休克的診治進(jìn)展-醫(yī)學(xué)博士班

休克的診治進(jìn)展浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附一醫(yī)普外科王永高20141109博士班2024/5/202臨床病例1病史：

李XX，男性，41歲。主訴：反復(fù)腹脹、嘔吐1周，嘔血3小時(shí)，2013年12月14入院。查體：HR102次/分，BP88/60mmHg，舟狀腹，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，左上腹輕壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分，肛門指診無殊。2024/5/203CT平掃鈦夾腫大淋巴結(jié)2024/5/204胃壁增厚：炎性水腫？腫瘤？腹部CT：胃壁局部金屬致密影，腹主動(dòng)脈左前旁腫大淋巴結(jié)可能。胸部CT：兩肺未見明顯異常改變，縱隔內(nèi)及頸根部軟組織內(nèi)積氣。2024/5/205急診胃鏡止血失敗：

胃形態(tài)欠規(guī)則，胃底可見不規(guī)則潰瘍?cè)睿吔绮磺澹?2點(diǎn)見活動(dòng)性噴血，鈦夾5枚止血失敗，胃內(nèi)大量咖啡樣潴留液。幽門口狹窄，未進(jìn)入。胃鏡診斷：

1.賁門及胃底可見不規(guī)則潰瘍?cè)畎榛顒?dòng)性出血

2.幽門梗阻你應(yīng)該補(bǔ)充的診斷？2024/5/2062024/5/207普外科會(huì)診、討論

決定手術(shù)，急診術(shù)前準(zhǔn)備，抗休克、輸血制品術(shù)前診斷：

1.上消化道大出血伴失血性休克(Rockall中高危)2.胃底潰瘍(Ⅳ型)3.幽門梗阻：胃癌？炎性水腫？手術(shù)方案：急診剖腹探查術(shù)，在全麻下行全胃切除+空腸造瘺+腹腔引流術(shù)。2024/5/208術(shù)后診斷：1、全胃低分化腺癌，部分印戒細(xì)胞癌伴幽門梗阻(pT4N3M0，ⅢC期）；2、上消化道大出血；3、出血性休克；4、胃底潰瘍。2024/5/209

雖然20世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展取得了輝煌的成績(jī)，但直到今天，嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等原因所致的休克仍是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥。其所造成的組織缺血——再灌注損傷、腸黏膜屏障功能障礙誘發(fā)的腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位、大量失活組織激發(fā)的炎癥反應(yīng)等是MODS的重要始動(dòng)因素。休克前言2024/5/2010早期、有效、充分2024/5/2011大綱休克的本質(zhì)認(rèn)識(shí)一休克分期的新進(jìn)展二休克分類的新進(jìn)展三休克治療目標(biāo)的進(jìn)展四休克治療指南的新進(jìn)展五2024/5/2012一、休克的本質(zhì)認(rèn)識(shí)2024/5/2013一、休克的本質(zhì)認(rèn)識(shí)休克：是多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。休克的本質(zhì)：DO2(氧供)不足與VO2(氧耗)增加，重要臟器微循環(huán)灌注流量急劇減少和細(xì)胞受損。休克的特征：產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。2024/5/2014失血與失液失血

10%機(jī)體代償20%休克50%死亡

失液

燒傷、創(chuàng)傷、腹瀉、嘔吐2024/5/20151.低灌流(hypoperfusion)2.無復(fù)流(no-reflow)3.再灌流損傷(reperfusioninjury)休克時(shí)微循環(huán)功能障礙的表現(xiàn)2024/5/2016指全身和/或重要器官微循環(huán)灌流量明顯減少,不能滿足全身和/或局部代謝功能的需要。主要見于休克、DIC和某些臟器(心、腎)的急性功能衰竭。

休克時(shí)低灌流表現(xiàn)：

Ⅰ期-少灌少流（缺血）

Ⅱ期-灌多流少（淤血）

Ⅲ期-慢灌慢流（淤血）甚至不灌不流（DIC）

機(jī)制：a.灌流壓↓；b.微血管異常收縮或擴(kuò)張甚至麻痺；c.微血栓形成；d.血液流變學(xué)改變。低灌流(hypoperfusion)2024/5/2017

