特重度燒傷患者使用胰島素泵控制血糖的護(hù)理案例分享

特重度燒傷患者使用胰島素泵控制血糖的護(hù)理案例分享特重度燒傷一般表現(xiàn)為燒傷面積比較大，會(huì)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如燒傷休克、急性腎功能衰竭、膿毒癥、深部真菌侵襲性感染等?？剖沂罩我焕刂囟葻齻颊?，經(jīng)過五次手術(shù)后，患者手術(shù)后有少量肉芽生長(zhǎng)，表面壞死痂殼脫落，創(chuàng)面干燥滲出不多，通過局部換藥及清創(chuàng)，感染得到有效控制，需使用胰島素泵控制血糖，就置管部位的選擇等問題，內(nèi)分泌科醫(yī)生、護(hù)士、燒傷科主管醫(yī)生、專職護(hù)士進(jìn)行仔細(xì)研究，并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理方案，經(jīng)積極救治和精心護(hù)理，患者于入院后76天出院：一、臨床資料患者：男，55歲，因2019年10月19日下午在工地上班時(shí)，突發(fā)煤氣閃爆，在院外已進(jìn)行兩次異體皮膚移植術(shù)，給以間斷血液透析，胰島素控制血糖，術(shù)后出現(xiàn)高鈉、高氯血癥并凝血異常，為進(jìn)一步治療，于2019年11月2日，轉(zhuǎn)至我院，全身總面積約90%，III°70%，深I(lǐng)I°20%。11月7日10:30手術(shù)，雙上肢，前胸及后背壞死，痂殼切除異體皮膚移植術(shù)。11月10日11:00左上肢及左下肢清創(chuàng)AEEK植皮術(shù)。12月5日11:40胸腹部清創(chuàng)植皮術(shù)。12月19日11:00后軀干部清創(chuàng)面體皮移植術(shù)。1月2日11:00四肢清創(chuàng)體皮移植術(shù)。患者住院76天，前后手術(shù)5次，入院后，給予抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，降糖輸血等治療效果好。二、護(hù)理2.1胰島素泵管路脫出的預(yù)防措施：采用胰島素泵治療，可以平穩(wěn)控制血糖，減少血糖波動(dòng)，有利于手術(shù)后新生肉芽組織的生長(zhǎng)。就燒傷患者，胰島素泵脫落是胰島素泵治療過程中一個(gè)比較常見的問題，嚴(yán)重影響胰島素泵的治療效果，此患者燒傷面積達(dá)90%，全身呈黑色結(jié)痂。我科就此患者制定針對(duì)性的預(yù)防胰島素泵管路脫出的護(hù)理措施：①用井字固定法—防脫出，選擇左上臂三角肌處僅有5*5cm大小的面積完好處，將胰島素泵管置入后，用兩層，一層是輸液貼膜剪成細(xì)條用井字法固定，第二層用輸液貼膜貼于置管處，切記不可貼于黑色焦痂處，以便檢查。手術(shù)時(shí)便于管路分離。②使用專用吊袋—防拽拉，將胰島素泵裝入，根據(jù)胰島素泵量身定做，大小適宜的專用吊袋，根據(jù)患者臥位（患者采用的是被動(dòng)臥位）將專用袋固定在床架上。③消毒規(guī)范—防松動(dòng)，裝胰島素泵前消毒皮膚，用75%酒精脫脂，再用碘伏棉簽消毒，然后再用75%酒精脫脂，最后再用75%酒精消毒，一定要等兩次消毒后待其自然干后。保證皮膚的充分干燥，方可置針固定牢固。④做好宣教，告知患者家屬。燒傷科護(hù)士做好交接班。按照2009年公布的《中國(guó)胰島素泵治療指南》3-5天更換一次，最多不超過7天。在醒目地點(diǎn)放置防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)，以便提醒各班護(hù)士及患者家屬。2.2防止置管處感染的護(hù)理措施及日常護(hù)理無(wú)菌操作技術(shù)和良好的衛(wèi)生習(xí)慣是防止感染的最好保證。防止置管處感染的防范措施及日常護(hù)理總結(jié)如下：①選用合適的胰島素泵，我科為其患者選用的是美動(dòng)力的胰島素泵進(jìn)行置管，在皮下留置的是軟管，創(chuàng)面小，易于固定，降低感染發(fā)生率。②置胰島素泵前做好患者的心理護(hù)理，告知患者佩戴胰島素泵的相關(guān)知識(shí)，使其了解重要性，能夠盡快的控制全身感染，將患者置管處周圍的黑色焦痂處給予修剪，清洗置管處的皮膚。③置胰島素泵時(shí)，操作者應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行手衛(wèi)生，消毒采用雙消毒法。④置胰島素泵后，要保持置管處的皮膚清潔，如需修剪黑色焦痂時(shí)需要用無(wú)菌紗布覆蓋在置管處，以免黑色焦痂掉落在置管處，引起感染。由于患者大面積燒傷選擇置管部位少，因此我們將置管時(shí)間延長(zhǎng)至7-10天。更換置管部位及貼膜，患者住院期間共更換置管部位及貼膜13次。⑤撤胰島素泵后，用碘伏棉簽消毒皮膚，再用75%酒精棉簽消毒皮膚，待晾干后，與上次穿刺部位間隔0.5-1cm。呈“米”字以次進(jìn)行置管。2.3營(yíng)養(yǎng)支持期間，嚴(yán)密觀察，血糖波動(dòng)情況影響血糖的因素比較多，此患者的影響因素為：全身性的感染，大量營(yíng)養(yǎng)液的攝入，患者的心理因素。其中的營(yíng)養(yǎng)液的攝入達(dá)50%，燒傷病人代謝率相當(dāng)于正常人的2-2.5倍，靜息能量消耗（REE）為1.2-1.5倍，燒傷病人熱卡計(jì)算方法為25*kg+40*面積，故需高度重視。①營(yíng)養(yǎng)成份：脂肪乳、復(fù)方氨基酸、25葡萄糖液500ml+維生素C2.0+氯化鉀20ml+ATP40Tng+維生素B100mg+10氯化鈣10ml+硫酸鋅10mg+10氯化鈉。②營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充渠道及時(shí)間，胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及口服營(yíng)養(yǎng)液，以及靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)。三、護(hù)理措施了解以上情況，我們對(duì)血糖進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測(cè)并靈活運(yùn)用胰島素泵，做了相應(yīng)的護(hù)理措施：①

調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)量，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液攝入時(shí)間點(diǎn)，調(diào)整基礎(chǔ)分段注射劑量，使?fàn)I養(yǎng)液攝入時(shí)間盡量固定。②時(shí)時(shí)給予大劑量追加。如患者加餐、高熱、監(jiān)測(cè)血糖給予胰島素量的調(diào)整，帶泵期間患者血糖控制如下圖：四、總結(jié)本例患者燒傷面積大，