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勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案姓名：?jiǎn)挝唬航n日期年月日

基本情況姓名性別民族藉貫家庭住址身份證號(hào)聯(lián)系電話郵政編碼工作單位單位地址單位工商行政執(zhí)照編號(hào)單位聯(lián)系電話單位郵政編碼其它：第1頁勞動(dòng)者職業(yè)既往史序號(hào)工作單位工作部門崗位工種作業(yè)位存在的職業(yè)病危害因素上崗日期離崗日期日均工作時(shí)間（小時(shí)）第2頁勞動(dòng)者接觸職業(yè)病危害因素情況表序號(hào)工作部門工作崗位工種接觸的職業(yè)病危害因素濃度或強(qiáng)度上崗日期離崗日期日均工作時(shí)間（小時(shí)）第3頁勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查情況表序號(hào)體檢日期承擔(dān)體檢醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱體檢項(xiàng)目體檢結(jié)果告知情況勞動(dòng)者簽名備注

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