護理工作制度

護理工作制度

一、護士站管理制度

1.護士站是護理人員辦公場所，非醫(yī)務人員及無關家屬等不得

在此逗留，以免影響工作。

2.護士站應保持清潔整齊，環(huán)境安靜，嚴禁高聲談笑，不準做

私人事情及會客。

3.護士站陳設及物品按照護理部規(guī)定有序放置，用后歸放原處。

4.護士站放置的住院患者病歷、記錄及各種表冊等未經許可，

不得隨意翻閱或借用。

5.住院患者病歷因醫(yī)療活動或醫(yī)保需要復印等帶離病區(qū)時，由

病區(qū)指定專人負責攜帶和保管，在醫(yī)院規(guī)定地點復印。

6.護士站應備有記事牌，記錄有特殊護理事項及值班醫(yī)護人員

的去向。

7.護士站配備的計算機等辦公用具，不得用于與工作無關的任

何操作。

8.護士站電話僅供工作人員使用，接電話時應使用文明用語，

工作時間內不準打電話閑聊，長時間占機影響工作。

9.各班應保持護士站的清潔整齊，物品放置有序，不準放置私

人物品。

二、治療室管理制度

1.治療室是病區(qū)藥物及醫(yī)療用品存放和各種治療準備的場所，

無關人員不得入內，除治療外不得在室內逗留。

2.治療室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚。

3.進入治療室必須衣帽整齊，操作前洗手戴口罩，嚴格執(zhí)行無

菌技術操作原則、《消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》等。

4.保持治療室清潔整齊，冰箱內禁止存放私人物品及食品。

5.小藥柜內常備的內服、外用藥物等要分類保管，標簽清晰，

字跡清楚。

6.各種無菌包均由消毒供應中心統(tǒng)一處理供應，科室內不得有

自備包。

7.治療室應每班濕式清掃，每日空氣消毒1次。

8.無菌物品按滅菌有效期順序存放，經常檢查及時更換，保證

在滅菌有效期內使用。無菌物品與污染物品按規(guī)定區(qū)域分開放置。

9.注射器、輸液器、各種導管等一次性醫(yī)療護理用品使用前進

行滅菌有效期及外觀質量的檢查，使用后按《醫(yī)療機構廢物管理規(guī)定》

要求，分類存放，專人回收處理。

三、換藥室管理制度

1.嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療機

構廢物管理辦法》及醫(yī)院制訂的感染管理要求，區(qū)域劃分明確，標識

醒目。

2.醫(yī)護人員進入換藥室應衣帽整齊，無關人員不得入內。

3.換藥室內配備的所有物品均應按醫(yī)院感染管理要求進行消毒

滅菌，保管更換。清潔傷口、感染傷口換藥車要分開固定使用。

4.換藥時要嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，應遵守先處理清潔傷

口，再處理污染傷口，最后處理感染傷口的原則，更換的敷料一律放

入醫(yī)用垃圾袋內，專人回收處理。

5.換藥室內每日空氣消毒一次，地面及物體表面每日用消毒液

擦拭1~2次。

6.每次換藥后及時整理用物，重復使用的非一次性物品交消毒

供應中心消毒滅菌。

7.特殊感染患者傷口換藥不得在換藥室進行，換藥時戴口罩、

手套，必要時戴護目鏡，使用一次性物品、污染敷料置于防滲漏的塑

料廢物袋內，粘貼標識，專人及時回收處理。

四、醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程

1.必須由本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員下達與

執(zhí)行醫(yī)囑，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。

2.住院患者的各類治療、處置、檢查、護理均應按醫(yī)囑執(zhí)行。

醫(yī)囑分長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。長期醫(yī)囑一般在上午10時前開出（急

診及新入院患者例外1

3.醫(yī)師開立醫(yī)囑或電子醫(yī)囑時，要層次分明，內容清楚，每項

醫(yī)囑一般只能包含一個內容，注明下達時間。

4.主班護士負責醫(yī)囑的處理，通知有關班次護士及時執(zhí)行醫(yī)囑，

執(zhí)行醫(yī)囑前必須認真閱讀醫(yī)囑內容，確認患者的姓名、床號、藥名、

劑量、次數(shù)、用法和時間，無誤后再執(zhí)行。

5.執(zhí)行醫(yī)囑時必須按要求認真查對，保證執(zhí)行醫(yī)囑的準確性，

醫(yī)囑執(zhí)行后注明執(zhí)行時間并簽全名。凡須下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應

交接清楚，并在交班記錄上注明。

6.護士執(zhí)行醫(yī)囑必須做到準確無誤，有疑問的醫(yī)囑，詢問清楚

后方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術規(guī)定的醫(yī)囑，要

及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時應當向科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)

生機構的有關人員報告。

7.在非搶救情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。危重搶救過程中，

醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行前需復誦一遍，雙人核對確認無誤后

方可執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)師應及時補記醫(yī)囑。

8.手術后和分娩后要停止術前和產前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，護士確

認后執(zhí)行。醫(yī)囑要按時執(zhí)行，內服藥按時按次送給，視患者服下后再

離去。

9.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶

救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師未趕至現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時

給予必要處理，如吸痰、吸氧、心肺復蘇等，但應做好記錄并及時向

經治醫(yī)師報告。

10.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，執(zhí)行護士應要求醫(yī)師重開醫(yī)囑，

