眼底病激光治療課件

眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治溫州醫(yī)學院附屬溫嶺醫(yī)院姚廣鵬胡浩陳鋼鋒潘福軍1可編輯課件PPT一影響激光光凝效應的相關(guān)因素1、色素類型（1）黑色素（RPE色素顆粒）對藍光、綠光的吸收高對不可見光（紅外）不吸收2可編輯課件PPT（2）血色素（氧合血紅蛋白）對黃光吸收率最高對綠光有一定程度吸收對紅光不吸收3可編輯課件PPT（3）葉黃醇對藍光吸收率最高對綠光部分吸收對黃光不吸收4可編輯課件PPT2、激光波長不同波長激光對組織穿透深度不同眼底病治療常用激光波段（nm）顏色藍綠黃橙紅紅外氬激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光577~600~630紅寶石激光694.3Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532

半導體激光8105可編輯課件PPT6可編輯課件PPT3、屈光間質(zhì)正常屈光間質(zhì)的透光率75%~95%4、激光能量光斑大小功率大小光照時間7可編輯課件PPT二眼底光凝治療的基本條件屈光間質(zhì)基本清晰光凝主要作用在色素上皮時視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應很少或沒有應有熒光造影的定性和定位病灶距中心凹中心500μm（無血管區(qū)邊緣外250μm）之外治療的目的要明確8可編輯課件PPT三激光光凝的不良反應及預防刺激纖維增生出血中心凹受損預防正確選用波長，避免過度光凝避免直接光凝纖維增殖膜中心凹準確定位，不要誤擊（DR，CRVO有時中心凹位置不清）9可編輯課件PPT四中醫(yī)藥辨證治療在光凝中的作用1、為光凝創(chuàng)造條件（玻璃體出血、混濁）＊辨證使用中藥加速出血、混濁吸收＊離子導入2、減少光凝副作用及不良反應＊通過應用中藥辨證減少激光能量＊光凝后視功能的保護與提高10可編輯課件PPT糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）光凝治療中的若干問題各病期激光治療的目的及適應證有所不同各具體患者治療方案的不同－－個體化治療方案的重要性11可編輯課件PPT（一）單純期DR1、單純期DR激光治療的適應證＊黃斑局限性水腫（組織增厚；FFA局限滲漏）＊黃斑脂類沉積（環(huán)形滲出，中心凹扇形或鱗狀滲出）＊黃斑囊樣水腫（CME）＊光凝方式：局限光凝、柵格狀光凝＊波長選擇：黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）12可編輯課件PPT2、單純期DR光凝治療的技術(shù)要求＊局部光凝（局部滲漏、微血管瘤）100~200μm光斑，0.1~0.2Sec200~250mw＊格子樣或C字形光凝（黃斑水腫）100~200μm0.1Sec150~250mw

淡灰色或Ⅰ級光斑

13可編輯課件PPT14可編輯課件PPT15可編輯課件PPT3、影響單純期DR視力預后的因素黃斑毛細血管拱環(huán)損壞長期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并膠質(zhì)增生。16可編輯課件PPT17可編輯課件PPT18可編輯課件PPT(二)重度非增殖期－增殖前期DR的激光治療1、診斷依據(jù)以下三項中的任何一項：＊彌漫性散在出血及微動脈瘤見于4個象限，＊串珠狀靜脈見于2個象限；＊視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管（IRMA）見于1個象限（如有二項改變稱為極重NPDR（1年內(nèi)45%－－PDR）同時見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）19可編輯課件PPT20可編輯課件PPT21可編輯課件PPT22可編輯課件PPT2、增殖前期DR的光凝方式＊原則上全視網(wǎng)膜光凝（PRP）＊黃斑格柵樣光凝23可編輯課件PPT24可編輯課件PPT25可編輯課件PPT（三）增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）的激光治療