全身循環(huán)障礙經(jīng)治療后大循環(huán)血壓恢復(fù),但阻塞的微血管仍無血液重新灌流的現(xiàn)象。見于休克。

機(jī)制：a.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和腫脹

b.紅細(xì)胞聚集和阻塞

c.白細(xì)胞粘附和嵌頓

d.血小板聚集、激活無復(fù)流(no-reflow)2024/5/2018

在某些情況下微循環(huán)缺血后恢復(fù)血流(再灌注)，會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的組織損傷和功能障礙。這種反常現(xiàn)象稱為再灌注損傷。見于休克、器官移植等。

機(jī)制：a.鈣超載

b.自由基

c.白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用再灌注損傷(reperfusioninjury)2024/5/2019二、休克分期的新進(jìn)展2024/5/2020失血失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏脊髓麻醉或損傷心衰血容量減少有效循環(huán)血量減少微循環(huán)障礙、細(xì)胞代謝紊亂休克血管床容量增加心泵功能障礙休克病理生理過程2024/5/2021循環(huán)應(yīng)急期循環(huán)應(yīng)急與細(xì)胞代謝障礙并存組織細(xì)胞嚴(yán)重代謝障礙向細(xì)胞損傷死亡轉(zhuǎn)化第一期第二期第三期微循環(huán)功能將休克分三期2024/5/2022休克分期休克Ⅰ(缺血性缺氧期；代償)：*少灌少流/灌少于流休克Ⅱ(淤血性缺氧期；可逆性失代償)：*多灌少流休克Ⅲ(難治期；不可逆失代償；微循環(huán)衰竭期)：彌散性血管內(nèi)凝血；*不灌不流2024/5/2023動(dòng)-靜脈短路正常微循環(huán)示意圖灌流毛細(xì)血管前括約肌

直捷通路

微動(dòng)脈

真毛細(xì)血管網(wǎng)

微靜脈

2024/5/2024休克早期微循環(huán)示意圖（缺血）少流少灌灌<流毛細(xì)血管前括約肌

直捷通路

微動(dòng)脈

真毛細(xì)血管網(wǎng)

微靜脈

2024/5/2025休克期微循環(huán)示意圖（淤血）少流多灌毛細(xì)血管前括約肌

直捷通路

微動(dòng)脈

真毛細(xì)血管網(wǎng)

微靜脈

2024/5/2026休克晚期微循環(huán)示意圖（DIC）不流不灌毛細(xì)血管前括約肌

微動(dòng)脈

真毛細(xì)血管網(wǎng)

微靜脈

2024/5/2027三、休克分類的新進(jìn)展2024/5/2028既往休克按臨床病因分類失血性休克失液性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克、敗血癥休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克三、休克分類的新進(jìn)展2024/5/20292024/5/2030低容量性休克和分布性休克可以單獨(dú)存在或合并存在，血液在毛細(xì)血管內(nèi)和/或靜脈內(nèi)潴留，或以其它形式重新分布，而微循環(huán)中有效灌注不足。休克低血容量性分布性休克心源性休克作為循環(huán)動(dòng)力中心的心臟尤其是左心室發(fā)生前向性（泵）衰竭造成的休克。阻塞性休克心臟以外原因的血流阻塞導(dǎo)致左室舒張期不能充分充盈，從而使心輸出量下降。各種原因?qū)е碌牟∪搜軆?nèi)容量不足是這類休克的主要病理生理改變外周血管失張及阻力血管小動(dòng)脈失張使大血管內(nèi)壓力損傷，容量血管失張使回心血量銳減2024/5/2031四、休克治療目標(biāo)的進(jìn)展2024/5/2032休克治療目標(biāo)：MAP≥65mmHgHR80-120bpmPCWP13-18mmHgpHi≥7.32CI

