的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書樣本合集

的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書樣本(第一篇)此文檔協(xié)議是通用版本，可以直接使用，符號*表示空白。申請人：*******，男，****年****月****日出生，民族：********漢族，身份證號碼：******，住********，聯(lián)系方式：********被申請人：*******人民醫(yī)院，法定代表人：*******，職務(wù)：*******，聯(lián)系方式：********，地址：******申請事項：******申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定事實和理由：**********年****月****日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。****年****月****日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。****年****月****日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。****年****月****日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴峻及重度貧血，重度養(yǎng)分不良轉(zhuǎn)至****醫(yī)學(xué)院其次附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。依據(jù)上述事實，申請人認為：******此致******人民法院申請人：************年****月****日的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書樣本(第二篇)【摘要】本合同為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書樣本，包括中英文內(nèi)容。該申請書用于律師代理醫(yī)療事故受害者向相關(guān)部門申請技術(shù)鑒定。合同內(nèi)容簡潔明了，旨在提供一份規(guī)范的申請書范本，并提醒(第二篇)細節(jié)?！局形摹酷t(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書申請人：[申請人姓名或單位名稱]地址：[申請人聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[申請人聯(lián)系電話]被申請人：[受事故影響的醫(yī)療機構(gòu)名稱]地址：[被申請人聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[被申請人聯(lián)系電話]鑒定事項：[列明待鑒定的醫(yī)療事故情況，如事件經(jīng)過、損失等]申請理由：[陳述為何需要進行技術(shù)鑒定，包括法律依據(jù)和事實根據(jù)]相關(guān)證據(jù)材料清單：[列明所提供的證據(jù)材料名稱及數(shù)量]申請人簽字：年月日【英文】ApplicationforTechnicalApprXXsalofMedicalAccidentApplicant:[Nameoftheapplicantorinstitution]Address:[Contactaddressoftheapplicant]Phone:[Contactphonenumberoftheapplicant]Respondent:[Nameofthemedicalinstitutionaffectedbytheaccident]Address:[Contactaddressoftherespondent]Phone:[Contactphonenumberoftherespondent]ApprXXsalIssue:[SpecifythemedicalaccidenttobeapprXXsed,includingtheincidentprocess,losses,etc.]ReasonsforApplication:[StatewhyatechnicalapprXXsalisrequired,includinglegalbasisandfactualgrounds]ListofRelevantEvidentiaryMaterial:[Specifythenamesandquantitiesofprovidedevidentiarymaterials]Applicant'sSignature:Date:Month:Year:的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書樣本(第三篇)標題:醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請書樣本申請人信息:申請人姓名:[申請人姓名]申請人職業(yè):律師聯(lián)系地址:[聯(lián)系地址]聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話]電子郵件:[電子郵件]被鑒定方信息:被鑒定方醫(yī)療機構(gòu)名稱:[被鑒定方醫(yī)療機構(gòu)名稱]被鑒定方醫(yī)生姓名:[被鑒定方醫(yī)生姓名]聯(lián)系地址:[聯(lián)系地址]聯(lián)系電話:[聯(lián)系電話]電子郵件:[電子郵件]鑒定請求內(nèi)容:1.事故基本信息:日期:[事故日期]地點:[事故發(fā)生地點]事故描述:[簡要描述事故經(jīng)過]2.鑒定要求:根據(jù)我司律師團隊代理的案件所涉及的醫(yī)療事故，現(xiàn)申請對以上事故進行技術(shù)鑒定，以確定以下問題:(1)事故原因及責任:鑒定事故具體原因、責任分配、涉及方的職業(yè)責任等。(2)損害評估:鑒定事故對傷者的損害程度及未來可能帶來的影響。(3)有關(guān)證據(jù)的確認:鑒定案件中的證據(jù)是否真實有效，證據(jù)鏈的完整性等。3.鑒定技術(shù)要求:(1)鑒定單位:申請由貴鑒定機構(gòu)進行技術(shù)鑒定。(2)鑒定專業(yè):請指定專業(yè)鑒定人員，包括但不限于醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)。(3)鑒定依據(jù):請?zhí)峁┫嚓P(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準、醫(yī)學(xué)文獻等作為鑒定依據(jù)。(4)鑒定期限:請在收到本申請后合理時間內(nèi)進行鑒定，并及時提交鑒定意見書。4.聘請方式及費用支付:(1)鑒定費用:將由申請人根據(jù)貴鑒定機構(gòu)提供的費用清單結(jié)算。(2)費用支付方式:請?zhí)峁┵F鑒定機構(gòu)的收款信息和支付方式。5.附件清單:請查收附件清單，包括但不限于病歷、檢查報告、證據(jù)材料等相關(guān)文件。申請人聲明:本人鄭重聲明，上述申請內(nèi)容及提供的相關(guān)材料真實、準確，愿意承擔因虛假信息引起的法律責任。