醫(yī)藥生物行業(yè)DRG／DIP政策跟蹤：DRG／DIP重塑?chē)?guó)內(nèi)醫(yī)療行為邏輯醫(yī)藥投資何去何從

請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明2中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)價(jià)值鏈條醫(yī)院藥品化藥生物藥中成藥原料藥患者醫(yī)保商?；踞t(yī)保器械設(shè)備耗材流通商產(chǎn)品或服務(wù) 資金圖

：年基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況

萬(wàn)億元城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入支出圖

：年商業(yè)健康險(xiǎn)收支情況（萬(wàn)億元）藥店年實(shí)體藥店＋網(wǎng)上藥店銷(xiāo)售規(guī)模 億元年，公立醫(yī)院醫(yī)療收入萬(wàn)億元，非公立醫(yī)院醫(yī)療收入

萬(wàn)億元資料來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局、銀保監(jiān)會(huì)、收入 支出中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒、米內(nèi)網(wǎng)、康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)、同花順年我國(guó)衛(wèi)生健、光大證券研究所請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明3DRG/DIP政策歷史沿革資料來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局、光大證券研究所表

： 政策歷史沿革時(shí)間 事件/政策2019年5月 國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì)議2019年10月 關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知2019年12月 DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組啟動(dòng)DRG分組臨床論證工作2020年6月 國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知2020年11月 國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫(kù)（1.0版）的通知2021年4月 國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知2021年11月 國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知2021年12月 國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)DRG/DIP付費(fèi)示范點(diǎn)名單的通知2022年4月 國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明4、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈條和政策沿革、國(guó)內(nèi)醫(yī)院實(shí)踐案例分析、重塑醫(yī)療行為邏輯、支付環(huán)境變革之下，醫(yī)藥投資何去何從、風(fēng)險(xiǎn)提示請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明5某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的3年DRG改革成果我們參考浙江的某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院 年 清算數(shù)據(jù)共 例進(jìn)行分析：年藥占比下降，醫(yī)療服務(wù)收入占比上升 ，高倍醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和費(fèi)用結(jié)構(gòu)：盈余能力呈上升趨勢(shì)， 改革后費(fèi)用管控成效顯著，率占比下降 ，表明醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更加合理。醫(yī)療服務(wù)能力：相較 年， 年總點(diǎn)數(shù)上升 ， （，病例組合指數(shù)）上升 ，而出院患者四級(jí)手術(shù)比例下降。表明醫(yī)院綜合服務(wù)能力有一定上升，但需注意提升出院患者四級(jí)手術(shù)比例。圖

：該院盈余能力（ ） 圖

：該院費(fèi)用結(jié)構(gòu)藥占比（

）耗占比（

）醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例（

）圖

：該院高倍率病例占比（ ）圖

：該院總點(diǎn)數(shù)圖

：該院圖

：該院出院患者四級(jí)手術(shù)比例資料來(lái)源：林振威

等《績(jī)效改革下醫(yī)院精細(xì)化管理實(shí)踐與思考》、光大證券研究所請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明6某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的3年DRG改革成果組例均費(fèi)用的比值）逐年下降，表明醫(yī)院運(yùn)行效率：改革后，平均住院日和費(fèi)用消耗指數(shù)（醫(yī)院 組患者住院例均費(fèi)用與區(qū)域同改革后醫(yī)院運(yùn)行效率逐年加快。醫(yī)療均費(fèi)及患者負(fù)擔(dān)：患者住院均費(fèi)不斷降低，而自費(fèi)率并沒(méi)有明顯上升， 改革后患者負(fù)擔(dān)不斷減輕。醫(yī)療質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度：

類(lèi)切口感染率的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相較 年， 年 日內(nèi)返住率下降，而伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥比，住院患者滿(mǎn)意度下降 。醫(yī)院的病案質(zhì)量愈加規(guī)范，嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥的書(shū)寫(xiě)比例相對(duì)上例上升

，門(mén)診收入占比上升升。擠壓了不合理住院，如入院配藥等，但也要預(yù)防向門(mén)診轉(zhuǎn)移費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，這些不合理行為會(huì)在一定程度上降低住院患者滿(mǎn)意度。圖

：該院平均住院日（天） 圖 ：該院費(fèi)用消耗指數(shù) 圖 ：該院住院均費(fèi)