增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）病變特征：在NPDR基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新生血管突破內(nèi)界膜，伴有纖維增殖。一般過程如下：＊初期：細小新生血管，伴有很少纖維組織；＊中期：新生血管發(fā)展增大，纖維組織加多；＊晚期：新生血管相對減少，纖維血管膜增厚光凝選擇：最佳時期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP＋黃斑光凝26可編輯課件PPT27可編輯課件PPT28可編輯課件PPT29可編輯課件PPT30可編輯課件PPT31可編輯課件PPT32可編輯課件PPT（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作1、理論根據(jù)＊減少或消除產(chǎn)生NV生長因子的視網(wǎng)膜缺氧區(qū)＊光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)層與脈絡膜更貼近，使更多的氧氣從脈絡膜彌漫到視網(wǎng)膜＊破壞不健康的無灌注區(qū)視網(wǎng)膜以改善“正?！币暰W(wǎng)膜，特別是黃斑區(qū)血氧供應＊破壞產(chǎn)生異常血液動力學的病變血管和封閉滲漏血管以減少、消除水腫33可編輯課件PPT2、PRP的技術(shù)要點①播散性光凝范圍：從視盤外1DD至赤道部眼底，保留視盤與顳側(cè)上、下血管弓之間的后極部②光斑直徑200~500μm（三面鏡），血管弓以外250μm~500μm曝光時間0.1~0.2Sec

功率250~500mw

③點數(shù)1000~1500點分3~4次完成34可編輯課件PPT光凝范圍、分區(qū)與順序示意圖35可編輯課件PPT36可編輯課件PPT37可編輯課件PPT38可編輯課件PPT39可編輯課件PPT40可編輯課件PPT41可編輯課件PPT（3）有關(guān)事項＊術(shù)前的解釋十分重要：治療目的與視力預后、可能的并發(fā)癥、必要時簽知情同意書＊術(shù)中：患者的配合、疼痛感的處理＊術(shù)后：隨訪的重要性追加光凝42可編輯課件PPT糖尿病性黃斑水腫的激光治療43可編輯課件PPT1、黃斑水腫的病因病理DRCRVO,BRVO視網(wǎng)膜血管炎非特異性視網(wǎng)膜前膜視網(wǎng)膜毛細血管擴張癥病因視網(wǎng)膜色素變性葡萄膜炎白內(nèi)障等眼內(nèi)手術(shù)后特發(fā)性44可編輯課件PPT視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮破壞→血管內(nèi)液體、大分子物質(zhì)滲漏→視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮外叢狀層的細胞外間隙→水腫→