非感染性休克≥2.2L·min/m2感染性休克≥4.5L·min/m2LA≤2mmol/LUO≥50ml/hBD≤-5.0mmol/LDO2＞600ml·min/m2VO2＞170ml·min/m2SaO2≥90%SvO2≥70%生命器官的血流灌注和組織的氧供給和氧消耗休克監(jiān)測(cè)2024/5/2033休克的監(jiān)測(cè)臨床判定超聲心動(dòng)圖靜脈血氧飽和度SVO2脈搏形態(tài)分析胸部生物阻抗經(jīng)肺稀釋技術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床判斷中心靜脈壓肺動(dòng)脈嵌壓超聲心動(dòng)圖臨床判斷和體檢動(dòng)脈血乳酸動(dòng)脈血?dú)夂退釅A氧供給和氧消耗pHi舌下二氧化碳分析心輸出量和心肌功能血管內(nèi)容積器官灌注指標(biāo)2024/5/2034有效循環(huán)血量血壓是血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力血壓的正常并不等于CO正?；虺渥愕慕M織灌注氧利用充足的氧輸送(DO2)也不能保證細(xì)胞水平O2或底物的利用膿毒癥,氰化物或CO中毒-------細(xì)胞毒性缺氧細(xì)胞毒性或細(xì)胞病理性休克四、休克治療目標(biāo)的進(jìn)展2024/5/2035整體氧耗與氧輸送的關(guān)系生理性氧供依賴(physiologicaloxygensupplydependency)生理狀態(tài)下,DO2(氧供)在一定范圍內(nèi)發(fā)生變化,VO2仍可保持恒定,只有在DO2降至臨界水平以下時(shí),VO2(氧耗)發(fā)生明顯改變,產(chǎn)生無氧代謝病理性氧供依賴(pathologicaloxygensupplydependency)當(dāng)重危病人的DO2處于正?；蚋哂谡r(shí),VO2表現(xiàn)為氧供依賴,DO2上升或下降時(shí),OER(氧增強(qiáng)比)均保持不變,VO2與DO2呈線性關(guān)系2024/5/2036除分布性休克是以血流分布異常為主要發(fā)生機(jī)制外，其它三類休克均是以心輸出量減少為特征。四類休克的共同結(jié)局是有效血容量減少。休克治療的第一步是了解和調(diào)整前負(fù)荷，應(yīng)用液體療法或血管活性藥物、利尿劑等手段使前負(fù)荷相應(yīng)于心肌收縮力處于最佳。休克的治療切忌千篇一律，應(yīng)針對(duì)病因及病理生理機(jī)制，兼顧個(gè)體化原則。休克治療進(jìn)展2024/5/2037休克治療進(jìn)展心源性休克，重在挽救瀕死心肌和/或糾正嚴(yán)重心律紊亂，因心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)異常（二尖瓣返流、室間隔穿孔等）應(yīng)盡快行介入或手術(shù)治療1藥物及農(nóng)藥中毒所導(dǎo)致的休克，應(yīng)盡可能徹底清除毒物，并盡早應(yīng)用特效解毒劑3過敏性及神經(jīng)源性休克，一開始全身毛細(xì)血管就處于擴(kuò)張狀態(tài)，通透性增加，盡早應(yīng)用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素4膿毒性休克應(yīng)盡早采取措施防止毛細(xì)血管滲漏，早期應(yīng)用膠體液。5在整個(gè)休克復(fù)蘇過程中，要根據(jù)患者年齡、心肺腎功能狀況、有無低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)狀況、酸堿失衡情況等因素予以個(gè)體化治療。6心臟以外的阻塞性休克，如急性心包填塞、縮窄性心包炎、大塊或次大塊肺栓塞、張力性氣胸等也應(yīng)有針對(duì)性的進(jìn)行處理。22024/5/2038

嚴(yán)重創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是積極（正壓）復(fù)蘇、即刻復(fù)蘇和正溫復(fù)蘇。即主張創(chuàng)傷失血后快速給予大量液體，保持機(jī)體正常溫度，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓。

傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法有可能增加失血和死亡率，并增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)；采用限制（低壓）復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇可提高復(fù)蘇成功率，降低病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)?！皾瘛薄案伞眝s休克治療的爭(zhēng)論2024/5/2039對(duì)于非控制性出血休克，大量快速液體復(fù)蘇可使血液稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙和血小板減少，增加活動(dòng)性出血灶的出血；由于血液稀釋，使單位容積的RBC減少，血液攜氧能力降低，組織氧供減少，加重代謝性酸中毒；大量快速液體復(fù)蘇可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位。低溫復(fù)蘇可降低細(xì)胞代謝率，延長(zhǎng)休克的黃金搶救時(shí)間，同時(shí)低溫可防止毛細(xì)血管通透性增高。一般采用輕、中度低溫（直腸溫度控制在34℃-30℃）。限制（低壓）復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇、低溫復(fù)蘇

理由：2024/5/2040學(xué)術(shù)觀點(diǎn)臨床醫(yī)療處理思路

晶體Crystalloid膠體Colloid晶體液與膠體液的爭(zhēng)論2024/5/2041MorganGE.ClinicalAnesthesiology3edP628McGRAW-HILL2002當(dāng)給予足夠的晶體溶液可以產(chǎn)生與膠體在血管內(nèi)相同容量效果；補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果，需要3-4倍的晶體溶液；絕大數(shù)外科病人的細(xì)胞外液體喪失大于血管內(nèi)液體的丟失；大量快速的使用晶體溶液>4-5L常常導(dǎo)致明顯的組織水腫研究認(rèn)為晶體有促凝作用，可增加深靜脈血栓形成（DVT）的危險(xiǎn)，其機(jī)制與AT-III稀釋有關(guān)RuttmannTG.

AnesthIntenCare2001;29:489-493晶體液的不足之處：2024/5/2042在小豬的失血性休克模型中，輸注羥乙基淀粉130/0.4組的生存率與對(duì)照組一致，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輸注乳酸林格液組。AnesthAnalg.2005Dec;101(6):1785-91.2024/5/2043白蛋白、賀斯、萬汶的對(duì)比IndianJAnaesth.2009October;53(5):592–607.

2024/5/2044聯(lián)合使用晶、膠體液復(fù)蘇,以晶體液為主,膠體液為輔.晶體液首推7.5%生理鹽水；膠體液首推HES；晶膠體混合液HSD(7.5%生理鹽水+5%右旋糖酐)晶膠體混合液2024/5/2045血管活性藥物的爭(zhēng)論縮血管藥物去甲腎上腺素等，對(duì)微循環(huán)均勻性缺血為特征的低心排休克的療效無可挑剔，但對(duì)以微循環(huán)分流為特征的分布性休克則兇多吉少或喜憂參半。分布性休克：有學(xué)者對(duì)擴(kuò)血管藥物的想往和研究興趣。但是國(guó)外對(duì)硝酸甘油、前列腺素E1前列環(huán)素I2、利索茶堿等各類擴(kuò)血管藥物救治分布性休克（包括ARDS）的研究全部失敗。2024/5/2046五、休克治療指南的新進(jìn)展2024/5/20471234全身性感染與感染性休克治療指南(2012)——SSC委員會(huì)圍術(shù)期輸血和輔助治療指南（2006）——

ASA(美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì))低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)圍術(shù)期液體治療指南（2008）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2024/5/2048

SSC宣言的誕生“拯救嚴(yán)重感染患者的運(yùn)動(dòng)”（Survivingsepsiscampaign，SSC）：由歐洲危重病學(xué)會(huì)（ESICM）、美國(guó)危重病學(xué)會(huì)（SCCM）和國(guó)際膿毒癥論壇（ISF）發(fā)起。2012年指南，新的集束化治療措施刪除了小潮氣量通氣、活化蛋白C治療、應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素以及控制血糖等要求

。1、膿毒性休克治療指南(2012)2024/5/2049嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷膿毒癥（Sepsis）—感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征

嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)

—膿毒癥+急性器官功能不全

膿毒性休克（Septicshock）

—膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓

多器官功能障礙綜合征（MODS）

（MultipleOrganDysfunctionSyndrome)2024/5/20502024/5/2051嚴(yán)重全身性感染與感染性休克非特異性損傷引起的臨床反應(yīng),滿足