萬(wàn)元）圖 ：該院自費(fèi)率 ）圖 ：門(mén)診收入占醫(yī)療收入比例圖 ：該院住院患者滿(mǎn)意度資料來(lái)源：林振威

等《績(jī)效改革下醫(yī)院精細(xì)化管理實(shí)踐與思考》請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明7某三甲醫(yī)院基于DRG的臨床科室住院費(fèi)用管理

高于全院醫(yī)保付費(fèi)盈余并且結(jié)余率（醫(yī)保結(jié)余率＝醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）大于全院水平：該部分科室的診治技術(shù)水平較高并且診療費(fèi)用合理，是醫(yī)院影響力和醫(yī)保資金結(jié)余留用的主要來(lái)源；較高但結(jié)余率較低：該類(lèi)科室收治病人的病情較復(fù)雜，產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用易超支；和結(jié)余率雙低：存在較嚴(yán)重的住院費(fèi)用管理問(wèn)題，是最應(yīng)該得到解決的一環(huán)；較低但結(jié)余率較高：可以通過(guò)開(kāi)展新型技術(shù)提高治療水平、引進(jìn)高水平人才加快學(xué)科建設(shè)、挖掘科室核心競(jìng)爭(zhēng)力等策略，推動(dòng)科室發(fā)展成為醫(yī)院的明星科室。資料來(lái)源：陳曦

等《基于的臨床科室住院費(fèi)用管理》、光大證券研究所圖15：該院科室CMI和醫(yī)保結(jié)余率的波士頓矩陣我們參考 年深圳市某三甲醫(yī)院各臨床科室醫(yī)保付費(fèi)數(shù)據(jù)，對(duì)其住院費(fèi)用管理情況進(jìn)行分析，分為

類(lèi)：請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明8、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈條和政策沿革、國(guó)內(nèi)醫(yī)院實(shí)踐案例分析、重塑醫(yī)療行為邏輯、支付環(huán)境變革之下，醫(yī)藥投資何去何從、風(fēng)險(xiǎn)提示請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明9DRG/DIP下的異化行為：數(shù)據(jù)質(zhì)控端異化行為內(nèi)涵外延表現(xiàn)（1）主要診斷或主要操作選擇不正確，將診斷中權(quán)重更高的疾病診斷作為主要病案質(zhì)量低非因能力不足或客觀大意導(dǎo)致的主要診斷或主要手術(shù)操作選擇不正確、編碼填寫(xiě)不準(zhǔn)確等，造成病例入組錯(cuò)誤或者無(wú)法入組的行為診斷；（2）診斷編碼填寫(xiě)不正確，與醫(yī)保編碼不統(tǒng)一；（3）重復(fù)填寫(xiě)或漏傳診斷編碼、手術(shù)操作編碼；（4）病例出現(xiàn)概念和邏輯錯(cuò)誤，造成診斷編碼或手術(shù)編碼與性別年齡不符，診斷與新生兒體重不符；（5）填報(bào)無(wú)效主診斷；（6）多個(gè)診斷編碼或手術(shù)編碼之間相互沖突；（7）診斷與離院方式不符等醫(yī)保結(jié)算 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)過(guò)程中產(chǎn)生規(guī)則理解扭曲和異化問(wèn)題，為獲清單異化 得更多支付額度，將資源消耗作為主要診斷唯一填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)支付診斷進(jìn)填寫(xiě) 行“修改”或“糾偏”，造成填寫(xiě)不符合醫(yī)保審核及結(jié)算需求的行為（1）主手術(shù)缺失；（2）主手術(shù)無(wú)對(duì)應(yīng)治療項(xiàng)目；（3）刻意調(diào)整主診斷或主手術(shù)或調(diào)整次序等分組數(shù)據(jù) 由于按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)期基礎(chǔ)數(shù)據(jù)“水分”大，藥品和耗材集采等政策影響收 （1）醫(yī)療資源消耗和入組標(biāo)準(zhǔn)不匹配；（2）病組（種）支付標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)、定價(jià)不真實(shí) 費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，造成病組（種）的支付標(biāo)準(zhǔn)明顯高于或不符合實(shí)際資源消耗 不合理等政策端問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生過(guò)大結(jié)余或超支偏差；（3）引發(fā)部分的情況，從而引發(fā)異化行為 病組（種）病例數(shù)異常增長(zhǎng)等現(xiàn)象醫(yī)保部門(mén)制定的費(fèi)用支付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的行為產(chǎn)生“引致效應(yīng)”，即醫(yī)療服務(wù)供給方會(huì)根據(jù)醫(yī)保部門(mén)制定的醫(yī)保支付方式調(diào)整自身行為邏輯，但是一旦這種行為觸碰到醫(yī)?；鸨O(jiān)管紅線(xiàn)，就會(huì)演變成異化行為。相較于按項(xiàng)目付費(fèi)引致的過(guò)度醫(yī)療、虛假住院、違規(guī)收費(fèi)、分解住院、超醫(yī)保支付范圍結(jié)算等異化行為，DRG/DIP付費(fèi)下的異化行為更具專(zhuān)業(yè)性和隱蔽性、監(jiān)管難度和監(jiān)管成本更高。DRG/DIP付費(fèi)的異化行為可分為數(shù)據(jù)質(zhì)控、醫(yī)療行為、醫(yī)院管理三個(gè)方面。①數(shù)據(jù)質(zhì)控端病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單的醫(yī)療數(shù)據(jù)是

