醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范考評細(xì)則醫(yī)技部分100分

———醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)范考評細(xì)則:醫(yī)技部分（100分）一、醫(yī)學(xué)影像（54分）項(xiàng)目考評內(nèi)容分值考核評分方法（一）放射科34（1）放射學(xué)專業(yè)（包括普放、CT、MRI、介入、核醫(yī)學(xué)）服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床日常診療與24小時急診需求服務(wù)；服務(wù)項(xiàng)目及功能：二級醫(yī)院須有全身各部位攝影，二臺以上拍片機(jī)，胃腸X光機(jī)及開展胃腸造影檢查，X光透視設(shè)備，床旁X線攝影。三級醫(yī)院另須有CT或MR。已開展介入治療的須有血管造影X光機(jī)并取得準(zhǔn)入批文。2查設(shè)備及服務(wù)記錄，服務(wù)項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)的扣1分；服務(wù)功能不達(dá)標(biāo)的扣1分。（2）學(xué)科（包括放射、CT、MRI、介入、核醫(yī)學(xué)）組建人員的基本要求：三級醫(yī)院必須有高級職稱診斷醫(yī)師和主管技師，二級醫(yī)院必須有中級職稱診斷醫(yī)師和技師。2查人員職稱證書，學(xué)科（科室）組建人員每1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)者扣1分。（3）急診值班人員安排合理。2查急診值班表（放射、CT、MR）。不能提供24小時服務(wù)不得分。（4）設(shè)備的保養(yǎng)、維護(hù)、檢修與應(yīng)急的制度健全并認(rèn)真落實(shí)。2查制度及記錄，缺一項(xiàng)扣0.5分。無設(shè)備的保養(yǎng)、檢修與應(yīng)急制度、記錄文件不得分。2、質(zhì)量控制（21分）（1）落實(shí)《放射診斷質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)》。2查文件與工作會議記錄等相關(guān)資料。無科室管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，缺任一項(xiàng)不得分；有缺陷，扣0.5分。（2）定期開展質(zhì)量評價并落實(shí)隨訪制度；每個月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，并有記錄，措施到位。每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，有記錄，措施到位。2查近1年內(nèi)工作開展情況，每減少一次扣0.5分。無隨訪制度不得分，有缺陷扣0.2-0.5分。（3）科內(nèi)人員掌握本科質(zhì)量管理內(nèi)容。1抽查5名職工對本科室及所在專業(yè)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)措施的知曉程度。1人不合格扣0.2分。（（4）各類醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量達(dá)標(biāo)。10查各類醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量指標(biāo)、診斷報告、質(zhì)量缺陷整改記錄；現(xiàn)場抽查各類影像片各10份。1、普通放射片，甲片率≥40%、廢片率≤3.0%。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。2、數(shù)字化片，甲片率≥90%。每下降1%扣0.1分。（無數(shù)字化片與上項(xiàng)合并記分）3、CT片，陽性率≥70%、檢查合格率≥90%。每下降1%扣0.1分。4、MR片，陽性率≥60%。每下降1%扣0.1分。診斷準(zhǔn)確率≥85%，每下降1%扣0.2分。5、影像資料（硬或軟拷貝）保存完整，無缺失、損壞、霉變，易于查找。有缺陷每項(xiàng)扣0.2分。（5）落實(shí)集體讀片會制度及質(zhì)量缺陷的整改措施到位。1查相關(guān)資料，有集體讀片會制度并落實(shí)，對質(zhì)量缺陷有整改措施和記錄。一項(xiàng)不全扣0.5分。（6）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)學(xué)影像報告簽發(fā)及審簽制度。2醫(yī)學(xué)影像診斷報告必須由具備資格的人員簽發(fā)，符合要求。發(fā)現(xiàn)1份不符合要求扣0.5分（放射報告各抽查10份）。（7）在規(guī)定的時限內(nèi)簽發(fā)報告。1特殊檢查報告不超過24小時（8）診斷報告的內(nèi)涵及書寫符合規(guī)范。2抽查10份X線、CT、MR診斷報告，書寫符合規(guī)范，敘述表達(dá)清楚，使用專業(yè)術(shù)語。有1處缺陷扣0.5分，扣完為止。3、放射許可與個人防護(hù)（3分）（1）嚴(yán)格執(zhí)行《放射性同位素和射線裝置放射防護(hù)條例》。1無放射衛(wèi)生許可證，不得分。本地區(qū)衛(wèi)生防疫、技術(shù)監(jiān)督及其它執(zhí)法部門對環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報告有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。（2）工作人員具有培訓(xùn)與體檢合格的上崗證；1放射防護(hù)、培訓(xùn)與體檢合格人員的上崗證有缺陷每例次扣0.2分。