并簽名確認。必要時應請示上級醫(yī)師或科主任確認。

11.當開具醫(yī)囑醫(yī)師不在場時，電話確認應嚴格做到以下幾點：

(1)清晰地讀出藥物名稱，并說明使用目的、用藥途徑，交待

使用患者的姓名、床號。

(2)準確讀出所用藥物的商品名稱及通用名稱，以確認醫(yī)囑藥

物的準確性(用于區(qū)分一些近音詞)0

(3)不應使用容量單位表示所需藥物，應以劑量單位表示(如

不應使用1毫升，而應使用1毫克1避免因包裝相同而劑量不同，

執(zhí)行發(fā)生錯誤。

(4)采用單個數(shù)字的讀法，復讀兩遍以上確認藥物劑量。

(5)嚴格執(zhí)行雙方查對，確保模糊、疑問醫(yī)囑的正確實施，保

證患者安全。

12.口頭醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定

(1)在非搶救情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

(2)危重搶救過程中，醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行前需重

復一遍，得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，并記錄在口頭醫(yī)囑本上。

(3)在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名

稱、劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

(4)搶救結束后6小時內，醫(yī)師應在醫(yī)囑上及時補記所下達的

口頭醫(yī)囑用藥。

五、病房藥品管理制度

1.根據(jù)患者病情需要，病房小藥柜內備一定數(shù)量的常用藥品，

供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自使用。

2.主班護士負責病房藥品的管理，按需要領取，固定藥品用后

及時補充。

3.常備藥品要定期檢查，防止積壓、變質、過期，如發(fā)現(xiàn)有沉

淀、變色、過期、標簽不清的藥品要立即停止使用，妥善處理。

4.毒、麻、精藥品及高危藥品規(guī)范參照本章第六節(jié)（特殊藥品

管理制度I

5.需要冷藏的藥品（凍干血漿、白蛋白、未開啟的胰島素）應

放置冰箱保存，以免影響效果。

六、特殊藥品管理制度

1.特殊藥品指高濃度電解質、肌肉松弛劑與細胞毒性等高危藥

品和麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品及易制毒化學

藥品類等毒麻藥品。

2.科室依據(jù)專業(yè)特點建立特殊藥品目錄，專人管理，專柜存放，

按需保持一定基數(shù)。定期檢查、補充，保證臨床應用。交接時，應做

到交清、接清、點清，雙方簽全名。

3.高濃度電解質制劑（如氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉

等X肌肉松弛劑與細胞毒性等高危藥品，應單獨存放并有醒目的標

識。

4.麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品及藥品類

易制毒化學品應有固定的存放區(qū)域，單獨存放，明確標識。

5.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品

及藥品類易制毒化學品等的管理使用制度（見醫(yī)療管理分冊X

6.上述毒麻藥品必須依據(jù)專用處方使用，使用后保留空安甑，

備杳。并建立使用登記本，使用后注明開具醫(yī)師姓名和患者姓名、床

號、住院號、使用藥名、劑量使用日期、時間、用法等，護士簽名。

7.所有藥品原則上保留原包裝。對包裝相似、類似的藥品，一

品多規(guī)格或多劑型的藥物放置應有明晰的警示標識。

8.科室人員均知曉該規(guī)定及特殊藥品放置位置，應用時能識別。

七、標本采集送驗制度及流程

1.根據(jù)醫(yī)囑準備標本容器，按規(guī)范正確采集標本。采集前護士

認真核對，采集后統(tǒng)一放在專用標本架或標本柜，由檢驗科設專人按

時間負責收取。特殊檢查均應建立送、收登記本，以防標本丟失。

2.標本收取前，護士應核對化驗單和標本上患者姓名、檢查項

目等內容，并將化檢單和標本分類放置，無誤后與收取人員進行交接。

3.各種急需檢驗的標本應及時采集送驗。

4.病區(qū)建立危急值報告登記本（內容包括：患者的床號、姓名、

檢驗項目、檢驗結果、接報時間、報告者姓名、值班醫(yī)師、處理結果

等I值班護士接到檢驗科"危急值"報告應認真核對，及時通知醫(yī)

師檢查結果，并登記簽名。

5.傳染病或疑似傳染病患者的標本，必須使用密閉容器儲存，

及時送檢。

6.送收標本應采取安全措施，防止標本丟失及污染，避免劇烈

震動。

八、護理技術管理制度

(-)護理技術是指護理人員在循證基礎上為患者緩解病痛、促

進康復的過程中所需要采用無創(chuàng)或有創(chuàng)的方法或技術。

(二)護理技術臨床應用應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經

濟、符合倫理的原則。

(三)根據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》有關規(guī)定，對護理技

術進行分類管理。第一類護理技術為安全性、有效性確切，在臨床中

實施能夠確?；颊甙踩募夹g；第二類護理技術為安全性、有效性確

切，涉及一定倫理問題或風險較高的技術；第三類護理技術為涉及重

大倫理問題、高風險、安全性和有效性需要進一步臨床試驗驗證的、

需要用稀缺資源等嚴格控制的技術。

(四)醫(yī)院應當對護理技術進行分類管理，對二類以上的侵入性

護理技術實行資質準入管理。

(五)護理技術實施規(guī)范

1.各層級護理人員在實施護理技術前應進行評估。評估內容

(1)患者一般情況，包括病史、病情、心理、社會關系及經濟

狀況。

(2)患者對該技術的理解、接受程度。

2.各層級護理人員在實施侵入性護理技術操作前應進行規(guī)范化

的告知。

(1)侵入性護理技術操作基本告知內容

①操作的名稱、方法、目的、必要性。

②操作前的準備、操作中可能出現(xiàn)的不適及配合方法。

③操作后的注意事項。

④操作可能造成的風險及拒絕操作的后果。

(2)進行侵入性護理技術操作前，護理人員應首先了解患者的

需求，根據(jù)實際操作特點，增加針對性的告知內容。

(3)特殊侵入性操作屬于高風險的護理技術，實施操作前必須

征得患者及家屬的同意，并簽署知情同意書后方可進行操作。

(4)護理人員實施告知時，應關注患者的感受和情緒，掌握好

語言的技巧與分寸，耐心解答患者提出的問題，把握告知的適度與時

機，取得患者及家屬的理解和支持，達到良好的告知效果。

3.護理人員在實施各項護理技術過程中須遵循相關法律、法規(guī)

及各種操作規(guī)范。

4.各層級護理人員在實施護理技術后應按規(guī)范進行觀察、護理,

保障患者安全。

九、患者用藥與治療反應觀察規(guī)定

1.護士必須嚴格遵照醫(yī)囑給藥，認真執(zhí)行"三杳八對"制度，

注意藥物配伍禁忌。

2.熟悉常用藥品的性能、用法、用量和不良反應，給藥前了解

患者病情和用藥目的，詢問過敏史或根據(jù)醫(yī)囑進行過敏試驗。

3.發(fā)放口服藥時要看服到口，認真聽取和觀察患者用藥后反應。

常規(guī)注射用藥應在配置2小時內輸入，特殊藥物依據(jù)說明配置及使用，

抗生素及化療藥物等要現(xiàn)用現(xiàn)配。

4.定時巡視病房，注意觀察患者有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐

等不良反應，患者一旦出現(xiàn)任^不適，應立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑采取

