臨床科室質(zhì)量管理課件

醫(yī)療質(zhì)量管理

臨床科室質(zhì)量管理我們的目標是……臨床科室質(zhì)量管理第一部分基本技能訓練全員參與全面推進臨床科室質(zhì)量管理第二部分醫(yī)療質(zhì)量管理臨床科室質(zhì)量管理評審標準評審要點評審方法4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。【Ｃ】1．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄1.查看科室質(zhì)量與安全管理組織的人員組成和工作記錄。2.查看科室質(zhì)量與安全管理的工作計劃、工作制度的實施情況?！荆隆糠稀埃谩保?．對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2．對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。3．能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。查看科室對質(zhì)量與安全指標資料收集、分析、評價和持續(xù)改進的記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。查看科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進后的實際成效。質(zhì)量管理構(gòu)架臨床科室質(zhì)量管理4．5.6.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。【Ｃ】

1．有病例書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3、病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。4、將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5、有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并

1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2、職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

甲級病案率≥90%，無丙級病歷。病歷質(zhì)量管理臨床科室質(zhì)量管理4．14.5．1

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。（★）【Ｃ】

1．院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人。（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容和納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責分工，層層落實責任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標。

2．臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人。（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標落實到人?！荆隆糠稀埃谩?，并

1、建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2、與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用的責任狀。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1、按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測的信息。2、上報信息準確與可追溯源。臨床合理用藥臨床科室質(zhì)量管理4．17.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。

【Ｃ】

1．為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。2、醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定?！荆隆糠稀埃谩?，并

1、各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。2、臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核?！荆痢糠稀埃隆?，并

職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認定。臨床合理用血臨床科室質(zhì)量管理4．8.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。【Ｃ】

1．定期開展手衛(wèi)生知識與技能培訓，有記錄。2、手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安裝的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并

有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

隨即抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。醫(yī)院感染管理臨床科室質(zhì)量管理

先用一票否決、單項否決的方法篩選，存在一票否決項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質(zhì)量評價；如存在單項否決項目之一者，為乙級病歷，存在單項否決兩項及以上者，為丙級病歷，不再進行病歷評分。1、篩選根據(jù)標準扣分，≥90分為甲級病歷，≥80分為乙級病歷，﹤80分為丙級病歷2、評價標準二：病歷質(zhì)量管理考評辦法臨床科室質(zhì)量管理一票否決項目（高壓線）CompanyLogo醫(yī)療信息未填寫（指空白首頁）

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-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.無入院記錄（由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）或入院記錄未在24小時內(nèi)完成偽造/嚴重涂改/拷貝病歷造成原則錯誤臨床科室質(zhì)量管理主要診斷選擇錯誤首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄中無病例特點、擬診討論和診療計劃之一者醫(yī)師未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄對危重癥者未按規(guī)定時間記錄病程記錄無病危（重）通知書疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄疑難或危重病例無病例討論記錄無搶救記錄或搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見搶救記錄未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項否決項目臨床科室質(zhì)量管理無手、麻醉、輸血同意書，無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字新開展的手術(shù)及患者病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認無麻醉記錄無手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)者未按手術(shù)分級管理標準實施手術(shù)無手術(shù)安全核查記錄與手術(shù)清點記錄植入體內(nèi)的人工材料條形碼未粘帖在病歷中單項否決項目臨床科室質(zhì)量管理無死亡搶救記錄，或放棄搶救者無法定代理人簽字缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄無死亡病例討論記錄傳染病漏報缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單已輸