（3）工作人員與病人配備必備防護(hù)設(shè)備。1有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。4、安全管理（2分）（1）有醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品造成意外傷害的應(yīng)急預(yù)案。1查相關(guān)資料，無預(yù)案扣1分；有預(yù)案不完善扣0.5分。1發(fā)現(xiàn)一個科室未達(dá)到國家強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，扣1分；無安全措施扣0.5分；發(fā)現(xiàn)安全隱患每處次扣0.5分。（二）內(nèi)鏡室101、基本條件（4分）（1）內(nèi)窺鏡（包括纖維胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、支氣管鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡）服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床日常診療要求。二級醫(yī)院須有纖維胃鏡。三級醫(yī)院須有纖維胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、支氣管鏡。臨床對內(nèi)窺鏡服務(wù)項(xiàng)目的滿意度≥85%。2查設(shè)備及服務(wù)記錄，服務(wù)項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)的扣1分；服務(wù)功能不達(dá)標(biāo)的扣1分。滿意度每下降1%扣0.2分。（2）學(xué)科（科室）組建人員資質(zhì)符合要求。三級醫(yī)院必須有中級以上職稱診斷醫(yī)師和專業(yè)護(hù)師，二級醫(yī)院必須有初級以上職稱診斷醫(yī)師和專業(yè)護(hù)師。2查人員職稱證書，學(xué)科（科室）組建人員每1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)者扣1分。2、質(zhì)量控制（6分）（1）建立健全科室管理制度，技術(shù)操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。3查科室管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，無則扣2分；一處缺陷，扣0.5分。無科內(nèi)質(zhì)量評價與改進(jìn)制度文件，扣1分；一處缺陷，扣0.5分。（2）貫徹執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，制定醫(yī)院內(nèi)感染控制制度并落實(shí)到位。3查院內(nèi)及管理部門對環(huán)境、內(nèi)鏡診療室、清洗消毒室與設(shè)備的監(jiān)測報告，無則扣2分。一項(xiàng)次不合格扣0.2分。無科內(nèi)設(shè)備的保養(yǎng)、檢修、清洗、消毒的制度及記錄文件扣1分。缺一項(xiàng)扣0.5分。（三）功能科10開展項(xiàng)目（2分）服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床日常診療要求。（二級醫(yī)院須有B超、心電圖；三級醫(yī)院還須有動態(tài)心電圖、腦電圖檢測項(xiàng)目）。2查設(shè)備及服務(wù)記錄，服務(wù)項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)的扣1分；服務(wù)功能不達(dá)標(biāo)的扣1分。人員要求（2分）學(xué)科（科室）組建人員符合要求。三級醫(yī)院必須有中級以上職稱診斷醫(yī)師和專業(yè)技師，二級醫(yī)院必須有初級以上職稱診斷醫(yī)師和專業(yè)技師。急診值班人員安排合理。2學(xué)科組（科室）建人員不達(dá)標(biāo)者不得分。查急診值班表，不能提供24小時服務(wù)不得分?？剖夜芾恚?分）建立健全各種規(guī)章制度，如質(zhì)量管理制度、儀器管理制度、差錯事故登記制度等，并組織實(shí)施、落實(shí)，并有相關(guān)的監(jiān)督制度。2查制度及落實(shí)情況，無科室管理制度扣2分；制度不全每缺一項(xiàng)，扣0.5分。每有一項(xiàng)未實(shí)施扣0.5分。質(zhì)量要求（4分）定期開展質(zhì)量評價并落實(shí)科室會診制度和隨訪制度；每個月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會議，并有記錄，措施到位。每個季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，有記錄，工作落實(shí)到位。4查相關(guān)記錄，無隨訪制度不得分，有缺陷扣0.5分。查近1年內(nèi)工作開展情況，每減少一次扣0.5分。二、檢驗(yàn)科（40分）項(xiàng)目考評內(nèi)容分值考核評分方法（一）用房面積（1分）具備與開展檢驗(yàn)項(xiàng)目相適應(yīng)的場所。三級醫(yī)院≥1000m2，二級醫(yī)院≥300m1查房屋建筑文件，每少10%扣0.2分。（二）人員配置（2分）具備與開展檢驗(yàn)項(xiàng)目相適應(yīng)的檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員，二級醫(yī)院至少具有一名副高以上職稱人員或三名以上中級職稱人員；三級醫(yī)院至少具有一名正高以上人員或兩名以上副高職稱人員。2查人員職稱證書，缺一名扣0.5分。