有效措施，并根據(jù)要求做好護理記錄和交接班。

5.做好患者的用藥指導，使其了解藥品的性能和副作用，指導

正確用藥。告知患者在用藥過程中如出現(xiàn)不適，及時與醫(yī)護人員聯(lián)系，

采取治療措施。

6.對易發(fā)生過敏的藥品和特殊人群（嬰幼兒、老年人、兒童、

孕產婦、心腎功能不全者），應密切觀察。如有過敏、中毒反應應立

即停藥，立即報告醫(yī)師給予處理，必要時封存實物，協(xié)助檢驗。

7.應用輸液泵、微量泵和特殊藥品如甘露醇、鈣劑、速尿、西

地蘭、化療藥物時，加強巡視，密切觀察患者反應，發(fā)現(xiàn)問題及時處

理，必要時逐層上報。

8.護士長隨時巡視，檢查各班工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

十、輸血反應報告、處理制度

（-）輸血反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生的不良

反應。在輸血當時和輸血24小時內發(fā)生的為即發(fā)反應。在輸血后幾

天甚至幾月發(fā)生者為遲發(fā)反應。一般包括：

1.發(fā)熱反應。

2.過敏反應。

3.溶血反應。

4.輸血后移植物抗宿主病。

大量輸血后的并發(fā)癥（循環(huán)負荷過重、出血傾向

5.）o

6.細菌污染引起的輸血反應。

7.輸血傳播的疾病。

（二）輸血過程中應先慢后快，根據(jù)病情和年齡調整輸注速度,

并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。

處理方法如下：

1.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、

治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

3.采取有效措施保護患者腎臟等器官，減少傷害。

4.再次核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄，立即

抽取受血者血液加肝素抗凝劑待檢。

5.完整地保存未輸完的血液和全部輸血器材，待查。

（三）臨床輸血出現(xiàn)不良反應和發(fā)生輸血相關疾病時，相關科室

醫(yī)師應詳細記錄輸血反應反饋卡后送輸血科，并及時調查處理。輸血

科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科，并向負責供血的血站反饋。

（四）醫(yī)院輸血管理委員會應對輸血不良反應進行定期分析，制

定對策，不斷提高臨床輸血安全水平。

十一、臨床輸血過程的質量監(jiān)控及效果評價制度

(-)輸血申請

1.申請輸血應由主治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級

醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

2.決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異

體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，

并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家

屬簽字的，無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院醫(yī)務部或主管院長

同意、備案，并記入病歷。

3.術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫(yī)師負責輸血

過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術

野自身血回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)師負責實

施。

4.親友互助獻血由經治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，到血液中

心或衛(wèi)生行政部門批準的采血點無償獻血,由血液中心進行血液的初、

復檢，并負責調配合格血液。

5.患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經治醫(yī)師申請，

輸血科或有關科室參加制定治療方案并負責實施，由輸血科和經治醫(yī)