CME病理病機

RPE排水功能受損→液體積聚在神經(jīng)上皮下間隙→漿液性神經(jīng)上皮脫玻璃體牽引45可編輯課件PPT46可編輯課件PPT47可編輯課件PPT3、黃斑水腫的診斷檢眼鏡：難于作出CME確切診斷三面鏡或90D前置鏡：囊樣間隙的觀察FFA：金標準OCT：近年的好方法48可編輯課件PPT4、黃斑水腫的治療方法氪黃、氬綠、倍頻、染料黃激光光斑直徑：50~200μm曝光時間：0.1~0.2Sec功率：100~300mw微血管瘤：輕度發(fā)白彌漫性水腫：格柵狀光凝49可編輯課件PPT50可編輯課件PPT51可編輯課件PPT52可編輯課件PPT53可編輯課件PPT5、黃斑水腫的中醫(yī)辨證論治(1)益氣養(yǎng)陰祛瘀利水，用基本方合金匱豬苓湯；(2)溫陽利水化瘀，用基本方合真武湯，(3)加減：益母草、車前子、桂枝、陳葫蘆、澤蘭等。54可編輯課件PPT視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的激光治療55可編輯課件PPT（一）RVO的分類分型1、根據(jù)阻塞部位分為：（1）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（簡稱CRVO）（2）視網(wǎng)膜靜脈半側(cè)阻塞（簡稱H－CRVO）（3）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（簡稱BRVO）2、根據(jù)缺血性質(zhì)分為：（1）缺血型：又稱出血型，完全型阻塞型或重型（2）非缺血型：又稱高滲透型，郁滯型、不完全型或輕型56可編輯課件PPT57可編輯課件PPT58可編輯課件PPT59可編輯課件PPT60可編輯課件PPT61可編輯課件PPT62可編輯課件PPT63可編輯課件PPT64可編輯課件PPT65可編輯課件PPT66可編輯課件PPT67可編輯課件PPT68可編輯課件PPT69可編輯課件PPTHayreh將視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為6型：（1）缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞簡稱I－CVO（2）非缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈簡稱N－CVO（3）缺血性半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞簡稱I－HCVO（4）非缺血性半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞簡稱N－HCVO（5）視網(wǎng)膜主干分支靜脈阻塞簡稱Mj－BVO(MajoBVO)（6）視網(wǎng)膜黃斑分支靜脈阻塞簡稱Mc－BVO(Macular－BVO)70可編輯課件PPT3缺血型和非缺血型鑒別非缺血型缺血型視力通常輕度下降明顯下降視野周邊正常，中心有或無相對暗點中心暗點相對傳入無存在瞳孔障礙ERGB波振幅正常b/a正常B波振幅降低b/a比值降低眼底輕度視網(wǎng)膜出血，靜脈紆曲，水腫大片視網(wǎng)膜出血、重度水腫，棉絮狀斑，視盤水腫熒光造影無或少毛細血管無灌注區(qū)大片毛細血管無灌注區(qū)新生血管無有71可編輯課件PPT（二）RVO激光治療的目的（1）光凝可減少毛細血管滲漏，從而減輕視網(wǎng)膜水腫。特別是在黃斑區(qū)光凝，在黃斑中心凹和受累視網(wǎng)膜之間形成一道屏障，阻止毛細血管滲出的液體進入黃斑中心凹從而減少黃斑水腫和預防黃斑囊樣水腫的形成。（2）光凝使視網(wǎng)膜細胞數(shù)量減少，使其余細胞從受損較少的循環(huán)中得到更多的營養(yǎng)、進行足夠的氧合作用、從而減少因缺血而產(chǎn)生新生血管的可能性。72可編輯課件PPT（3）光凝使視網(wǎng)膜和脈絡膜產(chǎn)生多數(shù)散在粘連，可使由于水腫而脫離的視網(wǎng)膜感覺層更靠近脈絡膜毛細血管，從而得到豐富的血液供給。（4）光凝封閉視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)，減少因缺血、缺氧而產(chǎn)生的新生血管生長因子，以預防新生血管的形成。（5）已產(chǎn)生新生血管者，光凝可使新生血管消失或縮小、從而減少玻璃體出血的發(fā)病率。（6）已產(chǎn)生虹膜新生血管者，立即作全視網(wǎng)膜光凝，虹膜新生血管可消退，從而預防新生血管青光眼的發(fā)生。（7）已產(chǎn)生NVG者，如能看見眼底，全視網(wǎng)膜光凝僅能減輕部分癥狀，視力不易挽回。73可編輯課件PPT（三）RVO的治療方法1、治療前準備（1）明確治療目的，為增進視力或預防并發(fā)癥。（2）治療前查視力、視野、前節(jié)和眼底。（3）治療前2周作熒光血管造影、了解毛細血管滲漏情況，黃斑囊樣水腫的范圍大小，無灌注區(qū)面積的大小、部位。新生血管的部位，大小。側(cè)支形成的部位等。（4）散瞳和表面麻醉。（5）告知病人合作，不可隨意轉(zhuǎn)動眼球。74可編輯課件PPT2、治療目的（1）分支靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫、預防囊樣水腫的發(fā)生。晚期激光治療主要是預防和治療新生血管。早期治療的時機根據(jù)出血、水腫和滲出的情況而定，與所用的激光類型也有關(guān)。（2）總干靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫。晚期視網(wǎng)膜全光凝主要為預防和減少虹膜紅變和新生血管性青光眼。75可編輯課件PPT（3）黃斑囊樣水腫＊黃斑囊樣水腫的治療時間應選擇在還未形成囊樣斑痕之前，視力降至0.5以下者。具體方法可參照前述黃斑水腫內(nèi)容。＊曲安奈德眼內(nèi)注射4mg/0.1ml，角膜緣后3.5mm注入玻璃體。

76可編輯課件PPT3、治療方法（1）一般用氬激光、倍頻激光（氬綠514.5，倍頻532）優(yōu)點：＊能被眼底黑色素吸收，被血液中的血紅蛋白吸收＊很少產(chǎn)生神經(jīng)受損或纖維形成缺點：不宜用于視網(wǎng)膜大量出血的患者。時機：RVO病人，出血部分吸