兒童急性呼吸窘迫綜合征

兒童急性呼吸窘迫綜合征匯報人：WPS急性呼吸窘迫綜合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS)是一種由肺部炎癥而非心源性肺水腫引起的急性低氧性呼吸衰竭的臨床綜合征。柏林定義ARDS是一種由肺炎、非肺部感染、創(chuàng)傷、輸血、燒傷、誤吸或休克等危險因素引起的急性、彌漫性、炎癥性肺損傷。臨床特征為動脈低氧血癥和彌漫性影像學陰影，伴分流增加、肺泡死腔增加和肺順應性降低。臨床表現(xiàn)受醫(yī)療管理（體位、鎮(zhèn)靜、肌松和體液平衡）的影響。組織學表現(xiàn)各不相同，可能包括肺泡內(nèi)水腫、炎癥、透明膜形成和肺泡出血。病理機制病理改變適用于特定ARDS類別的標準（2021全球定義）：非插管ARDS：PaO2/FiO2≤300mmHg或SpO2/FiO2≤315（如果SpO2≤97%），使用HFNO時氧流量≥30L/min或NIV/CPAP呼吸壓力5cmH2O。插管ARDS：輕度：200<PaO2/FiO2≤300或235≤SpO2/FiO2≤315（如果SpO2≤97%）中度：100<PaO2/FiO2≤200或148<SpO2/FiO2≤235（如果SpO2≤97%）重度：PaO2/FiO2≤100或SpO2/FiO2≤148（如果SpO2≤97%）資源有限環(huán)境下的ARDS：SpO2/FiO2≤315（如果SpO2≤97%）。在資源有限的情況下，診斷不需要呼氣末正壓或最小氧流量。診斷及分級標準治療原則原發(fā)病治療A呼吸支持治療藥物治療BC原發(fā)病治療積極控制原發(fā)病是遏制ARDS發(fā)展的必要措施。全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導致ARDS的常見病因。嚴重感染患者有25%-50%發(fā)ALI/ARDS。感染、創(chuàng)傷等導致的多器官功能障礙(MODS)中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療ALI/ARDS的必要措施呼吸支持治療氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段。ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。ABCD氧療無創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣ECMO無創(chuàng)機械通氣（NIV）常規(guī)氧療或HFNC治療下病情惡化但又沒有明確氣管插管指征的患兒（尤其是IMV并發(fā)癥風險較高的患兒，如免疫缺陷患者），可試用NIV（CPAP或BIPAP）；如NIV6h內(nèi)病情無改善或出現(xiàn)病情惡化，應停止NIV，行氣管插管IMV。病情惡化指標包括呼吸頻率和心率增快、呼吸做功增加、SpO2/FiO2降低。對于重度PARDS或合并其他嚴重臟器衰竭的患兒，則建議盡早氣管插管。有創(chuàng)機械通氣（IMV）能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。依然推薦采用肺保護通氣策略，但在參數(shù)設置和指標監(jiān)測上有一定調(diào)整。建議在未監(jiān)測跨肺壓時吸氣平臺壓≤28cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），但對胸廓順應性降低的患兒平臺壓則可達29~32cmH2O；建議限制驅(qū)動壓（靜態(tài)條件測定）≤15cmH2O；潮氣量建議設置為6~8ml/kg，若此時平臺壓或驅(qū)動壓高于上述推薦值，則潮氣量應小于6ml/kg；但潮氣量低于4ml/kg時須極為慎重。第2版共識建議可采用允許性高碳酸血癥策略應對可能發(fā)生的二氧化碳潴留（pH下限為7.20），但患兒不應存在如下禁忌證（不限于）：顱內(nèi)壓增高、重度肺動脈高壓、部分先天性心臟病、血流動力學不穩(wěn)定和顯著的心室功能不全。推薦根據(jù)氧合或氧供、血流動力學、靜態(tài)順應性指標滴定呼氣未正壓通氣（positiveendexpiraitorypressure，PEEP），或者設置的PEEP水平維持或高于ARDS協(xié)作網(wǎng)發(fā)布的較低PEEP/較高FiO2表中的PEEP值，注意PEEP設置應避免平臺壓或驅(qū)動壓超過上述推薦值。第2版共識明確了有創(chuàng)機械通氣時SPO2目標：輕中度PARDS患兒的SpO2目標為0.92~0.97；重度PARDS患兒在滴定最佳PEEP后SpO2可低于0.92，以避免長時間吸入高濃度氧，但建議監(jiān)測中心靜脈氧飽和度及氧供和氧代謝指標；需避免SPO2長時間低于0.88或高于0.97。若存在嚴重代謝性酸中毒或肺動脈高壓影響心功能或血流動力學穩(wěn)定時可酌情補充碳酸氫鈉，但不常規(guī)使用。若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應采用30-45度半臥位。體外膜氧合技術（ECMO）建議對病因可逆的PARDS患兒在肺保護通氣策略治療失敗后即可評估ECMO治療可能性。啟動ECMO的決策應由專家團隊在對病史和臨床狀態(tài)進行連續(xù)的結構化評估后做出，而不是僅僅根據(jù)一個時間點的疾病狀態(tài)決定。對心功能正常的PARDS采用靜靜脈ECMO，治療期間維持正常PaO2，避免PaCO2迅速降低（尤其在高碳酸血癥患兒）。ECMO上機后呼吸機參數(shù)應符合肺保護通氣策略要求。藥物治療輔助肺部治療01肺外治療02輔助肺部治療吸入一氧化氮（iNO）：不推薦常規(guī)使用iNO治療，但也提出給予iNO可能使一些特殊患兒受益，如合并肺動脈高壓或嚴重右心室功能不全者。另外，也提出iNO或可作為重度PARDS的挽救性治療，或作為向ECMO治療的過渡措施。推薦iNO使用4h內(nèi)就開始連續(xù)評估其效果以減小毒性，若無證據(jù)證明有效則及時停用。肺表面活性物質(zhì)：反對常規(guī)使用肺表面活性物質(zhì)治療PARDS，特定患兒群體可能獲益，但該群體特征尚不明確。糖皮質(zhì)激素：仍然反對常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療PARDS。盡管糖皮質(zhì)激素可能對新型冠狀病毒所致PARDS有一定益處，但其他獲益人群尚不清楚。肺外治療1.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：PARDS患兒機械通氣期間重要治療措施之一。應制定目標導向方案用于鎮(zhèn)靜治療，滴定鎮(zhèn)靜藥量至可以實現(xiàn)預定機械通氣及氧供、氧耗、呼吸功目標的最低劑量。第2版共識建議在有效的肺保護機械通氣實現(xiàn)較為困難時，聯(lián)合使用神經(jīng)肌肉阻滯劑而不是僅僅使用鎮(zhèn)靜藥物，劑量需滴定至實現(xiàn)通氣目標的最小值。2.營養(yǎng)：仍建議早期腸內(nèi)營養(yǎng)（72h內(nèi)），而不是腸外營養(yǎng)或延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。每日蛋白質(zhì)攝入量不應低于1.5g/kg。3.液體管理：由多學科團隊制定每日液體目標保證氧輸送和終末器官灌注，且避免液體超載。4.輸血：存在呼吸衰竭的危重患兒，當血