上消化道出血的急救與護(hù)理

2024/5/201.2024/5/202.2024/5/203.概念：

上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。2024/5/204.2024/5/205.引起上消化道出血的原因有哪些？一、上消化道疾病食管疾?。菏彻苎祝ǚ戳餍允彻苎?、食管窒息炎）、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷。胃十二指腸疾?。合詽儯毙晕秆祝ǚ晴摅w抗炎藥如乙酰水楊酸、寶泰康、吲哚美辛等，或嗜酒引起的急性胃粘膜損害），慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、胃手術(shù)后病變（膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口炎、殘胃粘膜糜爛、殘胃癌）。2024/5/206.

2024/5/207.二、門(mén)靜脈高壓

引起食管-胃底靜脈曲張破裂。（1）

肝炎后肝硬化、血吸蟲(chóng)病性肝硬化、膽汁性肝硬化。（2）

門(mén)靜脈阻塞：門(mén)靜脈炎，門(mén)靜脈血栓形成，門(mén)靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）

肝靜脈阻塞綜合征。2024/5/208.三、上消化道鄰近器官或組織的疾?。?）

膽道出血膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。（2）

胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）

動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。（4）

縱膈腫瘤或膿腫破入食管。2024/5/209.2024/5/2010.四、

全身性疾?。?）

血液?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）及其他凝血機(jī)制障礙。（2）尿毒癥（3）

血管性疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化、過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤等。（4）

結(jié)締組織病：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。2024/5/2011.（5）

應(yīng)激性潰瘍，敗血癥，創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病，急性呼吸窘迫綜合征，重癥心力衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)。（6）

急性感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。

2024/5/2012.上消化道出血的臨床表現(xiàn)有哪些？a.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門(mén)以上者常有嘔血和黑便，在幽門(mén)以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門(mén)以上病變可僅見(jiàn)黑便，而出血量大、速度快的幽門(mén)以下病變可因血液反流入胃引起嘔血。2024/5/2013.嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)亦與出血量和速度有關(guān)。嘔血呈現(xiàn)紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅蛋白所致；當(dāng)出血量大且速度快時(shí)，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈現(xiàn)暗紅色甚至鮮紅色，應(yīng)與下消化道出血鑒別；反之，空腸、回腸的出血如出血量不大，在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，也可表現(xiàn)為黑便，應(yīng)與上消化道出血鑒別。2024/5/2014.b.出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無(wú)力，突然起立可引起暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%~50%（1500ml~2500ml）即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到、脈壓縮?。ㄐ∮?5~30mmHg）及脈搏快而弱（脈率大于120次每分）等，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡。

2024/5/2015.c.c.氮質(zhì)血癥。可分為腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥。

d.中度或大量出血病例，于24h內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。

2024/5/2016.

e.體征

消瘦，左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見(jiàn)于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓并食管-胃底靜脈曲張破裂；黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血；皮膚黏膜出血提示有全身性疾病，如皮膚黏膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管瘤，見(jiàn)于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

