護理查房膽囊結(jié)石課件

膽囊結(jié)石的護理業(yè)務查房查房時間：2014-4-11地點：外一科主持人：宋海波報告人：李玉紅參加人員：本科全體護士護理查房膽囊結(jié)石病史介紹患者，28床，女，63歲，住院號：2014001129.患者主因“間歇性右季肋區(qū)脹痛伴口苦、口干5年”，于2014-3-18步入病室，門診以“膽囊結(jié)石”收住入院，來院時見神志清，精神差，右季肋區(qū)脹痛，胃脘部嘈雜不適，口苦、口干，偶有惡心、嘔吐，右肩背部放射痛；食納差，夜寐欠安，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦，二便調(diào)。入院測：T:37°C,P:80次/分，R20次/分，BP150/105mmHg.入院后既完善相關檢查，遵醫(yī)囑給予中醫(yī)外科二級護理，清淡飲食。遵醫(yī)囑于2014-3-2015：00在全麻下行“膽囊切除術”，術前遵醫(yī)囑給予留置導尿，共引出淡黃色尿液約500ml.于17：30安返病室，麻醉清醒，術后遵醫(yī)囑給予中醫(yī)外科一級護理，抗炎、補液止血等對癥支持治療，并給予持續(xù)心電監(jiān)護、低流量吸氧，囑其去枕平臥位禁食水8小時，留置尿管通暢?；颊哂谛g后第2天遵醫(yī)囑拔出尿管，小便自解，切口疼痛可耐受，敷料有少量血性滲出，無分泌物滲出?；颊哂?014-3-29已痊愈出院。既往史：有高血壓病史5年。過敏史：無藥物、食物及花粉過敏史。護理查房膽囊結(jié)石辨病辯證依據(jù)

中醫(yī)辨病辯證依據(jù):患者因食用辛辣厚味之品，釀濕生熱，濕熱蘊結(jié)肝膽，肝絡失和，膽不疏泄，故右季脅疼痛，濕熱中阻，中焦氣機不利，升降失常，運化失調(diào)，故口苦，熱邪傷津，故口干，舌紅，苔黃膩，脈弦為肝膽濕熱之象，病性屬實。中醫(yī)鑒別診斷:本病應與胃痛相鑒別。胃痛則以胃脘以下，恥骨毛際以上整個部位發(fā)生的疼痛為主癥。入院診斷：

中醫(yī)診斷：脅痛肝膽濕熱西醫(yī)診斷：1.膽囊結(jié)石2.高血壓

3.脊柱側(cè)彎4.腰椎間盤突出癥腹部彩超示：考慮充滿型膽石癥護理查房膽囊結(jié)石護理診斷1.疼痛與右季肋區(qū)脹痛有關

2.有體液不足的危險與惡心嘔吐、禁食有關

3.焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關

4.知識缺乏缺乏疾病有關的知識及術后康復相關知識5.潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭護理查房膽囊結(jié)石術前護理1.患者入院后向患者介紹病區(qū)環(huán)境。2.病情觀察加強巡視病人的精神狀態(tài)及生命體征的變化。3.做好各項檢查，術區(qū)備皮。4.遵醫(yī)囑囑其禁食水，按要求準備麻醉床。5.對病人和家屬做好心理護理，減輕焦慮，穩(wěn)定病人的情緒。護理查房膽囊結(jié)石護理措施一、術后護理1.疼痛與右季肋區(qū)脹痛有關目標：患者疼痛減輕或得到控制措施：

1)術后囑其禁食水，給于平臥位，8小時后給予半臥位

2)遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療

3）協(xié)助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸。

4）禁食，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果評價：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕護理查房膽囊結(jié)石2.有體液不足的危險與惡心嘔吐有關

目標：患者體液得以維持平衡措施：密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，做好護理記錄遵醫(yī)囑補液，控制感染，及時合理應用抗菌藥術前飲食宜清淡。評價：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生護理查房膽囊結(jié)石….3.焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關目標：減輕患者的思想顧慮，保持情緒穩(wěn)定。措施：多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感監(jiān)測生命體征并做好護理記錄，做好術前準備工作，術區(qū)備皮，通知病人術前8小時禁食水，準備好麻醉床及搶救藥品與家屬充分溝通講解與疾病相關知并介紹手術成功案例，消除患者的緊張心理評價患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護理護理查房膽囊結(jié)石4.知識缺乏缺乏術后康復相關知識目標：患者掌握術后康復有關的知識措施：根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識講解簡單的術后護理注意事項評價：患者了解術后注意事項，能主動配合治療護理護理查房膽囊結(jié)石5.潛在并發(fā)癥出血、腹腔感染、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭目標：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：及時監(jiān)測生命體征的變化，加強病情觀察:包括神志、尿量、腹部體征。加強腹部切口的護理加強營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予消炎抗感染藥物治療術前3天給予止血藥物10%GS500ml+止血敏3g靜點，一日一次，，給予抗生素0.9%NS250ml+青霉素640萬單位靜點，一日一次，甲硝唑250ml靜點，一日一次。以及10%GS500ml+ATP40mg+COA100u+氯化鉀10ml靜點一日一次，