師負責患者治療過程和監(jiān)護。

6.對于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、

同型輸血或配合型輸血。

7.新生兒溶血病如需要換血療法的，由經治醫(yī)師申請，經上級

醫(yī)師核準，并經患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由臨床科室和醫(yī)院輸血

科人員共同實施。

8.輸血科工作人員認真審核輸血申請單，申請單書寫規(guī)范，信

息填寫完整。臨床醫(yī)師申請用血應按照《河南省人民醫(yī)院臨床用血申

請分級管理》的要求進行申請，審核和審批。

（二）受血者血樣采集與送檢

1.確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當

面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型

和診斷，采集血樣。

2.由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血

科，雙方進行逐項核對。

（三）輸血過程監(jiān)控和管理

L輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項

內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸

血。

2.輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓

名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確定與配

血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。輸血

前、輸血開始15min及輸血完成時應觀察患者情況并記錄呼吸、體

溫、脈搏、血壓等生命體征，并將輸血全過程的信息及時記錄于病歷

中。

3.取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。血液成分輸注的時間

要求如下：

血液成分開始結束

IU全血/紅細胞離開冰箱后30分鐘4小時以內

以內

血小板制品立即20分鐘以內

新鮮冰凍血漿30分鐘以內20分鐘以內

冷沉淀立即10分鐘

1.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。血液內不能加入

其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。連續(xù)輸用不同供血者

的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接

下一袋血繼續(xù)輸注。

2.輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并

嚴密察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。

(1)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

(2)立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和

搶救，并查找原因，做好記錄。

6.疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜

脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救

的同時，做以下核對檢查：

(1)核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗結果。

(2)核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存

于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣,

重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包

括鹽水相和非鹽水相試驗1

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿

顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

(4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血

紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相抗

體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定。

(5)如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢

驗。

(6)盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

(7)必要時，溶血反應發(fā)生后5~7小時測血清膽紅素含量。

7.輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的病例應填寫輸血反應登

記表，送輸血科保存。

8.輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋

至少保存一天。

9.輸血后獻血員和受血者標本至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反

應時重新進行測試。

(四)效果評價

1.臨床科室和醫(yī)師應嚴格掌握輸血適應癥，按照(河南省人民

醫(yī)院臨床用血前評估和用血后效果評價制度》的要求進行用血前評估

和用血后效果評價并記入病歷中。

2.醫(yī)務部定期檢查輸血申請單填寫情況，用血申請分級管理情

況及臨床醫(yī)師合理用血情況，進行評價和公示。

3.輸血科協(xié)助定期進行全院臨床用血效果評價和用血趨勢分析,

發(fā)現(xiàn)問題及時分析并提出整改措施。

十二、靜脈用藥分散調配制度

(-)靜脈用藥調配室使用流程

臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑一用藥醫(yī)囑信息傳

遞一護士審核-打印標簽一貼簽擺藥一核對一混合調配T輸液成品

核對T分組放置于治療車一給患者用藥前護士應當再次與病歷用藥

醫(yī)囑核對一給患者靜脈輸注用藥。

(二)審核處方或用藥醫(yī)囑操作規(guī)程

負責處方或用藥醫(yī)囑審核的護士應逐一審核患者靜脈輸液處方

或醫(yī)囑，確認其正確性、合理性與完整性。主要包括以下內容：

1.確認藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜

性，防止重復給藥。

2.確認靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。

3.確認選用溶媒的適宜性。

4.確認藥物皮試結果和藥物嚴重或者特殊不良反應等重要信息。

5.需與醫(yī)師進一步核實的任何疑點或未確定的內容。

對處方或用藥醫(yī)囑存在錯誤的，應當及時與處方醫(yī)師溝通，請其

調整并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應當再次簽名確

認。對用藥錯誤或者不能保證成品輸液質量的處方或醫(yī)囑應當拒絕調

配。

（三）打印標簽與標簽管理操作規(guī)程

1.主班護士將審核后的用藥醫(yī)囑，打印成輸液標簽（簡稱：輸

液標簽）。核對輸液標簽上患者姓名、病區(qū)、床號、病歷號、日期，

調配日期、時間、有效期，將輸液標簽按床號W頁序排列，以方便調配

操作。

2.打印輸液標簽，應當按照《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》

有關規(guī)定，采用電子處方系統(tǒng)運作或者采用同時打印備份輸液標簽方

式。輸液標簽貼于輸液袋（瓶）上，備份輸液標簽應當隨調配流程,

并由各崗位操作人員簽名或蓋簽章后，保存1年備查。

3.輸液標簽內容除應當符合相關的規(guī)定外，還應當注明需要特

別提示的下列事項：

（1）按規(guī)定應當做過敏性試驗或者某些特殊性質藥品的輸液標

簽，應當有明顯標識。

（2）在擺藥準備或者調配時需特別注意的事項及提示性注解，

如用藥濃度換算、非整瓶（支）使用藥品的實際用量等。

（3）臨床用藥過程中需特別注意的事項，如特殊滴速、避光滴

注、特殊用藥監(jiān)護等。

（四）貼簽擺藥與核對操作規(guī)程

1.擺藥前護士應當仔細核查輸液標簽是否準確、完整，如有錯

誤或不全，應校對糾正。

2.按輸液標簽所列藥品順序擺藥，按其性質、不同用藥時間進

行擺藥。

3.擺藥時需檢查藥品的品名、劑量、規(guī)格等是否符合標簽內容，

同時應當注意藥品的完好性及有效期，并簽名或者蓋簽章。

4.擺藥注意事項

(1)擺藥時，確認同一患者所用同一種藥品的批號相同。

(2)藥品應當擦拭清潔后，方可擺放，但不應當將粉針劑瓶蓋

去掉。

(3)每日應當對用過的容器按規(guī)定進行整理擦洗、消毒，以備

下次使用。

5.治療室補充藥品

(1)每日完成擺藥后，應當及時對擺藥準備室短缺的藥品進行

補充，并校對。

(2)補充的藥品應當在專門區(qū)域拆除外包裝，同時要核對藥品

的有效期、生產批號等，嚴防錯位，如有塵埃，需擦拭清潔后方可上

架。

(3)補充藥品時，應當注意藥品有效期，按先進先用、近期先

用的原則。

(4)對氯化鉀注射液等高危藥品應當有特殊標識和固定位置。

6.擺藥核對操作規(guī)程

(1)依據(jù)治療單將輸液標簽整齊地貼在輸液袋(瓶)上，但不

得將原始標簽覆蓋。

(2)依據(jù)治療單將藥物擺放在輸液袋(瓶)前，擺藥應當雙人

核對，并簽名或蓋簽章。

(五)靜脈用藥混合調配操作規(guī)程

1.調配操作前準備

(1)在調配操作前30分鐘，遵循無菌操作規(guī)程準備操作環(huán)境，

室溫控制于18℃~26。&濕度40%~65%,操作人員記錄并簽名。

(2)依據(jù)醫(yī)囑治療單核對所有藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效

期等的準確性和藥品完好性，確認無誤后，進入加藥混合調配操作程

序。

(3)檢查輸液袋(瓶)及藥品質量，觀察有無裂紋、松動，液

體或藥液有無沉淀、變色、異物、變質等。

2.靜脈用藥調配操作程序

(1)選用適宜的一次性注射器，拆除外包裝，旋轉針頭連接注

射器，確保針尖斜面與注射器刻度處于同一方向。

(2)用含碘消毒劑消毒輸液袋(瓶)的加藥處兩遍，待干。

(3)用含碘消毒劑消毒安甑瓶頸或西林瓶膠塞兩遍，待干。

(4)打開安甑抽取藥液時，注射器針尖斜面應當朝上，緊靠安

甑瓶頸口抽取藥液，然后注入輸液袋(瓶)中，輕輕搖勻。

(5)溶解粉針劑，用注射器抽取適量靜脈注射用溶媒，注入于

粉針劑的瓶內，必要時可輕輕搖動(或置震蕩器上)助溶，全部溶解

混勻后，用同一注射器抽出藥液，注入輸液袋(瓶)內，輕輕搖勻。

(6)調配結束后，再次核對輸液標簽與所用藥品名稱、規(guī)格、

用量，準確無誤后，調配操作人員在輸液標簽上簽名或者蓋簽章，標

注調配時間。

(7)每完成一組輸液調配操作后，應當立即清場，用蘸有75%

乙醇的無紡布擦拭臺面，除去殘留藥液，不得留有與下批輸液調配無

關的藥品、余液、用過的注射器和其他物品。

(8)常規(guī)靜脈注射用藥在調配后2小時內使用，抗生素、化療

藥及其他特殊用藥必須現(xiàn)用現(xiàn)配。

3.每天調配工作結束后，按本規(guī)范和操作規(guī)程的清潔消毒操作

程序進行清潔消毒處理。

4.靜脈用藥混合調配注意事項

(1)不得采用交叉調配流程，調配使用注射器為一瓶一支，不

得重復使用。

(2)靜脈用藥調配所用的藥品，如果不是整瓶(支)用量，則

必須將實際所用劑量在輸液標簽上明顯標識，以便校對。

(3)若有兩種以上粉針劑或注射液需加入同一輸液袋(瓶)時，

應當嚴格按藥品說明書要求和藥品性質順序加入；對腸外營養(yǎng)液、高

危藥品和某些特殊藥品的調配，應當制定相關的加藥順序調配操作規(guī)