DRG/DIP

付費(fèi)的定價(jià)基礎(chǔ)，

數(shù)據(jù)質(zhì)控水平直接決定了DRG/DIP

分組的科學(xué)性和權(quán)重（分值）的合理性。從具體行為表現(xiàn)來(lái)看，數(shù)據(jù)質(zhì)控異化行為可以總結(jié)為三種類(lèi)型：病案質(zhì)量低、醫(yī)保結(jié)算清單異化填寫(xiě)、分組數(shù)據(jù)不真實(shí)。表2：數(shù)據(jù)質(zhì)控端的異化行為表現(xiàn)資料來(lái)源：廖藏宜張藝藝

《付費(fèi)下異化行為表現(xiàn)及監(jiān)管建議》、光大證券研究所請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明10DRG/DIP下的異化行為：醫(yī)療行為端資料來(lái)源：廖藏宜

張藝藝

《 付費(fèi)下異化行為表現(xiàn)及監(jiān)管建議》、光大證券研究所②醫(yī)療行為端醫(yī)療行為異化發(fā)生于患者入院接受診療到出院結(jié)算的全過(guò)程，涉及咨詢(xún)、問(wèn)診、診斷、檢查、治療、用藥、護(hù)理、康復(fù)等環(huán)節(jié)。由于醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)性和醫(yī)、患、保三方信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)保部門(mén)難以對(duì)臨床診療過(guò)程中醫(yī)生的診療行為進(jìn)行直接監(jiān)管和實(shí)時(shí)監(jiān)控，且這類(lèi)行為具有較強(qiáng)隱蔽性，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。從具體行為表現(xiàn)來(lái)看，可以總結(jié)為七種類(lèi)型：挑選病人、治療不足、過(guò)度醫(yī)療、術(shù)式升級(jí)、分解住院、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁、醫(yī)療質(zhì)量下降。表3：醫(yī)療行為端的異化行為表現(xiàn)異化行為內(nèi)涵外延表現(xiàn)挑選病人調(diào)整收治病人的疾病嚴(yán)重程度，以病組（種）“結(jié)余率”為標(biāo)準(zhǔn)挑選病人的行為（1）挑選輕癥，挑選“結(jié)余率”更高的病患或病種收治入院；（2）推諉重癥，減少收治易超支的重癥患者，表現(xiàn)為低級(jí)別醫(yī)院向高級(jí)別醫(yī)院推、專(zhuān)科醫(yī)院向綜合醫(yī)院推、民營(yíng)醫(yī)院往公立醫(yī)院推及異地推諉等治療不足由于成本節(jié)約過(guò)度或降低超支額度導(dǎo)致病患治療不足的行為，一方

（1）縮短住院時(shí)間，導(dǎo)致過(guò)早出院、超短時(shí)間住院；（2）提前轉(zhuǎn)院（3）壓縮住院?jiǎn)卧獌?nèi)服務(wù)成本，如減少服務(wù)項(xiàng)面影響醫(yī)療質(zhì)量和康復(fù)水平，另一方面引發(fā)住院天數(shù)過(guò)度下降、低

目、降低替換臨床用藥、降低用藥標(biāo)準(zhǔn)、減少出院帶藥量；（4）調(diào)整收治病人的疾病嚴(yán)重程度，如多個(gè)伴隨性疾病倍率病例占比過(guò)高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體結(jié)余率過(guò)多等現(xiàn)象 只看其中部分疾病、從MCC降為CC、綜合病種減少服務(wù)投入等過(guò)度醫(yī)療為維持費(fèi)用總額度、提高基準(zhǔn)病組（種）權(quán)重（分值）、提升CMI