2條標(biāo)準(zhǔn):T>38Cor<36CHR>90bpmRR>20bpmWBC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%桿狀核SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndrome

SIRS及可疑或明確的感染Chest1992;101:1644.全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock2024/5/2052

“拯救膿毒血癥患者”運(yùn)動(dòng)

(SurvivingSepsisCampaign)SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock一般治療A．早期復(fù)蘇B．細(xì)菌學(xué)診斷C．抗生素治療D．感染源的控制E．液體療法F．血管加壓類藥物G．正性心肌力藥物H．糖皮質(zhì)激素I．血液制品使用支持治療A機(jī)械通氣B鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷C血糖控制D腎臟替代治療E碳酸氫鹽治療F預(yù)防深靜脈血栓形成G預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H選擇性腸道凈化I支持限度的考慮SSC膿毒癥及感染性休克治療指南2024/5/2053膿毒性休克治療指南(2012)對(duì)膿毒癥休克的復(fù)蘇要在確診后6h內(nèi)進(jìn)行，復(fù)蘇目標(biāo)不但要使心率、血壓、尿量滿意，而且要求混合靜脈血氧飽和度>0.70，必要時(shí)給予輸血或多巴酚丁胺（B級(jí)）。在已經(jīng)滿足前負(fù)荷的前提下，對(duì)血壓仍低者可使用血管加壓劑（E級(jí)）；并首選去甲腎上腺素和多巴胺（D級(jí)）；不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送（A級(jí)）。對(duì)于因低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥和酸中毒，不推薦為改善血流動(dòng)力學(xué)和增加加壓藥物的敏感性而使用碳酸氫鈉，除非動(dòng)脈血pH（pHa）≤7.15（C級(jí)）。2024/5/2054外科患者的強(qiáng)化胰島素治療隨機(jī)分組對(duì)照組強(qiáng)化胰島素組開始輸注胰島素時(shí)的葡萄糖水平>215mg/dL>110mg/dL胰島素治療維持葡萄糖水平180–200mg/dL(10.0–11.1mmol/L)80–110mg/dL(4.4–6.1mmol/L)39%應(yīng)用胰島素99%應(yīng)用胰島素VanDenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001,345:1359-13672024/5/2055Sepsisresuscitationbundle1.測(cè)定血漿乳酸水平；2.使用抗生素之前先進(jìn)行血培養(yǎng)；3.進(jìn)入急診室3小時(shí)內(nèi)和ICU1小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗生素；4.患者存在低血壓和/或乳酸水平>4mmol/L(EGDT)a,給予一個(gè)首次20ml/kg的晶體(或膠體液)b.對(duì)最初的液體復(fù)蘇無效的低血壓可給予血管收縮劑，使其平均動(dòng)脈壓維持在>=65mmHg5.盡管進(jìn)行了液體復(fù)蘇，但患者仍存在持續(xù)的低血壓和/或乳酸>4mmol/La.應(yīng)維持CVP≥8mmHgb.應(yīng)使ScvO2≥70%(OR65%)2024/5/2056EarlyGlobal-directedTherapy(EGDT)

早期目標(biāo)導(dǎo)向治療SevereSepsis氧療（機(jī)械通氣）鎮(zhèn)靜、肌松藥CVP<8mmHg晶體、膠體8－12mmHgMAP<65mmHg血管活性藥ScvO2<70%輸血（Hct<30%）、正性肌力藥ScvO2≥70%完成EGDT2024/5/2057EGDT規(guī)范的實(shí)施1.在膿毒性休克發(fā)生前對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的早期識(shí)別是EGDT成功、明顯降低患者死亡率的關(guān)鍵。2.實(shí)施過程沒有系統(tǒng)化，導(dǎo)致初始治療不及時(shí)，或未能在6小時(shí)內(nèi)達(dá)標(biāo)；3.強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)概念，指南中強(qiáng)調(diào)采用早期目標(biāo)指導(dǎo)治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥引起的組織低灌注應(yīng)該確診后即刻開始。要加強(qiáng)對(duì)各科醫(yī)師的培訓(xùn)，使大部分可能首診的醫(yī)師能及時(shí)確診嚴(yán)重膿毒癥，并在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行規(guī)范的EGDT。

