肩手綜合征康復(fù)治療進(jìn)展

肩手綜合征的康復(fù)治療提綱1、概述2、發(fā)病機(jī)制3、臨床表現(xiàn)及分期4、診斷5、治療6.預(yù)防概述肩手綜合征(shoulder-handsyndrome,SHS)：又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，以患側(cè)上肢疼痛、患手腫脹和皮膚改變、肩關(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者偏癱肢體的康復(fù)。概述常發(fā)生在發(fā)病后1~3個(gè)月，發(fā)生率為12.5%~70%，如不及時(shí)治療，將導(dǎo)致患者肩、手和指的永久性畸形，最終導(dǎo)致患手運(yùn)動(dòng)功能永遠(yuǎn)喪失。SHS是腦卒中的第三大并發(fā)癥，僅次于跌倒、精神錯(cuò)亂，是影響偏癱患者上肢功能恢復(fù)的主要原因。概述

SHS僅有20%的病人能夠完全恢復(fù)以前的活動(dòng)。如不予適當(dāng)治療，將導(dǎo)致肩、手、指的永久性畸形。因此，偏癱病人肩手綜合征的早期診斷與康復(fù)治療是腦卒中治療過程中的關(guān)鍵之一。病因腦卒中后肩手綜合征發(fā)病機(jī)制與病因尚未明確。發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)受刺激學(xué)說：認(rèn)為腦血管病是急劇性病變，刺激了頸交感神經(jīng)系統(tǒng)，強(qiáng)化了從病變到頸髓的向心性沖動(dòng)，在脊髓頸段后角內(nèi)形成病理反射環(huán)路，導(dǎo)致SHS。發(fā)病機(jī)制“肩－手泵”受損：腦卒中后繼發(fā)的肩痛可使上肢運(yùn)動(dòng)功能顯著減少，造成上肢血液回流機(jī)制嚴(yán)重受損，引起水腫。水腫在手背部疏松組織表現(xiàn)最為明顯，因此造成運(yùn)動(dòng)功能的進(jìn)一步受限。發(fā)病機(jī)制偏癱側(cè)肢體反復(fù)損傷機(jī)制：a.腕關(guān)節(jié)異常屈曲；b.對(duì)關(guān)節(jié)過度牽拉；c.輸液滾針；d.患肢意外損傷注：妨礙靜脈循環(huán)的腕關(guān)節(jié)屈曲機(jī)制是癱瘓患者出現(xiàn)SHS的最基本原因，目前大部分學(xué)者傾向于這種觀點(diǎn)。體位擺放不當(dāng)輸液滲漏至組織腕關(guān)節(jié)異常屈曲肩關(guān)節(jié)過度牽拉意外損傷發(fā)病機(jī)制潛在其他因素：伴發(fā)關(guān)節(jié)退行性變、肩關(guān)節(jié)微小損傷、長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)造成的廢用性萎縮，造成血管神經(jīng)反射異常。發(fā)病機(jī)制總之，SHS是由多種因素共同作用導(dǎo)致的結(jié)果。其中，交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)、偏癱后繼發(fā)性損傷可能是肩手綜合征形成的關(guān)鍵因素。肩手綜合征臨床表現(xiàn)肩痛手腫活動(dòng)受限（五）肩手綜合征的分期Ⅰ期Ⅱ期萎縮期Ⅲ期急性期進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良期臨床表現(xiàn)第Ⅰ期（早期）:由于交感反射性營(yíng)養(yǎng)不良或反射性神經(jīng)血管性營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)（I期）第I期（早期）：患者出現(xiàn)肩痛并活動(dòng)受限，同側(cè)手腕及手指出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、血流增加等血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)，有時(shí)出現(xiàn)肩手自發(fā)痛等癥狀。手指呈伸展位，屈曲受限，被動(dòng)屈曲可引起劇痛。此期可持續(xù)3～6個(gè)月，治愈或進(jìn)入Ⅱ期。臨床表現(xiàn)（II期）第Ⅱ期（進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)不良期）:是由于長(zhǎng)期微循環(huán)障礙導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)（II期）主要表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙減輕、腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮。臨床表現(xiàn)（III期）第Ⅲ期（末期或后遺癥期）:表現(xiàn)為手、肩部呈營(yíng)養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、攣縮。手部的運(yùn)動(dòng)功能基本永久性喪失。診斷目前對(duì)腦卒中后SHS

尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏特異性和靈敏度均很高的診斷性試驗(yàn)，現(xiàn)階段SHS的診斷仍主要以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)。需要進(jìn)行徹底的病史采集、體格檢查和精神評(píng)定。診斷目前引用較多的是Tepperman等1994年提出的SHS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):①肩部靜止或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛；②手和腕部水腫③手部血管舒縮功能改變④腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛

※上述肩和手的癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定的SHS,若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關(guān)節(jié)和/或腕部觸痛為臨床可能的SHS。

相關(guān)輔助檢查：X光片、三相骨掃描、皮溫、交感神經(jīng)性皮膚反應(yīng)(sympatheticskinrespo-nse,SSR)和紅外線遠(yuǎn)距離熱成像。治

療

腦卒中后肩-手綜合征治療至今沒有特異的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，唯一能達(dá)成共識(shí)的是早發(fā)現(xiàn)、早治療。目前主要采用綜合性治療方法，包括各種物理康復(fù)治療、口服藥物治療、交感神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)切除術(shù)、封閉治療、中藥及針刺治療等。肩手綜合征的治療治療原則：早發(fā)現(xiàn)，早治療（3個(gè)月內(nèi)是最佳治療時(shí)期）治