（1）過(guò)度檢查、套餐式檢查；（2）無(wú)效的康復(fù)治療；（3）過(guò)度手術(shù)、無(wú)指征手術(shù)；（4）治療項(xiàng)目超出合理使用范值，使用非必要或過(guò)度的檢查或治療來(lái)增加醫(yī)療資源消耗的行為 圍或與臨床診斷不符，包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等；（5）過(guò)度麻醉；（6）過(guò)度護(hù)理造成超長(zhǎng)住院等術(shù)式升級(jí)為獲得更大利益，通過(guò)調(diào)整診療環(huán)節(jié)的治療方案，使應(yīng)入內(nèi)科病組的病例進(jìn)入權(quán)重更高的外科病組治療，或者更換權(quán)重（分值）更高的外科術(shù)式等行為（1）內(nèi)科醫(yī)技化；（2）內(nèi)科手術(shù)化；（3）內(nèi)科操作化；（4）外科術(shù)式升級(jí)等分解住院間頻繁轉(zhuǎn)科，以及拆解手術(shù)等行為。意在降低例均費(fèi)用或分解高額收費(fèi)以規(guī)避監(jiān)管未按照臨床出院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，人為將一次連續(xù)住院過(guò)程，分解成兩次

（1）將應(yīng)院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的患者辦理出院再入院，包括同醫(yī)院同病組（種）分解、同醫(yī)院不同病組（種）分解；（2）或兩次以上住院治療，或人為將參保人員在院際之間、院內(nèi)科室之

將應(yīng)延續(xù)治療的患者辦理出院再入院，造成重復(fù)住院；（3）拆解手術(shù)造成二次或多次住院；（4）將患者在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體之間、與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間頻繁互轉(zhuǎn)，包括不同醫(yī)院同病組（種）分解、不同醫(yī)院不同病組（種）分解等費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁轉(zhuǎn)嫁至其他支付項(xiàng)目（門(mén)診、自費(fèi)）或政策漏洞轉(zhuǎn)嫁的行為（1）住院期間要求患者門(mén)診或院外購(gòu)藥、檢查，自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)高值藥品或醫(yī)用耗材等；（2）將患者術(shù)前所需的大型檢查為獲得更大結(jié)余或降低費(fèi)用超支，將DRG/DIP服務(wù)包中的住院費(fèi)用

項(xiàng)目轉(zhuǎn)移至門(mén)診檢查后，再辦理手續(xù)收治患者入院；（3）住院期間將透析、康復(fù)等治療轉(zhuǎn)門(mén)診治療（4）住院周轉(zhuǎn)，對(duì)長(zhǎng)期住院的患者人為分解住院，患者實(shí)際并未離開(kāi)醫(yī)院，而是動(dòng)員患者自費(fèi)住院一段時(shí)間后再以醫(yī)保身份入院；（5）將本應(yīng)入正常病組的病例轉(zhuǎn)移到高倍率和特病單議政策，企圖誘導(dǎo)醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)降醫(yī)療質(zhì)量下

造成醫(yī)療質(zhì)量下降的行為，易在低倍率病例、有并發(fā)癥或合并癥病例、綜合病種病例及超資源消耗病例等中出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更大利益減少醫(yī)療投入或不按診療規(guī)范合理施治，

（1）治療不足等行為造成患者出院后的生存質(zhì)量下降；（2）分解住院等行為造成患者再入院率增加；（3）將未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院，造成患者在院感染或并發(fā)癥的幾率增加（在低倍率病例中常見(jiàn)）；（4）將合理的治療方案升級(jí)為權(quán)重（點(diǎn)值）更高的手術(shù)操作或治療方式，引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療事故，在有并發(fā)癥或合并癥以及超資源消耗病例中常見(jiàn)請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明11DRG/DIP下的異化行為：醫(yī)院管理端資料來(lái)源：廖藏宜

張藝藝

《 付費(fèi)下異化行為表現(xiàn)及監(jiān)管建議》、光大證券研究所③醫(yī)院管理端醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果不能正確轉(zhuǎn)變運(yùn)營(yíng)管理理念，及時(shí)調(diào)整內(nèi)部管理機(jī)制以適應(yīng)

DRG/DIP

付費(fèi)，很容易引發(fā)醫(yī)院管理行為異化。其中，編碼套高、低標(biāo)準(zhǔn)入院和醫(yī)院不合理的績(jī)效分配問(wèn)題是