2024/5/2058EGDT有爭(zhēng)議CVP不能很好的反映患者液體反應(yīng)性和實(shí)際的前負(fù)荷。患者生存率的改善更多源于EGDT實(shí)施的同時(shí)，使抗生素及血管活性藥物等重要治療得到了重視，而不是僅僅得益于液體復(fù)蘇本身。最近研究發(fā)現(xiàn)：與臨床醫(yī)生導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇和方案導(dǎo)向的復(fù)蘇相比，早期證實(shí)的EGDT未能改善患者的預(yù)后，期待新指南的修訂。2024/5/20592、低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注。

低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。重視氧代謝與組織灌注指標(biāo)：混合靜脈血氧飽和度(svO2)、血乳酸、堿缺失等對(duì)低血容量休克的早期診斷和預(yù)后具有重要意義。2024/5/2060傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D級(jí))。應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E級(jí))。

低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)傳統(tǒng)指標(biāo)血乳酸和堿缺失對(duì)低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間(C級(jí))。動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(B級(jí))糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級(jí))

2024/5/2061大量輸血治療方案（MTP）MTP定義：①在24h內(nèi)輸血量大于或相當(dāng)于患者總血容量，或輸注rRBC>10U；②一次連續(xù)輸血超過患者血容量的1.5倍；MTP復(fù)蘇順序：晶體液、紅細(xì)胞、血漿、血小板。MTP的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：

1、預(yù)計(jì)總需求RCC（紅細(xì)胞濃縮物）＞10U，2、輸入RCC＞5U，出血沒有得到控制3、存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)。2024/5/2062MTP的目標(biāo):Hb＞80g/LPlt＞75×109/L。如果換血量達(dá)到循環(huán)血量的2倍、合并多器官損傷、血小板功能異常、腦外科及心臟手術(shù)，要求Plt大于100×109/L，PT和APTT＜正常值1.5倍Ca2+＞1.13mmol/L纖維蛋白原（FIB）＞1.0g/L(正常值2—4g/L)2024/5/2063FFP：PLT：sRBC比例建議1：1：1，現(xiàn)仍有爭(zhēng)議。2024/5/2064重新認(rèn)識(shí)輸注新鮮全血的價(jià)值SpinellaPC,etal.JTrauma.2009;66:S69–S76.輸注新鮮全血的100例傷員存活率增加2024/5/2065凝血替代療法：1、纖維蛋白原（FIB）：最早出現(xiàn)嚴(yán)重下降的凝血因子。低于1.5-2.0g/L時(shí)，補(bǔ)充纖維蛋白原；目標(biāo)：1.5~2.0g/L，使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療(IC)。根據(jù)纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果以及血栓彈力圖（TEG）監(jiān)測(cè)指導(dǎo)再次用量(2C)。2024/5/2066冷沉淀：400ml全血可分離約200ml的新鮮冰凍血漿，可制成冷沉淀20-30ml。每單位冷沉淀：200-300mg纖維蛋白原、80-120單位FⅧ因子、Ⅻ因子、血管性血友病因子。用法：1U/7-10Kg，大量失血，可使用纖維蛋白原增加約0.50g/Ｌ。注意：輸冷沉淀雖不需要按ABO相容性，但由于每單位冷沉淀物中存在10-20ml血漿，最好ABO相容的。2024/5/20672、活化的重組因子Ⅶ(rFⅦa)：超過生理劑量才達(dá)到止血作用傳統(tǒng)治療無效，綜合考慮并糾正伴隨因素才應(yīng)用3、凝血酶原復(fù)合物濃縮劑（PCC）：

PCC促凝藥物，要慎用4、鈣：低血鈣常見于創(chuàng)傷性出血患者，鈣<0.6-0.7mmol/L致凝血功能缺陷，建議維持離子鈣不低于0.9mmol/L。

2024/5/2068抗纖溶治療

氨甲環(huán)酸（TXA)：早期應(yīng)用（傷后≤1小時(shí)）明顯降低出血；創(chuàng)傷后3小時(shí)應(yīng)用反而有害增加出血。2024/5/2069其它去氨加壓素(DDAVP)：

