護(hù)理不良事件的預(yù)防及管理（模板）

XX醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理不良事件的預(yù)防及管理概念是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃內(nèi)的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或者窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件。分為：可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件

護(hù)理不良事件的分類可預(yù)防的不良事件12不可預(yù)防的不良事件正確的醫(yī)療造成的不可預(yù)防的傷害

醫(yī)療中由未被阻止的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害醫(yī)院感染問題職業(yè)安全問題儀器故障護(hù)理病案記錄不完善患者及家屬不滿意失誤或技術(shù)不到位患者受傷給藥錯(cuò)誤護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

護(hù)理不良事件的分類1類：不良治療：包括給藥錯(cuò)誤、多用藥、漏用藥、錯(cuò)用藥、輸血錯(cuò)誤、醫(yī)療感染暴發(fā)、手術(shù)身份部位識(shí)別錯(cuò)誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng)、藥物反應(yīng)。3類：醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭(zhēng)吵、身體攻擊、打架、暴力行為等。5類：不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運(yùn)事件：含身份識(shí)別錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、檢查或運(yùn)送中或后病情突變或出現(xiàn)意外。2類：意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良、化療藥物外滲。4類：飲食、皮膚護(hù)理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷。6類：管道護(hù)理不良事件：含管道滑脫、病人自拔。

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067類：職業(yè)暴露：含針刺傷、割傷。9類：醫(yī)療設(shè)備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障、器械不符合無(wú)菌要求。8類：公共設(shè)施事件：包括醫(yī)院建筑損毀、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露。10類：供應(yīng)室不良事件：包括消毒物品未達(dá)要求、熱源試驗(yàn)陽(yáng)性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包器械物品不符。

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護(hù)理不良事件的分類

重度傷害，部分生命體征明顯改變，提升護(hù)理及緊急處理

永久性功能喪失

輕微傷害，生命體征無(wú)變化，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理

中級(jí)傷害，部分生命體征有變化，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理

死亡0級(jí)2級(jí)3級(jí)6級(jí)1級(jí)事件已發(fā)生并執(zhí)行，但未造成傷害5級(jí)事件已發(fā)生，但在執(zhí)行前被制止4級(jí)護(hù)理不良事件的分級(jí)

不良事件上報(bào)的意義通過報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理差錯(cuò)與糾紛的發(fā)生，保障病人安全，不良事件的全面報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全管理存在的不足，提高護(hù)理安全水平，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，不斷提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別，不良事件報(bào)告后的信息共存，可以使相關(guān)人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。建立非懲罰性的上報(bào)體系口頭報(bào)告書面報(bào)告網(wǎng)絡(luò)報(bào)告醫(yī)院提倡無(wú)懲罰制度隱患及無(wú)傷害差錯(cuò)不給予處罰隱瞞不報(bào)、延遲上報(bào)、護(hù)理不到位，造成后果，一經(jīng)查出嚴(yán)肅處理2024/5/28早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，一般不良事件報(bào)告時(shí)間為24-48小時(shí)以內(nèi)：嚴(yán)重不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時(shí)先口頭上報(bào)相關(guān)部門，事后在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填不良事件報(bào)告表。

不良事件上報(bào)時(shí)間患者一般資料改進(jìn)措施患者損害程度及后果采取的措施發(fā)生主要原因不良事件分類發(fā)生地點(diǎn)發(fā)生時(shí)間上報(bào)內(nèi)容

懲罰性不良事件靜脈與非靜脈給藥錯(cuò)誤、抽血錯(cuò)誤、各類治療及檢查錯(cuò)誤等因護(hù)理行為不執(zhí)行工作制度與流程，導(dǎo)致病人發(fā)生脫管、外滲、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等，造成病人損害或?qū)︶t(yī)院造成不良影響病人發(fā)生脫管、外滲、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等不良事件，雖然未造成病人損耗或?qū)︶t(yī)院產(chǎn)生不良影響。但科室護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)不按時(shí)報(bào)告脫管墜床跌倒?fàn)C傷壓瘡?fù)鉂B自殺走失投訴非懲罰性不良事件但未造成病人損害或?qū)︶t(yī)院產(chǎn)生不良影響護(hù)理不良事件——模糊應(yīng)答護(hù)士要為5床病人肌肉注射藥物，5床病人暫不在病房，6床陪護(hù)，一位老大爺躺在5床上，護(hù)士叫病人名字，老大爺含含糊糊，護(hù)士錯(cuò)認(rèn)為是病人，給老大爺注射了針劑，致使護(hù)理差錯(cuò)。護(hù)理不良事件——用藥也加餐？患者xx：于xx年x月x日14:00收入院，14:23醫(yī)生開具醫(yī)囑“強(qiáng)的松5ｍｇ口服ST”，值班護(hù)士查對(duì)并審核醫(yī)囑，通知責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士自備用藥中取強(qiáng)的松5ｍｇ（1片）并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強(qiáng)的松5ｍｇ，護(hù)士未歸還備用藥，而是放于擺藥車上。P班護(hù)士核對(duì)18：00口服藥時(shí)，看到擺藥車+1床強(qiáng)的松5ｍｇ的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時(shí)醫(yī)囑單簽名時(shí)，發(fā)現(xiàn)該臨時(shí)醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復(fù)用藥，引發(fā)家屬不滿意。2024/5/28護(hù)理不良事件——張冠李戴要不得患者A，30歲，因習(xí)慣性流產(chǎn)入院，既往孕5產(chǎn)0，均在50d左右流產(chǎn)，現(xiàn)停經(jīng)80d，自覺腰酸、小腹隱痛，B超顯示“胚胎發(fā)育正?！?，入院后保胎治療。另一名患者B因子宮肌瘤入院，服活血化瘀保守治療（都是中藥）；護(hù)士發(fā)藥時(shí)誤將B的中藥發(fā)給了患者A服用，數(shù)小時(shí)后患者A感下腹墜痛，陰道流血逐漸增加，產(chǎn)科檢查宮口已開，診斷為難免流產(chǎn)，行清宮術(shù)。缺乏有效觀察，盲目執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理不良事件的預(yù)防學(xué)習(xí)法律法規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度安全用電用氧消毒隔離急救器材藥品管理加強(qiáng)藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度預(yù)防措施

不良事件的注意重點(diǎn)

鼓勵(lì)上報(bào)

轉(zhuǎn)變管理理念降低發(fā)生率改進(jìn)而非個(gè)人咎責(zé)，重視查找根本原因，均有利于自覺上報(bào)積極完善不良事件上報(bào)制度最終目標(biāo)分析與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)的原因包括人力資源系統(tǒng)，資訊管理系統(tǒng)，環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)，組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)，從系統(tǒng)中篩選出根本原因

分析根本原因海恩法則（金字塔理論）事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心

海恩法則警示任何不安全事故都是可以預(yù)防的！