護理查房膽囊結(jié)石飲食指導術后待腸蠕動恢復后，可飲水，飲水后無腹脹不適，可進流食。忌牛奶、豆?jié){。

進流食后如無不適，可進清淡半流食兩天（如稀飯）。

進清淡半流食后如無不適主訴，可進普食（但以低脂肪、低膽固醇、低鹽、易消化的食物為主（如玉米。燕麥、番茄全麥面包），適量的優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蝦、豆腐和少油的豆制），多吃利膽食物和富含維生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃腸道分泌膽囊收縮素，引起術后并發(fā)膽瘺）。忌動物脂肪。如：肥肉、豬油、豬頭肉、豬蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油條、炸雞蛋、炸雞腿。忌含膽固醇高的食物：蛋黃、肥肉、動物的內(nèi)臟、魚子。

術后2周食物中可逐漸增加脂肪、蛋白含量。術后1個月飲食可恢復至正常水平，堅持定時定量進餐、少量多餐原則。

護理查房膽囊結(jié)石指導功能鍛煉1.從術后24小時起，就應該從床上坐起。術后48小時后，就應該努力下床活動。待身體逐漸恢復后，活動量可適當加大，術后2-3個月可以散步，活動時用手捂住切口防止傷口裂開。2.教會病人有效咳痰，咳嗽、起床或打噴嚏時要捂住切口，防止傷口裂開3。指導患者睡硬板床，保持腰部保暖，在病情允許的情況下做腰部指導功能鍛煉護理查房膽囊結(jié)石健康指導1.保持心情舒暢，勿過喜過悲，保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮，通過適當?shù)捏w育鍛煉恢復膽囊分泌膽汁的功能。

2.因為膽囊切除，膽汁不會儲存在膽囊，脂肪類的食物消化和吸收受到影響，所以宜食高蛋白，低脂肪飲食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴飲暴食。應給予含維生素C、B、K及鐵豐富的食物（如瘦豬肉、菠菜、蛋清等）以補充體力、滋養(yǎng)身體

3.若出現(xiàn)腹瀉，可能是吃少量脂肪類食物，不能很好的吸收的原因4.

5.若傷口出現(xiàn)紅腫疼痛或高熱，請復診,無特殊情況一個月后門診檢查。6.遵醫(yī)囑服藥，定期復查，遇有不適及時就診。護理查房膽囊結(jié)石解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)

護理查房膽囊結(jié)石解剖生理護理查房膽囊結(jié)石膽囊的功能(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空護理查房膽囊結(jié)石病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因護理查房膽囊結(jié)石病理及發(fā)病機制

膽結(jié)石的形成（1）膽囊感染：由于各種原因所至的膽汁滯留，細菌或寄生蟲入侵膽道而至感染。（2）代謝異常：膽汁內(nèi)的主要成分分為膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇。正常情況下，保持相對高的濃度而又成溶解狀態(tài)，按一定的比例組成，其中膽固醇一旦代謝失調(diào)，可析出結(jié)晶，沉淀為膽固醇結(jié)石。占結(jié)石總數(shù)50%。病理膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也利于結(jié)石形成。護理查房膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)癥狀：常在飽餐，進油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背心，伴惡心，嘔吐，厭食，發(fā)熱，黃疸等。體征：右上腹有壓痛，反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。護理查房膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石發(fā)展趨勢隨生活條件的改變及飲食結(jié)構的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在不但的提高，據(jù)我國統(tǒng)計膽囊結(jié)石在我國的發(fā)病率在8%-10%，高發(fā)區(qū)可達20%，而且有年輕的趨勢，在這樣的發(fā)展趨勢，膽囊結(jié)石的護理及預防邊的尤為重要。護理查房膽囊結(jié)石與疾病相關的健康史及生活史飲食：高糖、高膽固醇、高脂肪膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等口服避孕藥肥胖膽囊及膽道感染者遺傳護理查房膽囊結(jié)石膽石類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。護理查房膽囊結(jié)石目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么B超檢查在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法護理查房膽囊結(jié)石輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%B超：首選CTMRI護理查房膽囊結(jié)石治療非手術治療禁食*

,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應用抗菌素溶石或排石療法護理查房膽囊結(jié)石治療手術治療：膽囊切除術（最佳選擇）

1.適應證：膽囊結(jié)石反復發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能護理查房膽囊結(jié)石護理問題及護理措施焦慮恐懼與環(huán)境的陌生，與疼痛，擔心手術及術后預后有關，及手術所產(chǎn)生的費用