程。

(4)調配過程中，輸液出現(xiàn)異?；驅λ幤放湮?、操作程序有疑

點時應當停止調配，報告當班負責藥師查明原因，或與處方醫(yī)師協(xié)商

調整用藥醫(yī)囑；發(fā)生調配錯誤應當及時糾正，重新調配并記錄。

(5)對于具有細胞毒性藥物或危害藥品的調配應當使用生物安

全柜進行調配。

(6)調配操作細胞毒性藥物或危害藥品注意事項：

①危害藥品調配時應當戴手套、口罩等職業(yè)安全防護措施。

②危害藥品調配完成后，必須將留有危害藥品的西林瓶、安瓶等

單獨置于適宜的包裝中，與成品輸液及備份輸液標簽一并送出，以供

核查。

③調配危害藥品用過的一次性注射器、手套、口罩及檢查后的西

林瓶、安瓶等廢棄物，按規(guī)定由本醫(yī)療機構統(tǒng)一處理。

④生物安全柜配置及使用應當遵照有關規(guī)定執(zhí)行。

⑤危害藥品溢出處理按照相關規(guī)定執(zhí)行。

(六)靜脈用藥調配所需藥品與物料領用管理規(guī)程

1.藥品、物料的請領、保管與養(yǎng)護應當有專人負責。

2.藥品的請領：各病區(qū)用于靜脈調配的藥品請領應當根據(jù)醫(yī)囑

及每日消耗量，填寫藥品請領單。大輸液定期向藥庫請領、藥品每日

向藥房請領,請領單應當有負責人或指定人員簽名；所需的藥品一律

由藥學部門藥品科(庫)統(tǒng)一采購供應。

3.藥品的驗收與領取

(1)負責請領護士應當依據(jù)醫(yī)囑單、請領單、發(fā)藥憑證與實物

逐項核對，包括品名、規(guī)格、數(shù)量及有效期是否正確，藥品標簽與包

裝是否整潔、完好，核對合格后，在發(fā)藥憑證上簽名，領回病區(qū)的藥

品按病區(qū)管理規(guī)定放置。

(2)凡領取的藥品質量有質疑、藥品規(guī)格數(shù)量不符、藥品過期

或有破損等，應當及時與藥房、輸液庫溝通，退藥或更換，并做好記

錄。

4.藥品的存放管理

(1)各病區(qū)操作室應當明亮、整潔、布局合理，符合無菌技術

操作要求；領取的藥品應遵循"當日領取、次日使用"的原則(臨時

使用的藥品除外)，妥善保存；對高危藥品應設置顯著的警示標志。

(2洛病區(qū)操作室具備確保藥品與物料儲存要求的溫濕度條件:

常溫區(qū)域10℃~30℃,庫房相對濕度40%~65%,對于低溫或冷凍

保存藥物應當放置于冰箱內。

(3)規(guī)范藥品堆垛和搬運操作，遵守藥品外包裝圖示標志的要

求，不得倒置存放。

(4)每種藥品應當按批號及有效期遠近依次或分開堆碼并有明

顯標志，遵循"先產先用"、"先進先用"、"近期先用"和按批號發(fā)藥

使用的原則。

5.操作室備用大輸液每種類不超過2日用量，各種備用注射用

藥每種類不超過10支，超出藥品退回藥房。對退回藥房及不合格藥

品的確認、報損、銷毀等應有記錄。

6.建立電子藥品信息管理系統(tǒng)，藥品存量應當與一級庫建立電

子網絡傳遞聯(lián)系，加強藥品成本核算和賬務管理制度。

7.各病區(qū)使用的靜脈用藥調配藥品應當做到每月清點，賬物相

符，如有不符應當及時查明原因。

8.注射器和注射針頭等物料的領用、管理應當按本規(guī)范的有關

規(guī)定和參照藥品請領、驗收管理辦法實施，并應當與藥品分開存放。

9.應當盡量避免在操作臺上擺放過多的物品，較大物品之間的

擺放距離宜約為15厘米，小件物品之間的擺放距離約為5厘米。

（七）進入靜脈用藥調配室人員要求

1.各病區(qū)操作室應對在醒目位置標明，非工作人員不得進入。

2.進入操作室人員應當衣帽整齊，進行配置操作時必須符合無

菌技術操作要求。

3.進入操作室人員應當按六步洗手法或使用快速手消毒液進行

手衛(wèi)生處置。

4.在操作室內避免大聲喧嘩，應當嚴格遵守無菌操作規(guī)則。

5.調配結束后所使用物品按消毒技術規(guī)范要求執(zhí)行，分類置入

垃圾桶內。

(八)靜脈用藥調配室清潔、消毒操作規(guī)程

1.靜脈用藥調配中心(室)清潔與衛(wèi)生管理其他規(guī)定

(1)各操作室不得存放與該室工作性質無關的物品，不準在靜

脈用藥調配中心(室)用餐或放置食物。

(2)每班次工作結束后應當及時清理，各種廢棄物必須每天及

時處理，保持操作室整潔。

(3)操作室每日采用濕式清潔，使用專用的拖把、抹布拖擦地

面、治療臺面及盛放藥品的柜子、抽屜等，專用的拖把、抹布應每日

清潔、晾干備用。

(4)操作室的地面和污物桶應當每日消毒：先用清水清潔，待

干后，再用消毒液擦洗地面及污物桶內外，15分鐘以后再用常水擦

去消毒液。

(5)操作室應當每日使用75%乙醇擦拭消毒工作臺、藥車、治

療車、冰箱門框及門把手等設施。

(6)操作室墻壁、頂棚每月進行一次清潔、消毒，操作程序同

上第4條。

(7)操作室應當有明確的無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)的標識，分

區(qū)符合無菌技術操作規(guī)范的要求。

2.清潔、消毒注意事項

(1)消毒劑應當定期輪換使用，使用前檢查消毒有效期。

(2)操作室的清潔工具應當專用，不得與其他區(qū)域的混用。

(3)清潔消毒時，應當按從上到下、從里向外的程序擦拭，不

得留有死角。

(4)用清水清潔時，待揮干后，才能再用消毒劑擦拭，保證清

潔、消毒效果。

(5)每月應當定時檢測潔凈區(qū)空氣中的菌落數(shù)，并有記錄。

(6)進入潔凈區(qū)域的人員數(shù)應當嚴格控制。

十三、患者探視制度

1.探視患者按規(guī)定時間(11:00-13:00;16:00~20:00)進行，

20:00前探視人員必須離開病房，確?；颊咝菹⒓爸委煛?/p>

2.為保證患者安全，避免勞累，每次探視時限進2人。

3.危重患者家屬持病危通知單，經允許可隨時探視。

4.探視人員必須遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得擅自翻閱病歷和其

它醫(yī)療記錄。

5.探視時要保持病房安靜，禁止在病房內吸煙、打牌、聚眾聊

天、串病房或攜帶3歲以下的嬰幼兒進入病房。

6.愛護公物，保持環(huán)境清潔整齊，凡損壞、丟失醫(yī)院的物品應

按醫(yī)院的規(guī)定處理賠償。

7.探視人員不得攜帶寵物進入病房。

十四、患者陪護制度

1.住院患者一般情況下可不留陪護。病情危重及特殊需要時，

由主管醫(yī)師開具醫(yī)囑，留1~2人陪護。

2.陪護人員必須遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，不得擅自翻閱病歷

及其它醫(yī)療文件和記錄，不得私自帶患者外出，不得在病床上躺臥、

睡覺，不在患者床前談論病情，不在病房內吸煙、打牌、下棋等，保

持病房內安靜。要求留陪護者，陪護人員離開病房時，需提前告知醫(yī)

護人員。

3.節(jié)約水電，及時關閉水電開關。愛護公物，如有損壞，按規(guī)