增加血小板與血管壁的粘附、增加血漿FVⅢ因子，有助于改善出血伴體溫過低而快速?gòu)?fù)溫?zé)o效者，減少RBC輸注。2024/5/2070休克治療歌訣休克病理分三期，心源性者最緊急?；颊咂脚P頭略低，擴(kuò)容吸氧是第一。除聚防栓低分子，膠晶液體宜交替。血管舒縮活性劑，用之得當(dāng)顯神奇。糾酸化淤藥效顯，且能解除心臟抑。激素保護(hù)細(xì)胞膜，抗毒升壓可應(yīng)激。各型休克辯仔細(xì)，重在病因要除去。2024/5/2071典型病例2病史：患者，張**，女，64歲因“持續(xù)性上腹痛7小時(shí)”于2014-10-10

14:44入院，擬“消化道穿孔”收住。急診科查體：

T：37.4℃，HR98次/分，P18次/分，BP

76/47mmHg，腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹肌略緊張，上腹部輕壓痛，右側(cè)明顯，反跳痛（+），全腹未及包塊，肝脾肋下未及，肝濁音界未縮小。墨菲氏征陰性。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音約3次/分，腎區(qū)無叩痛。

SIRS---Spesis---SevereSepsis

---Septicshock2024/5/20722024/5/2073實(shí)施EGDT但18：00時(shí)候

T38.6℃，R20次/分，

P114次/分，BP106/47mmHg

19：00，病情進(jìn)一步加重：

WBC2.7↓

109/L

NE%70.3↑%

RBC3.33

↓，Hb92

↓

g/LCRP116↑mg/L2024/5/2074初步診斷：

1.急性腹膜炎：消化道穿孔；2.膿毒性休克；3.上消化道復(fù)合性潰瘍；4.抑郁癥。

2024/5/2075指南的靈活運(yùn)用一般治療A早期復(fù)蘇B診斷C抗生素治療D感染源控制E液體療法F血管加壓類藥物G正性肌力藥物H糖皮質(zhì)激素I血液制品使用支持治療A

機(jī)械通氣B鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷C血糖控制D腎臟替代治療E碳酸氫鹽治療F預(yù)防深靜脈血栓形成G預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H選擇性腸道凈化I支持限度的考慮

2024/5/20761a早期復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：①CVP

8-12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%，混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%（1C）。2024/5/2077b液體療法1、早期使用晶體液（1A）

no!羥乙基淀粉等分子量>200D或取代度>0.4（1B）。2、液體沖擊4~6小時(shí)

血容量不足≥1000ml晶體液。

器官灌注不足

≥

30ml/kg。(1C)。2024/5/2078c血管加壓類藥物1、NE首選(強(qiáng)烈推薦；1B級(jí))；2、如果NE效果不明顯，聯(lián)合或首選Ad(強(qiáng)烈推薦：2B級(jí))；3、no!低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物（1A）。4、建立動(dòng)脈通路（1D）。2024/5/2079d正性肌力藥物存在心肌功能障礙或持續(xù)灌注不足

推薦靜滴多巴酚丁胺或聯(lián)合血管加壓素，即使血容量足夠及平均動(dòng)脈壓≥65mmHg(1C)。2024/5/2080I血液制品使用1、組織低灌注緩解，推薦Hb<7.0g/dl（70g/L）時(shí)輸注RBC，使Hb維持在70-90g/L（1B）。2、no!

