臨床莫西沙星藥物作用及錯誤處方分析、用藥建議和應(yīng)用莫西沙星時其他注意事項

臨床莫西沙星藥物作用及錯誤處方分析、用藥建議和應(yīng)用莫西沙星時其他注意事項莫西沙星屬于氟喹諾酮類藥物，對多數(shù)革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌、結(jié)核桿菌及非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）具有較強的抗菌活性，其在肺組織濃度較高，對肺組織常見致病菌能起到良好殺菌作用，被稱為呼吸喹諾酮類，在臨床抗感染領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。莫西沙星錯誤處方病例1：莫西沙星治療支氣管擴張合并感染病史摘要：男，72歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰6年余，再發(fā)伴加重7天入院。診斷：支氣管擴張合并感染。處方：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0.4g：250ml）0.4givqd。

解析：支氣管擴張合并急性細菌感染時，最常見病原菌為銅綠假單胞菌（PA）和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌等，經(jīng)驗性治療應(yīng)參考既往痰培養(yǎng)結(jié)果，對于既往無痰培養(yǎng)結(jié)果的中重度支擴患者，因國內(nèi)支氣管擴張癥患者PA分離率最高，可經(jīng)驗性選擇具有抗PA活性藥物。莫西沙星對銅綠假單胞菌天然耐藥，不推薦選用。合理用藥建議：推薦環(huán)丙沙星或左氧氟沙星口服或靜脈給藥，或靜脈使用具有抗PA活性的β內(nèi)酰胺類藥物（頭孢他啶、頭孢吡肟、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）±氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星治療，療程14天。病例2：莫西沙星治療復(fù)雜性尿路感染病史摘要：男，50歲，因左腰腹部疼痛3天入院。診斷：左側(cè)輸尿管結(jié)石伴有積水和感染。處方：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0.4g：250ml）0.4givqd。

解析：復(fù)雜性尿路感染常見的致病菌為大腸埃希菌（30%~50%）、腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等，經(jīng)驗性治療要根據(jù)常見致病菌和耐藥特點選藥，并選擇在尿液及血液中濃度較高的藥物。莫西沙星在尿液中濃度低（尿液排泄率為20%），無法在感染組織中達到有效治療濃度，故不推薦用于治療尿路感染。合理用藥建議：初始經(jīng)驗性治療推薦選用氟喹諾酮類（近期未使用過），如左氧氟沙星或環(huán)丙沙星，或第三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢哌酮等，如為嚴(yán)重感染可選用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等抗感染治療?？咕幗?jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果及時修正，依照尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥。病例3：莫西沙星+阿奇霉素病史摘要：女，28歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天入院。診斷：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。處方：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0.4g：250ml）0.4givqd+阿奇霉素片0.5gpoqd。解析：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物可引起Q-T間期延長，并可能導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速，甚至室顫或猝死等罕見不良反應(yīng)，與喹諾酮類藥物聯(lián)用可增加Q-T間期延長和發(fā)生致命性心律失常的風(fēng)險，不推薦聯(lián)合使用。合理用藥建議：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌等。對于非重癥住院CAP患者，推薦呼吸喹諾酮類、β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素、米諾環(huán)素等治療，不建議喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。病例4：莫西沙星+索他洛爾病史摘要：男，55歲，因頭痛、鼻塞、流膿涕10天就診。診斷：急性細菌性鼻竇炎。既往因心律失常，服用索他洛爾治療至今。處方：鹽酸莫西沙星片0.4gpoqd+鹽酸索他洛爾片40mgq12h。解析：索他洛爾為β受體阻滯劑，屬Ⅲ類抗心律失常藥物。喹諾酮類藥物與IA類或Ⅲ抗心律失常類藥物聯(lián)用可增加Q-T間期延長風(fēng)險，嚴(yán)重時可導(dǎo)致致命性心律失常，不推薦聯(lián)合使用。

合理用藥建議：急性細菌性鼻竇炎常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等，治療上推薦首選阿莫西林克拉維酸鉀，備選第一代或第二代頭孢菌素、阿奇霉素或莫西沙星等抗感染治療。該患者既往有心律失常，現(xiàn)服用索他洛爾，建議優(yōu)先選用青霉素類或頭孢菌素類藥物治療。病例5：莫西沙星用于未成年人病史摘要：女，16歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天入院。診斷：肺炎支原體肺炎（MPP）。處方：鹽酸莫西沙星片0.4gpoqd。解析：氟喹諾酮類抗菌藥物存在致幼年動物的軟骨損傷和人類肌腱斷裂風(fēng)險，目前18歲以下的患者原則上禁用。合理用藥建議：對于兒童MPP，建議首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，如阿奇霉素、克拉霉素、乙酰吉他霉素等治療，替代藥物包括新型四環(huán)素類和氟喹諾酮類抗菌藥物，且替代藥物主要用于可疑或確定的對大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性/重癥/危重癥的MPP。如可疑或確定為對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MPP，推薦多西環(huán)素或米諾環(huán)素抗感染治療；如需超說明書使用氟喹諾酮類藥物，需充分評估利弊，并取得家長同意。應(yīng)用莫西沙星時的其他注意事項1.莫西沙星常見的不良反應(yīng)為惡心、腹瀉、頭痛、頭暈等，多數(shù)情況較輕微，不需要中斷治療；少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括肌腱炎和肌腱斷裂、Q-T間期延長、血糖異常、光敏反應(yīng)和重癥肌無力加劇等，用藥期間需密切觀察，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需立即停藥。2.莫西沙星片與含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物和制酸劑聯(lián)用時發(fā)生螯合反應(yīng)，可影響莫西沙星的吸收，導(dǎo)致血漿中的藥物濃度遠低于預(yù)期，建議使用含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物至少4h前或8h后再口服莫西沙星片。3.莫西沙星與口服降糖藥物聯(lián)用時，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖或高血糖，聯(lián)用時需加強血糖監(jiān)測；與華法林聯(lián)用，可能會增強華法林的抗凝作用，增大出血風(fēng)險，聯(lián)用時應(yīng)加強凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的監(jiān)測。4.腎功