定給予賠償。

4.陪護人員應配合醫(yī)務人員完成患者的各種檢查及治療護理工

作。

十五、患者入出院管理制度及流程

1.入院管理

(1)患者在門診就診，醫(yī)師開具入院證后，應由醫(yī)生或護士將

入院手續(xù)辦理流程及相關事宜告知患者或家屬。住院病區(qū)如果不能及

時把患者收住院，病區(qū)醫(yī)師評估患者可以候床時，護士須將患者信息

和聯(lián)系方式登記在候床登記本上，向患者說明原因。

(2)急癥和危重患者需住院但本病區(qū)暫無床位或必須的醫(yī)療設

備時，護士可在本專業(yè)其他病區(qū)盡量協(xié)調，并向患者和家屬說明原因

及處理辦法。必要時報告醫(yī)院總值班協(xié)助解決。

(3)住院患者須持入院證在住院處辦理患者信息錄入和登記，

確定住院號。

(4)住院收費處根據(jù)住院號辦理入院手續(xù)后，到住院接診處進

行登記。

(5)住院接診處護士應熱情接待患者，測量生命體征，辦理接

診手續(xù)，告知患者病區(qū)具體位置。特殊患者應由接診處護士護送至病

區(qū)，與病區(qū)護士進行交接。

(6)急診、危重患者入院時，應有醫(yī)護人員用平車送至病區(qū)。

接診后立即通知主管(或值班)醫(yī)師，及時測量生命體征，應由專人

協(xié)助家屬辦理住院手續(xù)。殘障和無近親屬陪伴行動不便患者入院時,

應有醫(yī)護人員陪同用平車或輪椅送至病區(qū)。

(7)病區(qū)護士對入院患者應熱情接待，妥善安排床位，協(xié)助患

者進行初步衛(wèi)生處理，通知主管醫(yī)師診治。

(8)責任護士詳細向患者介紹病區(qū)環(huán)境、住院規(guī)則、安全管理

措施等。

(9)責任護士對新入院患者進行護理評估，填寫入院護理評估

單。對于有過敏史的患者，護士應在體溫單、患者一覽表、床頭卡上

予以標識。

2.出院管理

(1)患者出院須經主管醫(yī)師同意，并下達醫(yī)囑。

(2)接到出院醫(yī)囑后，主班護士整理病歷，通知患者或家屬到

住院收費處辦理結賬等手續(xù)。

(3)責任護士及主管醫(yī)師向患者進行出院指導，告知患者目前

的病情，出院后用藥的劑量、作用及副作用，飲食、活動、復診時間、

預約掛號、聯(lián)系電話及其他注意事項。

(4)患者出院時，護士長要主動征求患者對醫(yī)療、護理等方面

的意見及建議。

(5)患者離開病房前，護理人員檢查房間，清點床單位物品，

幫助患者拿取攜帶的物品，送至電梯或病區(qū)門口。

(6)患者離開病房后，及時進行床單位的終末消毒處理。

十六、圍手術期管理制度及流程

(-)術前管理

1.凡需要手術治療的患者，護理人員必須對患者進行術前評估,

并記錄。評估內容：

(1)患者一般情況，包括現(xiàn)病史、心理、社會支持及經濟狀況。

(2)患者病情、生命體征、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚完整性

及用藥情況等。

(3)患者對手術及其預后的理解、治療依從性。

(4)對異常心理狀況、新入院、老人、兒童、孕婦、病情危重

及有跌倒、墜床、壓瘡、導管滑脫等危險因素的患者，責任護士要進

行特殊、重點評估，并記錄。

2.護理人員遵醫(yī)囑按時完成術前的各項準備和必要的告知：

(1)術前檢查的安排與相關注意事項。

(2)術前的腸道準備、皮膚準備及手術部位標識。

(3)床上排便練習、各種臟器功能康復的鍛煉方法。

(4)術后疼痛表達與緩解方法。

3.在準確評估的基礎上協(xié)助主管醫(yī)師制定手術方案，識別并控

制各種危險因素，實施應急預案，制定患者身份和手術部位識別措施,

完善護理記錄。

4.主動告知患者評估結果，并制定相應的護理計劃和措施，對

于有跌倒、墜床等高危因素的患者給予合適的保護措施。

5.患者由病房或急診去往手術室前，病房或急診護士要評估患

者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚完整性、藥物過敏史、留置管路、禁食、

術區(qū)皮膚準備、手術部位標識等情況，幫助患者摘除首飾、發(fā)卡和義

齒，準備帶入手術室的病歷、影像資料、藥物、導尿包等物品，與手

術室護士認真進行手術患者交接并簽字，特殊情況需要重點說明。

（二）術中管理

1.患者進入手術室后，認真核對患者的姓名、性別、手術部位。

閱讀病歷，了解患者診斷情況、手術方式、麻醉方式等。

2.對危重或特殊患者，與醫(yī)師配合進行特殊準備，從護理角度

預見手術風險性，對手術全程充分準備。

3.評估患者心理狀況,告知患者麻醉和術中需配合的注意事項,

安撫患者，緩解緊張情緒。

4.清點患者由病房帶入的物品，妥善保管。

（三）術后管理

1.為保證術后患者安全，手術結束送達病房后手術部人員要與

病房護士認真交接和評估，并嚴格執(zhí)行疾病術后護理常規(guī)。

2.根據(jù)患者病情及麻醉方式，病房準備好各種急救藥品和物品，

急救器械和儀器處于完好備用狀態(tài)。

3.患者返回病房時必須有專人護送，依據(jù)麻醉方式的不同，由

麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師或護士負責護送至病房，認真向責任護士交接手

術情況，確保患者安全。

4.交接及評估重點內容包括:

(1)生命體征、疼痛、意識、瞳孔，麻醉方式及蘇醒程度。

(2)各種管道的位置、有無堵塞、扭曲、脫落及引流液的性質

和量。

(3)皮膚有無損傷、傷口有無滲血、敷料有無松脫及口腔粘膜

有無損傷等。

(4)四肢末梢循環(huán)及活動情況。

(5)術中病情、特殊處理和用藥情況。

(6)輸液或輸血速度、輸液局部有無腫脹、液體有無滲出。

以上交接及評估內容記入交接單及評估記錄單。

6.病房護士要嚴格執(zhí)行手術后護理常規(guī)，嚴密觀察患者生命體征

及病情變化，做好基礎護理、?？谱o理、術后健康教育，協(xié)助患者康

復功能鍛煉。

十七、危重患者風險評估制度及流程

1.對患者的病情評估工作，應由執(zhí)業(yè)地點在該院的注冊執(zhí)業(yè)護

士實施。對接診的每位危重患者都應進行風險評估，評估結果記錄在

住院病歷中，以指導患者的診療護理。

2.對每位危重患者（含新入院、轉入患者）都應全面評估，評

估內容包括患者的一般狀況、生命體征、意識狀態(tài)、皮膚完整性、管

道攜帶情況等，建立危重患者護理計劃單，認真記錄評估結果。

3.正確、客觀評估患者心理狀況，對有可能需要心理幫助的患

者進行必要的登記和記錄，及時進行心理護理，必要時請心理醫(yī)學科

醫(yī)師給予心理支援，穩(wěn)定患者情緒。

4.科室應制定相應的風險評估標準，定期對護理人員進行風險

評估知識培訓，客觀準確評估危重患者。

5.危重患者出科檢查或轉運之前要全面評估，預測轉運途中風

險，攜帶相應的急救用品，醫(yī)護人員應陪同檢查或轉運，保證安全。

6.根據(jù)患者病情進行定期和隨時評估，及時調整治療及護理方

案。

十八、危重患者搶救及報告制度

L值班護士按照分級護理要求對患者進行病情觀察及巡視，危

重患者嚴密觀察病情變化。

2.遇有搶救患者，當班護士應沉著冷靜、分秒必爭，首先進行

初步緊急處理，同時通知值班醫(yī)師。

3.準確記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物。

4.原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑，需兩

人核對，經醫(yī)師核實無誤，方可執(zhí)行，并保留空安甑留做記錄。

5.搶救時一切以患者為中心，明確分工，密切配合。

6.做好搶救后的清理、補充、檢查和患者家屬的安撫工作。

7.及時上報科主任、護士長。

十九、患者工休座談會制度

1.病房每月召開住院患者工休座談會一次，由護士長(或科主

任)主持，患者及家屬、醫(yī)師、責任護士參加，認真聽取患者意見,

并記錄。

2.工休座談會形式

(1)集中召開會議，聽取患者意見。

(2)不能下床的患者可采取床邊征求意見。

3.工休座談會內容

(1)聽取患者對醫(yī)療工作、護理服務、飲食質量、后勤管理的

意見和建議。

(2)向患者講解住院須知、探視制度、陪護制度、安全制度等。

(3)對患者進行衛(wèi)生保健、健康教育知識的宣教。

4.建立住院患者工休座談會記錄本，對于患者提出的意見和建

議，認真記錄。護士長組織有關人員對患者提出的意見或建議進行認

真分析，積極整改，對于患者的個體需求協(xié)助解決。需要其他部門配

合解決的問題，及時向有關部門反映，并向患者反饋處理結果。

二十、尸體護理制度

1.經醫(yī)師檢查，確定患者死亡后方可進行。尸體護理應由值班護

士負責，醫(yī)師和其他人員協(xié)助進行，護理時必須嚴肅認真。

2.患者死亡后由值班醫(yī)師填寫死亡通知單，通知患者家屬及醫(yī)務

處等有關部門。

3.安慰死者家屬不要在病房大聲啼哭，以免影響其他患者的情緒

和自身的健康。

4.嚴格按操作規(guī)程進行尸體護理。認真擦洗尸體相關部位，梳理

頭發(fā)，撤除一切治療用物，更換傷口敷料，用棉花填塞耳、鼻、口腔、

陰道及肛門等孔道，注意勿使棉花外露。如有假牙應予安上，托起下

頜使其閉口，維護死者形象尊嚴。

5.為死者穿好衣服，裹好大單，填寫尸體鑒別卡上的各項內容,

固定于被單上，通知太平間工人將死者接至太平間。

6.家屬不在現(xiàn)場時，由兩名醫(yī)務人員共同整理患者的遺物，交給

患者的家屬或單位。

7.病房進行終末消毒，如系傳染病患者應按傳染病要求處理。

二十一、太平間管理制度

1.太平間存放在本院診療期間死亡患者的尸體，不得接待院外死

亡者，特殊情況須經有關領導批準方可。

2.太平間接到病房患者死亡的通知后，應立即到病房將患者尸體

接回，并辦理有關手續(xù)。

3.尸體存放時間一般不得超過3天，特殊情況經醫(yī)院批準可適

當延長，最長不超過兩周。逾期不處理者，報經醫(yī)療機構所在地衛(wèi)生

行政部門批準，同級公安部門備案后，按照有關規(guī)定處理。死者家屬

（或單位）按照規(guī)定繳納尸體存放費用。

4.根據(jù)規(guī)定，凡在醫(yī)院就診、住院死亡患者的遺體，一律就地火

化處理，非鄭州市殯葬管理車輛不得拉運尸體。

5.住院死亡者為少數(shù)民族并要求土葬者，必須持鄭州市殯改辦公

室的批件方可將尸體運回。

6.探視人員探視時必須攜帶身份證等有關證件羥管理人員同意

并進行有關事項的登記后方可。探視時，太平間管理人員必須在場，

每次不得超過10分鐘。尸體柜打開時間不得超過5分鐘，以免冷凍

機損壞。

7.特殊感染死亡患者的尸體，應使用專用尸體袋包裹，并立即與

火化場聯(lián)系火化。尸體運走后，對存放柜進行徹底消毒。

8.太平間的空氣和物體表面應定期進行消毒，保持室內清潔整齊、

肅穆。

9.太平間工作人員應尊重死者，工作時態(tài)度應嚴肅，認真履行職

責，堅守工作崗位。

10.要嚴格遵守國家的殯改政策及醫(yī)院的一切規(guī)章制度，不得擅

自處理有爭議的尸體。拉運尸體時要嚴格審查各種證件，無誤后方可

放行。

二十二、患者管路滑脫預防及報告制度

1.管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、

中心靜脈導管和PICC導管等管路的脫落。

2.護理人員應認真評估患者意識狀態(tài)及合作程度，確認患者是否

存在管路滑脫的風險。

3.對存在管路滑脫風險的患者，告知本人及家屬，使其充分了解

預防管路滑脫的重要性，取得配合。

4.護理人員應制定防范措施，必要時在家屬同意情況下采取適當

的約束，并做好交接班。

5.加強巡視，隨時了解患者情況及檢查約束部位，并做好護理記

錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。

6.如果患者發(fā)生管路滑脫，應按如下內容進行：

(1)立即報告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對患者身體的損

害或將損害降至最低。

(2)值班護士要立即向護士長匯報，并在48小時內上報護理

安全(不良)事件。

(3)護士長要組織科室人員認真討論，不斷改進護理工作。

7.發(fā)生患者管路滑脫的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)

輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。

8.護理部定期進行分析及預警，制定防范措施，不斷改進護理

工作。

二十三、護士職業(yè)暴露防護管理制度

1.職業(yè)暴露主要是指醫(yī)務人員在院內從事規(guī)范的診斷、治療、護

理、檢驗等工作過程中，意外受到病原體或含有病原體的污染物的沾

染、損傷或意外吸入等，造成感染或可能造成感染的情況。

2.發(fā)生職業(yè)暴露后應按報告程序及時上報。

3.進入隔離病房、感染性疾病病房工作時，均需要戴口罩或酌情

穿隔離衣、鞋套。治療護理操作后，應按要求洗手。

4.為特殊傳染患者做治療護理之前、接觸患者血液、體液和污染

的物品時應戴手套，工作過程中手套破損應立即脫掉，洗手后更換新

手套。

5.在發(fā)熱門診工作的護士、轉運疑似或臨床診斷為傳染患者

（SARS、禽流感等傳染病）的護士應穿隔離衣褲、防護服、隔離鞋，

戴防護鏡和高效過濾口罩。

6.給傳染病、特殊感染的患者進行氣管插管、吸痰、尸體料理時，

在上述防護基礎上，應使用普通面罩或正壓呼吸面罩、防水防護服或

防水圍裙及防水靴等。

7.在進行侵入性（有創(chuàng)性）護理操作時，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，使

用后的銳器必須直接放入銳器盒內，銳器盒應有明確的標識。

8.禁止用手直接接觸使用后的刀片和針頭。

9.安甑操作如有碎玻璃沾在手上，應用流動水沖走，禁止用力擦

拭。

10.配制化療藥物必須在專用房間或在專用的層流安全柜內。完

成配藥操作后,用75%的酒精擦拭操作柜內部。

11.稀釋、抽取、排氣及輸入化療藥物時，防止藥液外溢。

12.化療所用物品使用后,放入專用污染物袋中扎緊袋口，按醫(yī)

療廢物處理要求進行無害化處理。

13.被化療藥液沾濕的床單、衣物等，統(tǒng)一放入塑料垃圾袋內，

與其他衣物分開放置。

14.化療患者排泄物、嘔吐物應有專用容器，用后用1000mg/L

的含氯消毒劑或0.2%過氧乙酸等進行消毒處理。

二十四、患者轉科交接制度

1.患者轉科時使用《轉科患者護理記錄單》及《患者轉科登記表》

作為交接記錄。

2.轉出科室責任護士接到轉科醫(yī)囑后，查對醫(yī)囑信息與患者的床

頭卡片、腕帶信息，確保三核對。同時準備轉科患者病歷資料及其他

相關轉科手續(xù)，詳細填寫《轉科患者護理記錄單》。同時，通知轉入

科室。

3.轉入科室接到轉入通知時，責任護士應向轉出科室詢問患者情

況(性別、年齡、病情、生活自理情況、有無特殊需要等)，及時按

需準備床單位及各種設備、儀器等。

4.患者轉入后，轉入科室責任護士與轉出科室護士共同核對患者

病歷信息，確認患者身份及材料無誤同時認真交接患者病情、皮膚、

管路、藥物、物品等，轉入科室責任護士在《轉科患者護理記錄單》

及《患者轉科登記表》上簽字確認。

5.轉入科室責任護士打印或填寫腕帶信息、建立床頭卡片,雙人

共同核對信息無誤，更換腕帶。腕帶信息包括科室、床號、姓名、性

別、年齡、住院號。腕帶使用同"患者身份識別制度”。

6.轉入科室責任護士需重新評估患者的生活自理能力、壓瘡風險、

跌倒/墜床風險及各項生命體征，并在護理文書中記錄。

7.危重患者轉運

(1)轉運時應有醫(yī)護人員陪同。意識不清及病?；颊撸o士

外，需要有醫(yī)生同時護送，以保證患者在轉運途中安全。

(2)在轉運途中，護士要密切觀察患者生命體征和病情變化，

注意聽取患者主訴。有情況及時與病房聯(lián)系，使病房做好搶救的各項

準備。

(3)發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生病情變化，配合醫(yī)生立即給予緊急救治。

同時將患者送入途中最近的醫(yī)療單元進行搶救。通知病房主管醫(yī)生、

護士長，必要時報告醫(yī)務處、護理部或院總值班。

二十五、防范患者跌倒、墜床的制度及流程

1.各病區(qū)應結合病區(qū)實際情況，對醫(yī)務人員定期進行教育與培訓，

提高對高?；颊咴u估及預防策略的意識。

2.在醫(yī)院的病區(qū)走廊、衛(wèi)生間等區(qū)域應有明顯防滑標識或告知。

3.醫(yī)院內各區(qū)域應有相應的安全防護設施，如床檔、防滑地板、

扶手等。

4.對所有入院患者，應依據(jù)《跌倒、墜床風險評估單》進行風險

評估，并依據(jù)風險程度實施預防措施。

5.對于高?；颊甙凑铡兜?、墜床風險評估單》要求進行動態(tài)評

估，并認真記錄；在電子信息系統(tǒng)、床邊均應有明確警示標識。

6.對高?；颊呒捌浼覍龠M行預防教育，教育內容包括

(1)跌倒和墜床的危險，容易造成的傷害。

(2)安全防護具體措施，如高?；颊吒淖凅w位時動作緩慢、家

屬24小時陪護等。

(3)安全使用環(huán)境設施，如地面的防滑、扶手的使用和床檔的

使用等。

(4)發(fā)生跌倒或墜床的應急處理。

(5)輪椅、平車等輔助工具的使用方法。

7.對于有意識不清、躁動不安的患者，應適當給予物理性或化

學性約束，并有家屬陪伴。及時評估約束的需要，如不需要使用，應

及時解除。

8.加強巡視，嚴密觀察病情變化，隨時評估患者跌倒、墜床風

險，發(fā)現(xiàn)患者跌倒或墜床，立即啟動應急預案。

二十六、壓力性損傷管理制度

1.病區(qū)在患者入院當日8小時內均須填寫壓力性損傷評估量表,

告知患者存在的風險，并簽字。

2.年齡＞14歲的患者，采用Baden評估量表，年齡W14歲的

患者采用BadenQ評估量表。護士根據(jù)評估分值按照評估頻次要求

進行動態(tài)評估。

3.采用Baden/BadenQ評估量表評分，對于分值W12分但未

發(fā)生壓力性損傷的患者，護士要在本病區(qū)要進行高危預警特殊交班，

并按評分頻次的要求動態(tài)進行風險評估,在護理記錄單中描述預防性

護理措施，并填報壓力性損傷高危風險報告單，24小時內上報至造

口傷口學組負責人。

4.院外帶入