DRG/DIP

付費(fèi)后醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。表4：醫(yī)院管理端的異化行為表現(xiàn)異化行為內(nèi)涵外延表現(xiàn)編碼套高人為地改變?cè)\斷和編碼，以支付標(biāo)準(zhǔn)較高的診斷或手術(shù)替換支付標(biāo)準(zhǔn)較低的診斷或手術(shù)，或上傳實(shí)際未發(fā)生治療行為的診斷或手術(shù)，使病例進(jìn)入更高權(quán)重（點(diǎn)值）組，以獲得更多醫(yī)保付費(fèi)額度的行為（1）高套診斷，包括主診斷或主手術(shù)與收費(fèi)不匹配、主診斷和用藥不匹配、手術(shù)或診斷與治療無(wú)關(guān)聯(lián)、入院診斷與出院診斷不一致等；（2）編碼拆分，將聯(lián)合診斷、聯(lián)合手術(shù)編碼拆分填寫(xiě)；（3）高套合并癥/并發(fā)癥造成過(guò)度編碼（含重復(fù)編碼），即在缺乏臨床證據(jù)條件下選擇病情較重的編碼以進(jìn)入合并癥并發(fā)癥病組等編碼套低分解收費(fèi)為了減少低倍率病例，上傳不精確的診斷或手術(shù)編碼，或選擇不正確的主診斷和手術(shù)，使

（1）上傳不精確的手術(shù)編碼造成籠統(tǒng)手術(shù)；（2）上傳不精確的診斷編碼造成籠統(tǒng)診斷；（3）入組病案入組到權(quán)重（分值）較低的病組（種），以獲得更大結(jié)余或降低超支額度等行為 錯(cuò)誤造成主診斷與收費(fèi)項(xiàng)目沖突；（4）漏傳重要并發(fā)癥或合并癥等將本應(yīng)合并收取的診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用分解成多項(xiàng)費(fèi)用分別收取，或?qū)⒃\療項(xiàng)目?jī)?nèi)涵中已包

（1）按照主診斷入組的治療費(fèi)用中，包含其他治療項(xiàng)目費(fèi)用；（2）兩項(xiàng)或多項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目屬于不可同含的內(nèi)容單獨(dú)計(jì)費(fèi)、重復(fù)計(jì)費(fèi)，或?yàn)檫_(dá)到控費(fèi)/更多結(jié)余目的而不收和少收等行為 時(shí)收費(fèi)的同類(lèi)型項(xiàng)目，造成重復(fù)收費(fèi)；（3）縮短住院天數(shù)、在床住院卻沒(méi)收費(fèi)以減少住院費(fèi)用病程編撰串換項(xiàng)目低標(biāo)準(zhǔn)入院中較為常見(jiàn)虛假編撰患者的病程記錄，對(duì)診斷資料進(jìn)行不適當(dāng)?shù)木幋a和分類(lèi)，造成病例進(jìn)入更高權(quán)重

（1）上傳實(shí)際未發(fā)生的主要診斷或手術(shù)項(xiàng)目，或增加不存在的并發(fā)癥和合并癥；（2）將已經(jīng)發(fā)生的（分值）病組的行為 主要診斷和手術(shù)進(jìn)行編碼拆分，造成聯(lián)合診斷、聯(lián)合手術(shù)；（3）病例造假無(wú)視項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，將實(shí)際發(fā)生的治療項(xiàng)目串換為未發(fā)生的項(xiàng)目收費(fèi)，包括用低標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)

（1）將醫(yī)保目錄外項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目收費(fèi)；（2）將實(shí)際使用的藥品耗材串換為目錄內(nèi)目套用高標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目，或用無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目套用相近相似的收費(fèi)項(xiàng)目，或?qū)⒉荒軋?bào)

價(jià)格更高的藥品耗材收費(fèi)；（3）將實(shí)際使用的治療項(xiàng)目串換為價(jià)格更高的項(xiàng)目收費(fèi)；（4）違反診療銷(xiāo)的項(xiàng)目變通為能報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目上傳并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的行為，以達(dá)到控費(fèi)或更多結(jié)余目的

規(guī)定使用價(jià)格更高的治療項(xiàng)目，造成患者實(shí)際情況與收費(fèi)項(xiàng)目不符；（5）無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)降低入院指征或?qū)⒉环先朐簶?biāo)準(zhǔn)的參保病人收治入院的行為，在低級(jí)別和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（1）出院結(jié)算費(fèi)用明細(xì)中，檢查檢驗(yàn)占比極高，無(wú)藥品和治療相關(guān)費(fèi)用，屬于體檢住院、無(wú)指征入院；（2）收治僅需門(mén)診治療的輕癥患者入院治療；（3）掛床住院；（4）日間手術(shù)住院；（5）門(mén)診治療住院等沖量行為在疾病譜沒(méi)有明顯變化的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身的服務(wù)能力，針對(duì)“盈余率”更高的

