靜脈麻醉蘇醒后意識障礙培訓(xùn)課件

病史回顧診斷相關(guān)知識點拓展經(jīng)驗教訓(xùn)1靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/2024患者，男，60歲，160cm，62kg反復(fù)尿路感染4個月，6月27日因血尿入院既往，20年高血壓病史，服用蘭迪（苯磺酸氨氯地平片），自述血壓控制良好，130/80mmHg左右。入院后，核磁共振提示：直腸可疑占位。遂行腸鏡檢查。術(shù)前心電圖：竇性心律；Ⅲ呈QS型，aVF呈Qrs型。病史回顧2靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/20247月1日晨，禁食，遵醫(yī)囑服用蘭迪5mg。麻醉前，發(fā)現(xiàn)患者口唇發(fā)紫。詢問：“嘴唇顏色怎么發(fā)紫？一直以來都是這個顏色嗎？”?；颊呋卮穑骸耙恢倍际沁@個顏色?！?點多（具體不詳），實施靜脈麻醉（朱湛明），丙泊酚130mg，腸鏡檢查，檢查過程中追加過一次丙泊酚40mg。麻醉中，氧飽和度正常，血壓未測。腸鏡檢查過程順利。后轉(zhuǎn)送復(fù)蘇室吸氧，由家屬陪護。病史回顧3靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/20249:40左右巡視復(fù)蘇室，發(fā)現(xiàn)患者已麻醉蘇醒，意識清晰。氧氣管拿掉，想要從床上坐起來，上半身已坐起抬高約30°。囑：“不要急著起來，年紀(jì)大了，多躺一會。”患者遵醫(yī)囑，躺下繼續(xù)休息。病史回顧4靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/20249:47，患者家屬呼救，說患者“叫不應(yīng)了”迅速趕到復(fù)蘇室，查看患者情況：復(fù)蘇室內(nèi)，患者無監(jiān)護+無靜脈輸液+無吸氧。拍打，大聲呼叫患者，發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)；口唇發(fā)紫，未見呼吸動作。病史回顧你會作何反應(yīng)？5靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/2024當(dāng)時的緊急處理：①初步判斷：心跳驟停？！————誤判!②胸外按壓2次，發(fā)現(xiàn)有胸腹壁動作，停止按壓。鼻吸氧。查看瞳孔：雙側(cè)瞳孔稍大，等大等圓，有對光反射。轉(zhuǎn)而考慮：腦梗？③讓胃鏡室護士，通知朱老師過來幫忙。（胃腸鏡護士應(yīng)急反應(yīng)性較差）病史回顧6靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/20249:50，電話袁主任，簡短匯報，請求幫助。隨后處理：①吸氧、接監(jiān)護儀，血壓140/100mmHg，HR85bmp，心電圖沒能顯示；②讓護士開放靜脈；③電話通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生急會診；④電話通知泌尿科醫(yī)生到場。病史回顧7靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/20249:57，電話通知俞麗萍，找人幫忙送血氣針，血氣分析。袁主任到場，體檢，檢測BIS值90。神經(jīng)內(nèi)科龔帆醫(yī)生到場會診，用力掐患者肩部皮膚，患者無體動反應(yīng)；查瞳孔對光反射正常，巴彬斯基征（-）。建議進一步頭顱CT或MRI檢查，首選MRI。病史回顧8靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/2024解建到場，采血，血氣分析，10:04回報，結(jié)果正常。泌尿科葛旻垚醫(yī)生到場，簡單溝通后。葛旻垚醫(yī)生去放射科聯(lián)系，安排MRI檢查。病史回顧9靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/202410:15左右，患者逐漸清醒，四肢肌力也逐漸恢復(fù)正常，血壓136/103mmHg，HR75bmp。BIS值：97。后送放射科進行頭顱核磁共振檢查，結(jié)果：1.兩側(cè)額葉深部白質(zhì)、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性缺血灶。2.右側(cè)上頜竇炎癥病史回顧10靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/20247月1日，18:00左右，患者自己電子血壓計：100/70mmHg；7月1日，21:00術(shù)后訪視：

