醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

PAGE2-申請?zhí)枺?申請日期：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書醫(yī)療機構(gòu)（公章）設(shè)置單位（公章）填表日期年月日醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他()主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員 （）醫(yī)療機構(gòu)地址郵下編碼□□□□□□電話傳真法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 m2建筑面積 m2m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員主任技師副主任技師主管技師技師技士高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教授副教授講師助教高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員人員情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機（5）鉆治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500mAX光機（16）血液透析機（8）800mAX光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光機普通設(shè)備儀器設(shè)備情況注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使家庭病床（張）出診人次收入國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收入分類藥品費檢查費手術(shù)費住院床位費掛號費診查費其它支出人員開支基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng)用提交資料和上級主管部門意見申請需附資料（請在所提供資料的□內(nèi)打“√”）□1、醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書；

□2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及復(fù)印件；□3、本年度工作總結(jié)；□4、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；□5、校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；□6、校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；□7、特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況；□8、省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。以上材料（申請書除外）每頁均應(yīng)加蓋申請單位公章。保證書本醫(yī)療機構(gòu)所提供的申報材料均真實、合法。如有不實之處，本機構(gòu)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果。法定代表人（簽名）：醫(yī)療機構(gòu)（公章）年月日年月日上級主管部門簽署意見（公章）年月日

衛(wèi)生監(jiān)督局審查意見衛(wèi)生監(jiān)督員意見：簽名：年月日科室負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日局領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名(公章)：年月日衛(wèi)計委審批意見主管科室審核意見：簽名：年月日科室負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日委領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名(公章)：年月日核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：批準(zhǔn)日期：年月日有效期：年月日至年月日醫(yī)療機第一名稱：構(gòu)名稱第二名稱：第三名稱：地址：