分為“明沖”和“暗沖”兩種類(lèi)型：（1）DRG點(diǎn)數(shù)法和DIP支付中的“明沖”現(xiàn)象，表現(xiàn)為月預(yù)結(jié)算病組沖量，使醫(yī)療服務(wù)總數(shù)量和總權(quán)重大幅增加，導(dǎo)致住院人次數(shù)、RW總值增長(zhǎng)異常的

和年末清算分值（點(diǎn)值）下降；（2）DRG費(fèi)率法中的“暗沖”現(xiàn)象，表現(xiàn)為年末清算時(shí)固定費(fèi)率的行為 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與清算總額間出現(xiàn)偏差，即基金超支息系統(tǒng)診斷和決策信

常診療減少病患收治

主動(dòng)減少醫(yī)院收治病患的數(shù)量來(lái)控制醫(yī)療總費(fèi)用的行為，此種情況并非為提高診療質(zhì)量或

（1）不合理的提高入院標(biāo)準(zhǔn)和控制入院數(shù)量，導(dǎo)致短期內(nèi)住院率環(huán)比明顯下降、門(mén)診費(fèi)用有明顯增總量 引導(dǎo)分級(jí)診療，而是避免費(fèi)用超支造成虧損 加；（2）疑難危重癥患者轉(zhuǎn)院率上升；（3）不合理地裁撤科室或床位等不合理的績(jī)效

醫(yī)院為激勵(lì)醫(yī)生創(chuàng)造更多“利潤(rùn)”、減少費(fèi)用超支，按照傳統(tǒng)的績(jī)效分配方式，制定不合

（1）將DRG/DIP病例盈虧直接與醫(yī)生績(jī)效掛鉤；（2）要求科室和醫(yī)生分?jǐn)侱RG/DIP超支費(fèi)用的“連分配方案 理的績(jī)效激勵(lì)和分配方案的行為 坐制”現(xiàn)象等不合理的輔助

為達(dá)到控費(fèi)或更多結(jié)余目的，使用不合理的輔助診斷和診療決策系統(tǒng)等行為，干擾醫(yī)生正

（1）將輔助診斷系統(tǒng)嵌入醫(yī)生診斷操作平臺(tái)，提醒醫(yī)生填寫(xiě)“最優(yōu)診斷”“利潤(rùn)率更高”診斷或修改診斷等；（2）推測(cè)醫(yī)保DRG月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用，用信息系統(tǒng)指導(dǎo)醫(yī)生按照預(yù)付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)收治病人和診斷決策請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明12DRG改革后可能出現(xiàn)分解住院情況天再入院天再入院天再入院當(dāng)天再入院改革前改革后資料來(lái)源：謝海梅等《付費(fèi)模式下評(píng)價(jià)及控制分解住院方法探索》、光大證券研究所惡性增生性疾患放射治療急性白血病化學(xué)治療和

或其他治療再生障礙性貧血淋巴瘤、多發(fā)骨髓瘤化學(xué)治療和

或其他治療惡性增生性疾患的化學(xué)治療和

或其他治療惡性增生性疾患的介入和

或射頻治療與妊娠有關(guān)的其他疾患惡性增生性疾患的其他治療惡性增生性疾患的靶向、免疫治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤從具體實(shí)踐上看， 付費(fèi)計(jì)費(fèi)單元是“一次住院”，醫(yī)保部門(mén)采取總額預(yù)付與病種支付的管理方式，與既往按項(xiàng)目付費(fèi)相比，這種計(jì)費(fèi)方式強(qiáng)化了醫(yī)療服務(wù)提供者控制單次住院服務(wù)成分的意識(shí)，但也可能提升了其分解住院的動(dòng)機(jī)。與此同時(shí)，在公立醫(yī)院績(jī)效改革、改善醫(yī)療服務(wù)和病種付費(fèi)等政策改革的要求下，管理機(jī)構(gòu)以住院日長(zhǎng)短、次均費(fèi)用高低來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效。臨床實(shí)踐中分解住院判定較為困難，如何判定分解住院較為困難，原因主要包括：一是有些疾病本身按照診療規(guī)范需要多次住院診療，如腫瘤類(lèi)疾病的周期性化療、免疫治療等。二是分解住院定義不明確，監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。針對(duì)北京市某三級(jí)公立醫(yī)院的研究及既往研究均顯示，神經(jīng)、消化系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤等慢性病或復(fù)雜疾病為再入院的主要疾病，這些疾病的診治具有周期性。對(duì)重復(fù)住院的研究目的不同，相關(guān)部門(mén)應(yīng)采取的措施亦不同。圖 ： 支付方式改革前后該院再入院人次占比 圖 ：該院 天再入院率排名前 位的 組請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明13高倍率病例的特征年度上傳至市醫(yī)保局平臺(tái)的高倍率病例例和正常倍率在 付費(fèi)制度下的高倍率病例是重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。我們參考杭州市某三甲醫(yī)院病例 例進(jìn)行分析：高倍率病例患者人數(shù)占比 ，平均年齡為歲，平均住院天數(shù) ±天。分布中非手術(shù)操作組占比最高，達(dá)到 ，其次是外科組（ ），內(nèi)科組占比最少（±）。 個(gè)主要診斷大類(lèi)中，妊娠、分娩及產(chǎn)褥期（）、腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙（ ）和肌肉、骨骼疾病及功能障礙（ ）占比位列前三。表

