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞

死，開始了急性心梗的病理過程。

4）臨床表現(xiàn)

①先兆：乏力，胸悶，心絞痛（初發(fā)型，惡化型）

②癥狀

胸痛：胸骨后、劇烈、時間長、無誘因、不易緩解。

全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBCf、ESRt

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛。

心律失常：以室性心律失常最多見，尤其是室早。

低血壓和休克

心源性休克：心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。

心力衰竭

左心室梗死：左心衰f右心衰f全心衰

右心室梗死：右心技

③體征

心臟體征：心界正?；蛏源?，HRt（少數(shù)可減慢），S.；,&、S3,心

包摩擦音，心尖區(qū)收縮期雜音。

血壓：BPI

心律失常，休克，心力衰竭的相應(yīng)體征。

5）實驗室和其他檢查

①心電圖

特征性改變

?ST段