療SHS治療目標(biāo)：盡快減輕水腫，進(jìn)而治療疼痛和僵硬。SHS治療提倡采用傳統(tǒng)的三原則:降溫、加壓、抬高，以減輕水腫。即體位擺放、壓迫性向心性纏繞、冷熱水交替、氣壓治療等現(xiàn)代康復(fù)治療方法。1、康復(fù)訓(xùn)練良肢位擺放：

患側(cè)臥位：患側(cè)上肢伸直，肩胛帶前伸，避免受壓和后縮，前臂旋后，肘關(guān)節(jié)伸直，腕自然背伸，手指伸展，掌心向上。健側(cè)臥位：患肩充分前伸，肩關(guān)節(jié)前屈約90°，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在支撐物上。仰臥位：患側(cè)肩胛骨及上臂下方墊枕，使肩胛骨及肩關(guān)節(jié)充分前身，患側(cè)上肢輕微外展，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕自然背伸，手指伸展。坐位：患側(cè)上肢放于體前的擱板上，或予以枕頭支撐，保持肩胛骨前伸，防止患肢懸垂于體側(cè)?！魏误w位都應(yīng)保證偏癱側(cè)腕關(guān)節(jié)處于背伸位，避免腕關(guān)節(jié)屈曲。1、康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)療法①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患側(cè)上肢肩、肘、腕、手各關(guān)節(jié)的適度活動(dòng)度訓(xùn)練。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)SHS并且關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限的患者，可進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；肩胛骨被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者仰臥，上肢保持上舉，能刺激伸肘肌活動(dòng)。肌肉收縮為減輕水腫提供了良好的泵作用。1、康復(fù)訓(xùn)練向心性壓迫性纏繞法

通常是用直徑1~2mm的線繩由遠(yuǎn)端向近端纏繞手指，纏繞開始于指甲處，并做一個(gè)小環(huán)，然后快速有力地向近端纏繞至手指根部不能纏繞為止，纏完后治療師立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩。每個(gè)手指都纏繞一遍，最后纏手掌。向心性壓迫性纏繞法

2、物理因子療法冰水療法

冰與水按2：1混合后放在容器內(nèi),將患者的手浸泡3次，兩次浸泡之間有短暫的間隔，治療師的手一同浸入，以確定浸泡的耐受時(shí)間。注：把握好浸泡耐受時(shí)間。2、物理因子療法

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、光療、超聲波療法、溫?zé)岽艌?chǎng)治療、電反饋治療、氣壓治療以及早期使用矯形器等等，都具有良好的治療效果。3、神經(jīng)阻滯及手術(shù)療法交感神經(jīng)封閉和切除被認(rèn)為是目前治療SHS最有效的方法之一。交感神經(jīng)阻滯方法包括星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和外周交感神經(jīng)阻滯，常用藥物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好的療效。經(jīng)交感神經(jīng)阻滯等非手術(shù)治療效果不佳者可以考慮交感神經(jīng)切除術(shù)，包括藥物性切除（主要方法是用6%碳酸和50%乙醇，促使神經(jīng)變性，中斷交感神經(jīng)沖動(dòng)）和手術(shù)切除。4、口服藥物治療①非甾體類抗炎藥物和類固醇激素②鈣通道拮抗劑③興奮性谷氨酸（NMDA）受體拮抗劑和γ-氨基丁酸（GABA）受體興奮劑④其他主要包括α-神經(jīng)節(jié)阻滯劑、抗驚厥藥物、神經(jīng)安定藥物、降鈣素等。5、肌內(nèi)效貼肌內(nèi)效貼是于20世紀(jì)70年代由日本整脊治療師Kenso

Kase博士發(fā)明的。其方法是通過模仿人體皮膚的性能，以達(dá)到消腫、鎮(zhèn)痛，強(qiáng)化放松肌肉、矯正關(guān)節(jié)動(dòng)作等作用。6、鏡像療法鏡像神經(jīng)元(mirrorneuron，MN)是指?jìng)€(gè)體在執(zhí)行某一行為及觀察其他個(gè)體執(zhí)行同一行為時(shí)都發(fā)送沖動(dòng)的神經(jīng)元?；贛N理論的動(dòng)作觀察，通過鏡像錯(cuò)覺提供視覺反饋輸入影響人體中的MN系統(tǒng)，重塑病理狀態(tài)下已經(jīng)形成的腦皮質(zhì)模式，從而減輕患者的疼痛。7、祖國(guó)醫(yī)學(xué)（1）中藥

①口服中藥腦卒中后肩手綜合征的主要病機(jī)是氣滯津停，痰瘀互結(jié)，閉阻脈絡(luò)。中藥治療以祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝益腎、疏經(jīng)活絡(luò)、益氣活血方法為主。7.祖國(guó)醫(yī)學(xué)②中藥熏洗

中藥熏洗是將藥物直接作用于患部，因?yàn)闊崮苁蛊つw腠理疏松，藥物能更加有效通過皮膚黏膜吸收，深入肌表腠理、臟腑，通過藥物和溫?zé)岬碾p重作用，達(dá)到活血化癖、調(diào)和氣血、通脈止痛的療效。并且避免了內(nèi)服藥物對(duì)胃腸的刺激。7、祖國(guó)醫(yī)學(xué)（2）針刺治療

針刺能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，從而減輕患肢水腫和疼痛，是治療肩手綜合征的重要方法之一。臨床常根據(jù)患者病情的需要，在毫針針刺的基礎(chǔ)上，靈活采用溫針、電針、火針、穴位注射等方法進(jìn)行治療。