促紅細(xì)胞生成素，但有如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用（1B）。3、不推薦抗凝血酶（1B）。2024/5/2081f診斷1、用抗生素前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本。至少采集兩處血液標(biāo)本;盡可能留取其他培養(yǎng)標(biāo)本（1C）。2、影像學(xué)檢查確定潛在的感染病灶。床旁超聲（1C）。2024/5/2082g抗生素治療1、在1小時(shí)內(nèi)盡早使用抗生素。2a、對(duì)抗所有可疑病原微生物，滲透到感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）。2b、每天評(píng)價(jià)（1C）。3、療程一般7-10天（1D）。４、非感染因素引起，迅速停止抗生素（１D）。2024/5/2083h感染源控制1a、需緊急處理的特定感染盡快尋找病因并確定或排除診斷（1C），6小時(shí)內(nèi)（1D）。1b、感染源控制（1C）。2、胰周壞死并可能成為潛在感染灶，劃分有活力組織和壞死組織后，再進(jìn)行干預(yù)（2B）。3、損傷最小干預(yù)措施（1D）。4、建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為感染灶的血管內(nèi)器具（1C）。2024/5/2084i糖皮質(zhì)激素1、對(duì)于成人膿毒性休克，如果液體復(fù)蘇或血管加壓素能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，建議不要使用類固醇；當(dāng)不能恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性時(shí)，建議氫化可的松200mg/d連續(xù)靜脈注射(2C)。2、對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗(yàn)（2B）。3、如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）。6、針對(duì)治療膿毒癥，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量（1A）。7、對(duì)于無休克的膿毒癥，不推薦應(yīng)用激素。（1D）。

2024/5/2085一般治療1、a早期復(fù)蘇

b液體療法c血管加壓類藥物d正性肌力藥物

e血液制品使用2、f診斷3、感染控制

g抗生素治療h感染源控制4、I糖皮質(zhì)激素2024/5/2086一般治療1、a早期復(fù)蘇b液體療法c血管加壓類藥物d正性肌力藥物

e血液制品使用2、f診斷3、感染控制g抗生素治療h感染源控制4、I糖皮質(zhì)激素2024/5/2087一般治療1、a早期復(fù)蘇b液體療法c血管加壓類藥物d正性肌力藥物

e血液制品使用2、f診斷3、感染控制g抗生素治療h感染源控制4、I糖皮質(zhì)激素2024/5/2088一般治療1、a早期復(fù)蘇b液體療法c血管加壓類藥物d正性肌力藥物

e血液制品使用2、f診斷3、感染控制g抗生素治療h感染源控制4、I糖皮質(zhì)激素癥狀體征、血象2024/5/2089一般治療1、a早期復(fù)蘇b液體療法c血管加壓類藥物d正性肌力藥物

e血液制品使用2、f診斷3、感染控制g抗生素治療h感染源控制4、I糖皮質(zhì)激素2024/5/2090一般治療1、a早期復(fù)蘇

b液體療法c血管加壓類藥物d正性肌力藥物

e血液制品使用2、f診斷3、感染控制

g抗生素治療h感染源控制4、I糖皮質(zhì)激素2024/5/2091一般治療1、a早期復(fù)蘇b液體療法c血管加壓類藥物d正性肌力藥物

e血液制品使用2、f診斷3、感染控制g抗生素治療h感染源控制4、

I糖皮質(zhì)激素2024/5/2092支持治療A機(jī)械通氣B鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷C血糖控制D腎臟替代治療E碳酸氫鹽治療F預(yù)防深靜脈血栓形成G預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H選擇性腸道凈化I支持限度的考慮

2024/5/2093A機(jī)械通氣1、對(duì)膿毒癥致ALI/ARDS患者，將潮氣量設(shè)為6ml/kg（1B）。2、監(jiān)測(cè)吸氣末平臺(tái)壓，設(shè)置為≤30cmH2O。（1C）。3、允許性高碳酸血癥（1C）。4、PEEP（1C）。5、半臥位（1B）。6、脫機(jī)自主呼吸試驗(yàn)①可喚醒，②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定③沒有新的潛在嚴(yán)重疾患，④低通氣量和低PEEP，⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足。（1A）。7、肺動(dòng)脈導(dǎo)管不作為常規(guī)（1A）。8、對(duì)已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者，推薦保守補(bǔ)液策略（1C）。2024/5/2094B鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷1、需鎮(zhèn)靜時(shí)，行麻醉記錄、制定麻醉目標(biāo)（1B）。2、麻醉鎮(zhèn)靜，達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物（1B）。3、避免應(yīng)用