臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范課件

臨床用血管理和風(fēng)險(xiǎn)防范衛(wèi)生部北京醫(yī)院輸血科北京市臨床輸血質(zhì)量控制和改進(jìn)中心衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心血型室宮濟(jì)武臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范

輸血警語

輸血可以挽救生命，但如果沒有安全有效、科學(xué)合理的管理，它便會(huì)成為邪惡與死亡的載體。臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范臨床輸血:我招誰惹誰了?!臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范內(nèi)容

輸血存在的風(fēng)險(xiǎn)

臨床用血的法規(guī)環(huán)境臨床緊急輸血管理輸血指征的評(píng)價(jià)輸血指征的控制輸血科管理內(nèi)容輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室管理

臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血的認(rèn)識(shí)輸血療法是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分。在多種疾病的預(yù)防或治療中需要使用血液的某種成分，而使用是否得當(dāng)直接關(guān)系到傷病的轉(zhuǎn)歸或愈后，也就是決定預(yù)防或治療的效果,即使作為支持療法，也須十分慎重。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)指出，使用血液成分或制劑，決非“有益無害”；使用得當(dāng)，可發(fā)揮很大作用，甚至挽救生命；使用不當(dāng)可發(fā)生危險(xiǎn)，甚至危害生命。臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范WHO血液臨床使用輸血是患者治療中極其重要的方面。如正確使用，它可拯救生命和改善健康。但是，輸血具有急性或遲發(fā)性并發(fā)癥和輸血傳播傳染病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，只應(yīng)用于可導(dǎo)致病人死亡或引起病人處于嚴(yán)重狀況而又不能通過其他方法有效預(yù)防或治療的疾病．

血液是一種稀缺的人類資源，確保其安全性和臨床效果需要人力和財(cái)力方面的投入。

國家采供血機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確保向需要輸血的所有患者提供充足的安全血液。國家衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)制定政策和戰(zhàn)略以減少對(duì)輸血的需求，盡可能減少不必要的輸血，以確保安全和合理使用血液和血液制品。

－2003年WHO血液臨床使用備忘錄臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血的認(rèn)識(shí)血液是一種稀缺的人類資源,

（以病人為中心）安全和有效的輸血。質(zhì)量管理體系-----血液安全質(zhì)量管理體系+評(píng)價(jià)體系----輸血安全資源管理+有效輸注-----病人為中心以病人為中心-----輸血時(shí)效+輸注最小量+遠(yuǎn)期效果+近期療效血液保護(hù)-----血液是稀缺人類資源臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血的認(rèn)識(shí)血液是一種稀缺的人類資源,

以病人為中心，安全和有效的輸血。質(zhì)量管理體系-----血液安全質(zhì)量管理體系+評(píng)價(jià)體系----輸血安全資源管理+有效輸注-----病人為中心以病人為中心-----輸血時(shí)效+輸注最小量+遠(yuǎn)期效果+近期療效血液保護(hù)-----血液是稀缺人類資源臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血醫(yī)學(xué)采供血機(jī)構(gòu)輸血科臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血安全-輸血相容檢測采供血機(jī)構(gòu)輸血科臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范規(guī)范層面法規(guī)要求倫理技術(shù)層面輸血不良反應(yīng)紅細(xì)胞免疫輸血免疫抑制輸血治療選擇不當(dāng)輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血治療選擇不當(dāng)無指征輸血輸血指征控制不當(dāng)病歷描述不當(dāng)臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范無指征輸血為補(bǔ)充營養(yǎng)為目的的輸血對(duì)血液認(rèn)識(shí)度的原因已備血,因血庫擔(dān)心過期,造成經(jīng)濟(jì)損失而強(qiáng)行輸血.

如用血量小的醫(yī)院如特殊治品的備血,洗滌紅細(xì)胞,稀有血型血液.為安慰患者或家屬或取悅患者為目的的輸血如已知無法搶救，為安慰患者家屬的輸血．不適當(dāng)?shù)闹委煶Ｒ?guī)．如心外科手術(shù)，常規(guī)輸注機(jī)采血小板．臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血指征控制不當(dāng)術(shù)中失血量不大于600ml的輸血術(shù)前Ｈb136g/L,如術(shù)中出血５０ml，輸CRC２Ｕ制品選擇不當(dāng)因臨床不了解各種成分的治療指征,而輸用不適當(dāng)?shù)闹破?如:因患者貧血,Hb60g/L,予以血漿200ml輸注……用ＦＦＰ代替白蛋白制品．無特殊原因，Ｈb大于1００g/L的輸血出血量小于1500ml,紅細(xì)胞懸液與新鮮冰凍血漿同時(shí)使用的．臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范病歷描述不當(dāng)術(shù)前Ｈb148g/L,手術(shù)記錄描述中出血不多，輸全血800ml．術(shù)后Ｈb96g/L．．．．內(nèi)科輸血治療，如病程記錄，或記錄簡單的．如：ＸＸＸ主任查房，指示輸血治療．外科手術(shù)病歷，手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)護(hù)理記錄，術(shù)后志，描述不統(tǒng)一．臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血糾紛的法律界定臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范血液管理道格拉斯.麥格雷戈定義管理主要職能為計(jì)劃、組織、經(jīng)營、指引、監(jiān)督,在現(xiàn)代管理體系強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)管理、權(quán)變管理、人本管理及創(chuàng)新管理的有機(jī)組織體系。臨床用血管理中依托國家現(xiàn)行的法律環(huán)境,結(jié)合臨床用血特點(diǎn),在實(shí)際工作中不孤立地看問題,正確處理輸血行業(yè)組織內(nèi)部與外部、局部與全局、眼前與長遠(yuǎn)利益的關(guān)系,進(jìn)行有效的管理。臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范臨床用血的法規(guī)環(huán)境臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范法規(guī)文件血站管理辦法