措施：介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生，主管護士，同室病友，及講解結(jié)石病的病因及手術的重要性及必要性。心理調(diào)適，說明情緒、精神壓力對疾病的影響，并指導病人正確處理疾病所致的生活壓力，解除病人及家屬的思想負擔，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。護理查房膽囊結(jié)石護理診斷及護理措施營養(yǎng)失調(diào)體液不足：低于機體需要，與攝入量不足，消耗增加，惡心嘔吐等有關

——密切觀察病情變化，準確記錄引流量，及時補充液體，加強營養(yǎng)。護理查房膽囊結(jié)石護理診斷及護理措施皮膚完整性受損與皮膚瘙癢，T形管引流液刺激等有關。

——密切觀察切口敷料，妥善固定引流管，保持通暢，指導病員防管道扭曲，壓迫，避免引流液反流。保持引流管周圍皮膚清潔干燥。護理查房膽囊結(jié)石護理診斷及護理措施疼痛與炎癥反應刺激，膽道梗阻，感染，手術創(chuàng)傷有關

——根據(jù)疼痛的部位，性質(zhì)，程度，積極采取護理措施。指導病因活動時用手按壓切口，避免腹內(nèi)壓增高。明確診斷，遵醫(yī)囑給予止痛劑。護理查房膽囊結(jié)石護理診斷及護理措施體溫升高與術前感染，術后炎癥反應有關

——完善相關術前準備，遵醫(yī)囑用抗生素。護理查房膽囊結(jié)石護理診斷及護理措施潛在并發(fā)癥休克，膽瘺，膽道結(jié)石殘留，腹腔感染，肝功能不全等有無發(fā)生

——根據(jù)病情做好術前準備，嚴密觀察病情，病情有變化及時告知醫(yī)生，并積極配合處理。護理查房膽囊結(jié)石護理診斷及護理措施知識缺乏缺乏膽道結(jié)石的相關知識及手術療效。措施：指導病人及家屬增加對疾病的認識，如講解、發(fā)宣傳資料等，讓病人和家屬了解膽道結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法、手術的意義及重要性，提高病人對治療的依從性，使之以樂觀積極的態(tài)度配合治療。護理查房膽囊結(jié)石非手術治療護理措施1心里護理臥床休息2病情觀察：密切觀察生命體征變化，有無體溫升高，腹痛加重，出現(xiàn)黃疸，或黃疸加重，及時配合醫(yī)生治療。3解痙止痛遵醫(yī)囑予阿托品，東莨菪堿等4飲食與輸液指導病員進食低脂，高熱量，高維生素，易消化的飲食，不能進食，給予靜脈營養(yǎng)5抗感染遵醫(yī)囑給予抗生素，甲硝唑等護理查房膽囊結(jié)石手術治療的護理措施術前指導：

1.宜進清淡，易消化飲食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同時補充維生素B、C、K。

2.黃疸出現(xiàn)皮膚瘙癢，遵囑應用藥物或溫水擦洗來緩解癥狀，切忌用手抓破，以防感染。

3.術前禁煙，以減少肺部感染的機會。

4.特殊檢查。

5、講解有關手術知識及手術后的注意事項護理查房膽囊結(jié)石術后指導

1.術后平臥6小時血壓平穩(wěn)取半臥位，利于引流。

2.術后第二天可試行下床活動，以促進腸蠕動，防止腸粘連。

3.保持各引流管通暢，勿折，壓引流管，翻身或下床活動時注意不要牽拉，以免脫落。

4.飲食：腸蠕動恢復拔除胃管后可進食高蛋白，高纖維素低脂飲食和含有維生素B，K的食物。

5.T管護理：保持引流管通暢，勿折，壓，脫落，以免形成膽汁性腹膜炎，一般置管2周左右則試行夾管，48-72小時后如無不適可考慮拔管，拔管前可行膽道測壓或行T管造影。

護理查房膽囊結(jié)石飲食指導1.因為膽囊切除，膽汁不會儲存在膽囊，脂肪類的食物消化和吸收受到影響，所以宜食高蛋白，低脂肪飲食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴飲暴食。

2.飲食食宜清淡易消化，、堅持定時定量進餐、少量多餐，若出現(xiàn)腹瀉，可能是吃少量脂肪類食物，不能很好的吸收的原因護理查房膽囊結(jié)石怎么教會病人做有效咳嗽采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，也可教導患者坐在床上，上身微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，以便咳嗽時能固定傷口免于振動采用橫膈呼吸，口微開，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳出來護理查房膽囊結(jié)石膽囊手術后為什么要早期活動增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。手術后久臥床易靜脈栓塞促進血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增進食欲。減少尿潴留，防止泌尿道感