2024/5/2017.上消化道大出血時(shí)，如何急救？1.迅速建立靜脈通路，最好使用留置針，接三通管開(kāi)放兩路輸液，快速擴(kuò)容，遵醫(yī)囑使用止血藥，立即配血。2.保持呼吸道暢通；嘔血時(shí)平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)血塊及食物殘?jiān)?，必要時(shí)用吸引器吸出，防止窒息。3.給予氧氣吸入，保暖暫禁飲食。2024/5/2018.4.嚴(yán)密觀察患者病情變化，準(zhǔn)確判斷出血量及嚴(yán)重程度，每15~30min測(cè)量一次血壓，注意觀察患者呼吸、脈搏、體溫和神志變化，記錄每小時(shí)尿量，觀察嘔血、便血的顏色、性質(zhì)、氣味、量、出血時(shí)間及伴隨癥狀以及皮膚、口唇、指甲、支端色澤及溫度，如患者收縮壓低于80mmHg、脈搏大于100次/分、面色蒼白、四肢厥冷、口渴、煩躁、心悸、少尿，說(shuō)明患者因繼續(xù)出血而導(dǎo)致循環(huán)衰竭、休克，要立即擴(kuò)容糾正休克。也可采取改變體位試驗(yàn)法判斷出血量，若患者平臥改為半臥位時(shí)出現(xiàn)頭暈、出汗、脈搏增快甚至?xí)炟剩崾救杂谢顒?dòng)性出血且出血量大。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，組織搶救。2024/5/2019.5.做好心理護(hù)理：上消化道出血患者大多緊張、恐懼，護(hù)士不應(yīng)離開(kāi)患者，要盡快清除血跡或黑便，各項(xiàng)操作要輕柔，并囑患者絕對(duì)臥床休息，保持安靜，安慰患者，允許陪護(hù)，使患者有安全感，消除恐懼心理。鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者勻速呼吸，切勿過(guò)度換氣，尤其在嘔血時(shí)不能憋氣、屏氣，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。2024/5/2020.2024/5/2021.消化道大出血時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，立即靜脈采血、配血，給予靜脈輸血。輸血的注意事項(xiàng)有哪些？1.輸血前必須兩人核對(duì)無(wú)誤方可輸入，要嚴(yán)格‘三查八對(duì)’?！椤床檠河行?、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好。‘八對(duì)’即對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量2024/5/2022.2.嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，且單獨(dú)一路輸入。3.血液取回勿震蕩加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。4.輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉溶液，防止發(fā)生溶血反應(yīng)。5.開(kāi)始輸血時(shí)速度宜慢，觀察15min，無(wú)不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。6.輸完后的血袋常溫下保存24h。7.完善輸血護(hù)理記錄。2024/5/2023.如何估計(jì)患者的出血量？

成人消化道出血大于5~10ml/d時(shí)糞便潛血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，出血量50~100ml/d可出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)積血量達(dá)250~300ml可引起嘔血。一次出血量小于400ml時(shí)因輕度血容量減少由組織液和脾臟貯血補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀；一次出血量大于400~500ml時(shí)可出現(xiàn)心悸、乏力、頭昏等全身癥狀。如果短時(shí)間內(nèi)出血量大于1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克。2024/5/2024.2024/5/2025.如何判斷患者是否有活動(dòng)性出血？臨床觀察出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示有活動(dòng)性出血或再次出血：（1）嘔吐物尤咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。（2）黑便次數(shù)增多、質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。（3）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后無(wú)明顯改善，或好轉(zhuǎn)后又發(fā)生惡化；血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定。2024/5/2026.（4）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。（5）補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)增高或再次增高。（6）門(mén)靜脈高壓的患者脾大，出血后常暫時(shí)縮小，如出血后不見(jiàn)脾恢復(fù)提示出血未停止。2024/5/2027.如何判斷患者是否出血停止？患者嘔血、便血停止，排便次數(shù)減少，大便尤鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便或幾日無(wú)排便。血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍。c.患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，能安靜入睡。2024/5/2028.

病例分析

病情：患者女，72歲，因黑便，嘔血1天余入院?；颊?0年前因腹痛在我院門(mén)診治療診斷為‘’十二指腸潰瘍‘’；服用‘’雷尼替丁‘’治療，具體劑量不詳，后病情好轉(zhuǎn)，自行停藥；今天中午無(wú)明顯誘因解柏油樣黑便，嘔吐咖啡樣液體，伴乏力、頭暈，無(wú)腹痛、發(fā)熱，遂急來(lái)我院診療。既往“慢性支氣管炎”，間斷口服“氨茶堿”。2024/5/2029.護(hù)理體查：T36.7度，P100次/分，R24次/分，Bp87/62mmHg。患者平車推入病房，神志清楚，貧血貌，表情痛苦，查體合作。皮膚濕冷，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸正常，腹部平軟，肝、脾未觸及，腸鳴音活躍。輔助檢查：大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，血紅蛋白83g/L；嘔吐物隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；電子胃鏡（進(jìn)口）檢查示十二指腸球部球腔變形，黏膜充血水腫糜爛明顯，后壁可見(jiàn)大小約1.5cm*1.0cm潰瘍，可見(jiàn)新鮮血跡2024/5/2030.入院診斷：上消化道出血。目前主要的治療措施消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。吸氧，心電監(jiān)護(hù)，記錄24h出入量。予以泮托拉唑注射液抑酸，口服凝血酶、靜脈維持生長(zhǎng)抑制素止血，磷酸鋁凝膠護(hù)胃，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群及補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。2024/5/2031.一、病情觀察