：該院高倍率病例人數(shù)前 位入組情況資料來(lái)源：鄭心月

等《高倍率病例特征及住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析》、光大證券研究所入組編碼 組名稱(chēng) 組類(lèi)型 組病例占比（ ）與妊娠有關(guān)的其他疾患，伴一般并發(fā)癥與合并癥 內(nèi)科與妊娠有關(guān)的其他疾患，不伴并發(fā)癥與合并癥 內(nèi)科建立、設(shè)置、移除腎輔助裝置，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥 外科頸腰背疾患，伴一般并發(fā)癥與合并癥 內(nèi)科建立、設(shè)置、移除腎輔助裝置，伴一般并發(fā)癥與合并癥 外科腎透析，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥 非手術(shù)室操作流產(chǎn)相關(guān)疾患，伴一般并發(fā)癥與合并癥 內(nèi)科肺移植 外科頸腰背疾患，不伴并發(fā)癥與合并癥 內(nèi)科除創(chuàng)傷之外的其他開(kāi)顱術(shù)，伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥 外科圖 ：高倍率病例住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)中各費(fèi)用項(xiàng)目灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)在高倍率病例人數(shù) 中共有

組（ 、 、 、 、）診斷類(lèi)費(fèi)用與住院總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最高，因?yàn)楦弑堵什±ǔＹY源消耗較多、治療難度較大，而診斷的結(jié)果為病情判斷以及治療提供依據(jù)。綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)費(fèi)用也與住院總費(fèi)用關(guān)聯(lián)較強(qiáng)，體現(xiàn)了綜合醫(yī)療服務(wù)在住院治療中發(fā)揮的重要作用，共有

組（

、

、

）與住院總費(fèi)用關(guān)聯(lián)度最高。請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明14CMI成為醫(yī)療金字塔尖上的較量管理工具體系，包含一系列評(píng)價(jià)指標(biāo)，如 組數(shù)、病組費(fèi)用權(quán)重（）等，從 世紀(jì)初以來(lái)逐漸進(jìn)入醫(yī)院管理實(shí)踐中。在這些密切關(guān)聯(lián)的指標(biāo)中，）、病例組合指數(shù)（通常用于衡量醫(yī)院的資源消耗強(qiáng)度。同時(shí)，由于住院患者資源消耗越多，往往意味著疾病嚴(yán)重程度越高，這個(gè)指標(biāo)也可用于衡量醫(yī)院收治疾病的疑難復(fù)雜程度和醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度。資料來(lái)源：曹凱《：一場(chǎng)考核推動(dòng)的角逐》、張曉利《“三輪驅(qū)動(dòng)”下的提升路》、光大證券研究所值的計(jì)算有一個(gè)數(shù)學(xué)公式，費(fèi)用權(quán)重高的病例占比越多，四級(jí)手術(shù)占比越多，

值越高；反之，接診過(guò)多非疑難重癥患者，三四級(jí)手術(shù)病例占比上不去， 值就越低。隨著公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略的深入推進(jìn)，各大醫(yī)院對(duì)于