(2006年3月1日實(shí)施)血站質(zhì)理管理規(guī)范

(2006年3月1日實(shí)施)血站實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范

(2006年3月1日實(shí)施)臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范?中華人民共和國獻(xiàn)血法?臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范?血站管理辦法?臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范?血站質(zhì)量管理規(guī)范?臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范?血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范?臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）?臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范?臨床輸血技術(shù)規(guī)范?臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范?北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)(2008版)?臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范?醫(yī)院感染管理規(guī)范?臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范臨床輸血中的幾個(gè)問題臨床應(yīng)急輸血管理淺析輸血指征的評(píng)價(jià)輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理輸血指征的控制標(biāo)準(zhǔn)輸血不良反應(yīng)監(jiān)控腫瘤患者輸血自體輸血移植輸血以病人為中心的血液保護(hù)臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范臨床應(yīng)急輸血管理淺析臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血指征的評(píng)價(jià)臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室管理臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血指征的控制標(biāo)準(zhǔn)臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血指征貧血是臨床醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的一種臨床表現(xiàn)，可發(fā)生在許多疾病和病理狀態(tài)中。在正常人中，紅細(xì)胞不斷生成又不斷破壞，處于平衡狀態(tài)，只有當(dāng)紅細(xì)胞或血紅蛋白破壞或損失的數(shù)量超過生成的數(shù)量，因而打破平衡時(shí)，表現(xiàn)為貧血。按照血液學(xué)的概念，全身循環(huán)血液中紅細(xì)胞減少超過正常范圍謂之貧血；在臨床上，通常是以血液中的紅細(xì)胞或／及血紅蛋白的測定結(jié)果為依據(jù)，單位體積的循環(huán)血液中，血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或紅細(xì)胞壓積低于正常值，謂之貧血臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范Hb>10g/dL，無需輸血Hb<6-7g/dL，輸血Hb在7-10g/dL之間，根據(jù)臨床情況決定公認(rèn)的輸血指征臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范051015202530時(shí)間(天)0102030405060708090100110120Hb(g/L)開放輸血指征組n＝420嚴(yán)格限制指征組n＝418P<0.01重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999N=838臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范

開放組 限制組

p值

(n=420) (n=418)RBCs/患者 5.2±0.49 2.5±0.38 <0.01Hemoglobin(g/L) 107±7.3 84.6±7.2 <0.01風(fēng)險(xiǎn)逃避% 0% 33% <0.01輸血與Hb重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范時(shí)間(天)生存率(%)0510152025305060708090100開放組限制組p=0.096重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究N=838臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范051015202530Time(Days)5060708090100生存率(%)APACHEII<20開放組限制組p<0.02051015202530Time(Days)5060708090100生存率(%)APACHEII>20p=0.59開放組限制組HebertPC,NewEnglJMed,1999重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范7-8g/dL是大多數(shù)患者(包括重癥病人)的理想輸血指征基于上述研究，專家提出相對(duì)嚴(yán)格限制的輸血指征7－8g/dL不僅不會(huì)對(duì)病人不利，相反，對(duì)于許多病人是理想的，甚至包括重癥監(jiān)護(hù)的病人。輸血指征臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范心臟病患者輸血指征高水平血紅蛋白（Hb>8g/dL）情況下輸血有可能增加心臟并發(fā)癥的發(fā)生率低血紅蛋白值（8g/dL）不增加心臟并發(fā)癥；

8g/dL的輸血指征不會(huì)明顯影響病人的預(yù)后，而且，在不增加患者風(fēng)險(xiǎn)的情況下可節(jié)約紅細(xì)胞資源，降低輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn)臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范

血球壓積指標(biāo)影響CABG術(shù)后心梗的發(fā)生率SpiessB,JThoracCardiovascSurg1998在ICU根據(jù)Hct水平將2202例病例分成三組所做的回顧性觀察LMHLMHLMH50454035302520臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范嚴(yán)重左心衰所有原因所致死亡率局部缺血

血球壓積指標(biāo)影響CABG術(shù)后心梗的發(fā)生率SpiessB,JThoracCardiovascSurg199820151050LowMediumHighFrequency(%)心梗臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范428冠脈搭橋術(shù)患者隨機(jī)分成2組實(shí)驗(yàn)組輸血指征:Hb<8g/dL(n=212)對(duì)照組輸血指征:Hb<9g/dL(n=216)CABG手術(shù)患者的輸血研究BraceyAW,Transfusion1999變量年齡體重性別術(shù)前用藥阿司匹林華法林鈉肝素噻氯匹定術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查