（1）監(jiān)測(cè)生命體征：監(jiān)測(cè)患者有無(wú)脈搏細(xì)速、心率加快、血壓降低、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱等情況，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。（2）觀察周圍循環(huán)狀況：加強(qiáng)觀察頭暈、心悸、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀，注意皮膚和甲床的色澤，肢體是否保暖，周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。

針對(duì)該患者存在的護(hù)理問(wèn)題應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

2024/5/2032.（3）嚴(yán)密觀察患者神志變化：觀察患者有無(wú)煩躁、精神疲倦、表情淡漠、嗜睡、意識(shí)不清等情況。（4）準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔吐物及大便的顏色、形狀和量的情況，評(píng)估患者出血量。（5）遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)和大便潛血試驗(yàn)，以了解患者的出血是否停止和貧血程度。2024/5/2033.二、對(duì)癥護(hù)理提供舒適的體位。指導(dǎo)患者在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一側(cè)，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，立即配血做好輸血準(zhǔn)備。必要時(shí)行三腔二囊管壓迫止血。2024/5/2034.2024/5/2035.2024/5/2036.三、生活護(hù)理（1）提供安靜、舒適的環(huán)境，注意保暖。（2）協(xié)助患者日?；旧?。嘔吐時(shí)2指導(dǎo)患者漱口，做好口腔護(hù)理。協(xié)助患者做好肛門(mén)皮膚護(hù)理，保持清潔、干燥。（3）臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。2024/5/2037.（4）出血停止后適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。和患者制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。（5）禁食。無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)給予清淡無(wú)刺激的流質(zhì)飲食。出血停止后改為半流食，逐漸過(guò)渡到正常飲食。2024/5/2038.四、用藥護(hù)理（1）抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制藥對(duì)消化道出血效果較好。遵醫(yī)囑靜脈滴注或靜脈注射，出血停止后改口服。（2）胃粘膜保護(hù)藥：宜餐前1h及睡前服用。（3）凝血酶：有加速血液凝固作用?？刹扇】诜⒕植抗嘧⒒騼?nèi)鏡下局部噴灑的方法，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。不能與酸、堿及重金屬藥物配伍。禁止血管內(nèi)、肌內(nèi)和皮下注射。2024/5/2039.（4）血管加壓素不良反應(yīng)較大，滴注速度應(yīng)緩慢、準(zhǔn)確，并嚴(yán)密觀察止血效果及不良反應(yīng)，防止藥液外滲，有冠心病、高血壓者忌用。（5）生長(zhǎng)抑制素：可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門(mén)靜脈壓力，降低側(cè)支循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量。用法為首劑250ug靜脈注射，繼續(xù)以250ug/h靜脈滴注。本品半衰期極短，應(yīng)注意滴注過(guò)程中不能中斷，若中斷超過(guò)5min，應(yīng)重新靜脈注射首劑。2024/5/2040.五、心理護(hù)理（1）

熱情主動(dòng)迎接患者，做好入院宣教。（2）

針對(duì)患者的顧慮，做好解釋或指導(dǎo)工作，減輕患者緊張不安和恐懼心理。（3）

盡量主動(dòng)滿足患者