的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，各醫(yī)院塔尖上的較量。近幾年，在全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院參評(píng)的績(jī)效“國(guó)考”中，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院始終處于值的“大比拼”被稱(chēng)作是醫(yī)療金字序列，而且在“ 值排行榜”中名列前茅 年排名全國(guó)第 位， 年排名第 位。對(duì)于一所欠發(fā)達(dá)省份的醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，取得這樣的成績(jī)并不容易。這也從側(cè)面印證了醫(yī)院近年來(lái)的戰(zhàn)略、戰(zhàn)術(shù)的正確性。因此該醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)尤其值得重點(diǎn)參考。請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明15CMI提升之路場(chǎng)地病房、床位向外科傾斜，落地病床調(diào)結(jié)構(gòu)將手術(shù)中心整合在一起，為外科微創(chuàng)化奠定基礎(chǔ)設(shè)備達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人、 腹腔鏡、高清超聲診斷、智能手術(shù)室行為管理、 、各種內(nèi)鏡系統(tǒng)等技術(shù)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制鼓勵(lì)各亞專(zhuān)科深挖特色，開(kāi)展前沿技術(shù)攻關(guān)人才引育結(jié)合、以育為主的人才培養(yǎng)政策資料來(lái)源：張曉利《“三輪驅(qū)動(dòng)”下的提升路》、光大證券研究所該院的陳俊強(qiáng)院長(zhǎng)提出“外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技分子化轉(zhuǎn)型”學(xué)科建設(shè)戰(zhàn)略?！斑@既是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求，也是醫(yī)改背景下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)變革對(duì)學(xué)科建設(shè)的內(nèi)在要求，更是我院學(xué)科轉(zhuǎn)型的必然選擇?！睂W(xué)科建設(shè)戰(zhàn)略外科微創(chuàng)化 內(nèi)科醫(yī)技化 醫(yī)技分子化醫(yī)療技術(shù)與學(xué)科發(fā)展：機(jī)器人、腹腔鏡、內(nèi)鏡等的應(yīng)用，使得外科微創(chuàng)化成為可能。微波消融、射頻消融、激光消融等介入治療手段、內(nèi)鏡下治療儀器設(shè)備的不斷推陳出新，讓內(nèi)科醫(yī)技化成為可能。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)“減少創(chuàng)傷與應(yīng)激”目標(biāo)，需要外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化。而醫(yī)技分子化是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的標(biāo)志，也是實(shí)現(xiàn)患者個(gè)性化治療的重要基礎(chǔ)。聚焦疑難雜癥、聚焦三四級(jí)手術(shù)：

付費(fèi)下，作為區(qū)域領(lǐng)先醫(yī)院，高層次、高學(xué)歷人才聚集，人力成本相對(duì)較高。如果只看常見(jiàn)病、多發(fā)病，那成本必然比其他醫(yī)院高，容易在醫(yī)保支付改革中虧損。只有聚焦三四級(jí)手術(shù)、聚焦技術(shù)含量高的治療，提升

及

值，才可能降低虧損。16藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)正在轉(zhuǎn)化為銷(xiāo)售優(yōu)勢(shì)我們?cè)?022年1月12日發(fā)布的《創(chuàng)新藥投資方法論：

解析漲跌背后的α與β——?jiǎng)?chuàng)新藥深度研究系列六》中提出預(yù)測(cè)：DRG/DIP

的支付方式改革，其根本目的在于控制醫(yī)保費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，醫(yī)院在這樣的政策指引下，

很可能去追求具有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)效的“高性?xún)r(jià)比”方案，用最少的費(fèi)用治好最多的病人。結(jié)合近年來(lái)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究成果、DRG/DIP下醫(yī)院控制費(fèi)用的訴求，和樣本醫(yī)院的銷(xiāo)售數(shù)據(jù)，可以看到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，正在逐步轉(zhuǎn)化為院內(nèi)藥品銷(xiāo)售的重要優(yōu)勢(shì)。甲

乙丙

乙丙

甲圖 ：三種同靶點(diǎn)、同適應(yīng)癥肺癌藥物的對(duì)比，乙最具經(jīng)濟(jì)性（萬(wàn)元 ）圖 ：樣本醫(yī)院銷(xiāo)售額

百萬(wàn)元

，乙相對(duì)強(qiáng)勢(shì)甲 乙 丙請(qǐng)務(wù)必參閱正文之后的重要聲明圖 ：各 類(lèi)藥物聯(lián)用二甲雙胍相比單用二甲雙胍的 （萬(wàn)元 ）圖 ：樣本醫(yī)院銷(xiāo)售額

百萬(wàn)元

，

相對(duì)強(qiáng)勢(shì)圖 ：

相較

的 （萬(wàn)元 ）在無(wú)合并癥和高危流感人群都取得絕對(duì)