①患者神志清晰，活動自如。胸骨處有壓痛。

②袖帶血壓130/100mmHg；

③患者對昏迷前“不要急著起來，年紀(jì)大了，多躺一會”的口頭醫(yī)囑內(nèi)容記憶清晰、明確。自述：“躺下后，眼睛就閉起來了，之后的事就不知道了”。

④建議患者次日行心臟彩超檢查(泌尿科醫(yī)生未采納)。病史回顧11靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/20247月3日頭顱MRI：1.兩側(cè)額葉深部白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血灶。2.左額竇及右上頜竇少許炎癥，左側(cè)乳突少許炎癥?；颊甙l(fā)生了什么？12靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/2024診斷：暈厥概念：突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒。

——突然腦灌注不足13靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/2024一過性腦缺血癲癇腦血管竊流綜合征暈厥的原因體位性心律失常心肺器質(zhì)病變2藥物誘發(fā)*主動脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動脈高壓1血管迷走神經(jīng)性頸動脈竇反射異?？人耘拍蚝?緩慢性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速5腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)不明原因=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-192814靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/202415靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/20241.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）？

定義：是指伴有局部癥狀的短暫的腦循環(huán)障礙。

癥狀發(fā)生迅速，消失亦快，通常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘并在24小時內(nèi)完全緩解，不留任何神經(jīng)功能缺損。

發(fā)病機制：腦血管痙攣；頸動脈系統(tǒng)或椎動脈系統(tǒng)某一動脈阻塞或狹窄；微栓塞；盜血現(xiàn)象。

臨床表現(xiàn)：發(fā)作突然，一般持續(xù)時間不超過15min。發(fā)作次數(shù)不定，有反復(fù)發(fā)作趨勢，頻繁發(fā)作可導(dǎo)致腦梗塞。①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：最常見癥狀為對側(cè)上下肢或一上肢后一下肢無力，也可只限于一手無力。感覺障礙多為部分性肢體麻木，感覺異常，很少完全喪失。亦可出現(xiàn)一過性偏盲、失語、失計算能力等。精神癥狀和意識障礙偶見。②椎基底動脈系統(tǒng)：最常見癥狀為眩暈。亦可見一過性構(gòu)音障礙、復(fù)視、枕部頭痛、一肢共濟失調(diào)、視物模糊、吞咽困難。偶可見意識障礙。診斷：暈厥16靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/20242.阿斯綜合征？

即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。該綜合征與體位變化無關(guān)，常由于心率突然嚴(yán)重過速或過緩引起暈厥。

臨床表現(xiàn)：阿-斯綜合征最突出的表現(xiàn)為突然暈厥，輕者只有眩暈、意識障礙，重者意識完全喪失，常伴有抽搐及大小便失禁、面色蒼白，進而青紫，可有鼾聲及喘息性呼吸，有時可見陳施呼吸（又稱潮式呼吸）。 24小時動態(tài)心電圖或超聲心動圖有助于診斷。診斷：暈厥17靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/20243.體位性低血壓？

定義：站立3分鐘，收縮壓下降20mmHg，或舒張壓下降10mmHg。

老年人尤為常見。

發(fā)病機制：體位變化，血液重新分布；降低血容量和導(dǎo)致血管擴張的藥物；原發(fā)和繼發(fā)的神經(jīng)功能障礙。

可無癥狀，或伴頭暈、視物模糊，心慌甚至?xí)炟?。取臥位時，血壓迅速回升，意識恢復(fù)。常在餐后或運動后發(fā)作。診斷：暈厥18靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/20244.低血糖性暈厥？

空腹時發(fā)生；

常伴有冷汗；

血壓無明顯降低；

發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L；

靜脈注射葡萄糖后可緩解。診斷：暈厥19靜脈麻醉蘇醒后意識障礙6/4/20241