Hb(g/dL)

紅細(xì)胞壓積(%)凝血時(shí)間(s)

血小板計(jì)數(shù)(1000/mm3)

肌酐（mg/dL）手術(shù)概況植入數(shù)/每病人移植IMA病人（%）心肺旁路術(shù)時(shí)（分）用鉗時(shí)間（分）估計(jì)失血量（ml）術(shù)后失血（ml）實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相關(guān)因素比較6111861682/1871217514.21.241.73.711.80.7218591.060.243.40.99359263518111657110985536211841683/1768216514.31.241.93.611.80.7211531.030.263.40.9966026361711235401158563臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范降低CABG輸血指征對(duì)患者轉(zhuǎn)歸的影響B(tài)raceyAW,Transfusion1999并發(fā)癥房性心律失常室性心律失常心肌梗塞神經(jīng)缺欠肺部并發(fā)癥腎功能衰竭感染試驗(yàn)組（%）30（14）13（6）1（0.5）11（5）57（27）8（4）5（2）對(duì)照組（%）40（19）9（4）0（0）9（4）64（30）5（2）3（1）臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范低Hb輸血指征在重癥監(jiān)護(hù)心血管病人中的安全性HebertPC,CritCareMed2001TRICC臨床研究的357例心血管疾病患者隨機(jī)分成2組：限制組（n=160）和開放組（n=197）7%6%心臟停搏5%1%心源性休克5%5%瓣膜病7%6%充血性心衰17%23%外周血管疾病10%7%缺血性心臟疾病(CABG)14%13%缺血性心臟疾病(noCABG)開放組限制組實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì):臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范HebertPC,CritCareMed2001所有心血管病病人局部缺血性心臟病病人低Hb輸血指征在重癥監(jiān)護(hù)心血管病人中的安全性1009080706050051015202530LiberalRestrictivep=0.95存活率（%）時(shí)間（天）051015202530LiberalRestrictivep=0.951009080706050時(shí)間（天）臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范人體容量指標(biāo)的耐受限度指標(biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體紅細(xì)胞壓積 80% 20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞總血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子 10%90%/4500ml FFP 血小板 145%/7500ml 濃縮血小板 在手術(shù)造成失血時(shí)，血液中的不同成分存在程度不一的代償能力。因而，幾個(gè)與容量治療相關(guān)的指標(biāo)對(duì)于低血容量也存在程度不一的耐受下限。臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范失血耐受在上圖中可見，血容量耐受下限為100%。換句話講，低血容量時(shí)，必須保持正常血容量。這就是低容量和休克治療時(shí)的基本原則中提到的“首要目標(biāo)就是保持正常血容量”的理論根據(jù)。指標(biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體紅細(xì)胞壓積 80% 20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞總血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子 10%90%/4500ml FFP 血小板 145%/7500ml 濃縮血小板

臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范失血耐受圖中第2行中可見，紅細(xì)胞壓積耐受下限為80%。換句話講，失血達(dá)20%（大約1000ml），方需要提高HCT。方法就應(yīng)該是給予紅細(xì)胞制劑。失血量不到20%給予紅細(xì)胞制劑，或者此時(shí)給予全血都是不正確的。前者過早的給予，既不能有效提高氧供，還增加了輸入血液制品帶來的危險(xiǎn)。指標(biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體紅細(xì)胞壓積 80% 20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞總血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子 10%90%/4500ml FFP 血小板 145%/7500ml 濃縮血小板

臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范失血耐受如果繼續(xù)失血達(dá)到90%，大致約4500ML時(shí)，已是凝血因子耐受下限。這時(shí)，必須給予FFP糾正出血傾向。過早給予FFP是不恰當(dāng)?shù)?。指?biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體紅細(xì)胞壓積 80% 20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞總血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子 10%90%/4500ml FFP 血小板 145%/7500ml 濃縮血小板

臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范失血耐受血小板的補(bǔ)充應(yīng)放在最后，其耐受性最強(qiáng)。指標(biāo) 耐受下限 相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體紅細(xì)胞壓積 80% 20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞總血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液凝血因子 10%90%/4500ml FFP 血小板 145%/7500ml 濃縮血小板

臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范與白細(xì)胞相關(guān)的輸血副反應(yīng)

輸血不良反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（NHFTR）HLA同種免疫（血小板輸注無效）輸血后移植物抗宿主?。℅VHD）輸血傳染疾病CMV、HTLV、HBV，HCV，HIV，EBV病毒細(xì)菌性反應(yīng)免疫抑制（免疫介導(dǎo)）癌癥復(fù)發(fā)、術(shù)后感染激活潛伏病毒其它輸血反應(yīng)再灌注損傷成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）白細(xì)胞臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范血液成分中的白細(xì)胞數(shù)臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范血液成分中的白細(xì)胞數(shù)臨床用血管理及風(fēng)險(xiǎn)防范輸血不良反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（NHFTR）發(fā)病率：

紅細(xì)胞懸液1.6～6%

濃縮血小板27～63%

多次輸血患者30～70