（三）檢測項(xiàng)目（8分）檢驗(yàn)必備項(xiàng)目1.臨床檢驗(yàn)：三大常規(guī)、血型鑒定、體液與分泌物檢查等50項(xiàng)。2.臨床血液學(xué)檢驗(yàn)：骨髓涂片細(xì)胞學(xué)、溶血與凝血檢查等20項(xiàng)。3.臨床化學(xué)檢驗(yàn)：蛋白質(zhì)、糖、無機(jī)元素、肝功能、腎功能、心肌酶、血?dú)夥治龅?0項(xiàng)。4.臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)：自身抗體、感染免疫學(xué)檢測、腫瘤相關(guān)抗原等40項(xiàng)。5.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)：病原微生物培養(yǎng)與鑒定、藥敏試驗(yàn)等40項(xiàng)。6.三級醫(yī)院還應(yīng)開展血藥濃度、激素、分子生物學(xué)檢驗(yàn)等。其中PCR實(shí)驗(yàn)室需經(jīng)論證合格后方可開展工作。8查檢驗(yàn)項(xiàng)目清單，每缺一項(xiàng)扣0.2分。PCR實(shí)驗(yàn)室無證經(jīng)營者扣1分。（四）科室管理（6分）1.檢測實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁臨床科室設(shè)立向被檢測對象收費(fèi)的臨床實(shí)驗(yàn)室（用于科學(xué)研究而不向被檢測對象收費(fèi)者除外）。2.相同的檢測項(xiàng)目應(yīng)集中在同一個實(shí)驗(yàn)室檢測，并應(yīng)采取相同的方法，如方法不同應(yīng)作不同方法間的比對實(shí)驗(yàn)。3.應(yīng)建立健全各種規(guī)章制度，如質(zhì)量管理制度、儀器管理制度、試劑管理制度、差錯事故登記制度、急診檢驗(yàn)管理制度、安全制度等，并組織實(shí)施、落實(shí)，并有相關(guān)的監(jiān)督制度，各項(xiàng)操作應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）文件。6查實(shí)驗(yàn)室及檢驗(yàn)記錄，每多一個收費(fèi)臨床實(shí)驗(yàn)室扣1分。相同項(xiàng)目在不同實(shí)驗(yàn)室檢測，或同一實(shí)驗(yàn)室內(nèi)方法不同，但未作比對實(shí)驗(yàn)者，或雖作比對，但結(jié)果不符者，出現(xiàn)一項(xiàng)扣1分。制度和SOP文件，缺一項(xiàng)扣0.5分。查制度及落實(shí)情況，無科室管理制度扣2分；制度不全每缺一項(xiàng)，扣0.5分。每有一項(xiàng)未實(shí)施扣0.5分。（五）質(zhì)量控制（8分）1、使用合格試劑與耗材，試劑與耗材貯存符合規(guī)范；2、儀器保持良好的運(yùn)行狀態(tài)，有使用記錄與保養(yǎng)維護(hù)記錄；3、開展室內(nèi)質(zhì)控（至少開展血常規(guī)、尿常規(guī)、常規(guī)生化等）；4、參加省臨檢中心或衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間質(zhì)評（至少參加四項(xiàng)：血細(xì)胞計數(shù)、常規(guī)化學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床微生物學(xué)）并取得合格證書8現(xiàn)場查看：1、試劑或耗材不合格（無三證），或使用過期試劑，發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。2、儀器無使用記錄扣1分，使用記錄不全酌情扣0.1-0.3分。儀器無保養(yǎng)記錄扣1分，保養(yǎng)記錄不全酌情扣0.1-0.3分。儀器無維修記錄扣1分，維修記錄不全酌情扣0.1-0.3分。3、血常規(guī)、尿常規(guī)、常規(guī)生化等室內(nèi)質(zhì)控有登記本，每月有質(zhì)控圖，失控時應(yīng)有失控分析與處理措施。每缺一項(xiàng)扣0.2分。4、室間質(zhì)評每少參加一項(xiàng)或未取得合格證書，扣1分。（醫(yī)院各項(xiàng)平均VIS≤120，或PT≥80方可視為合格證書。）（六）生物安全（5分）1、臨床實(shí)驗(yàn)室設(shè)清潔區(qū)、半清潔區(qū)與污染區(qū)；醫(yī)用廢物按《醫(yī)用廢物處理?xiàng)l例》分類儲存處理；2、操作有潛在傳染性或有毒有害的氣溶膠可能的標(biāo)本配置生物安全柜及相應(yīng)的防護(hù)設(shè)置，如紫外線燈，排氣扇等；5現(xiàn)場查看：實(shí)驗(yàn)室未按功能分區(qū)，扣2分；工作人員生活用品等放在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)者發(fā)現(xiàn)一人次扣0.5分；醫(yī)用廢物分類儲存處理，缺一項(xiàng)扣0.5分；微生物室操作接種或轉(zhuǎn)種時，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)操作：缺一項(xiàng)扣1分。（七）輸血管理（10分）1、單獨(dú)成立輸血科或有單獨(dú)工作區(qū)域，有專門貯血冰箱，分類貯存血并標(biāo)識清楚，有溫度記錄，領(lǐng)發(fā)血有登記，交叉配血后輸血者與供血者的血液標(biāo)本保存7天以上。貯血冰箱定期消毒與監(jiān)測。具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。成分血液使用比例達(dá)到規(guī)定要求。2、落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，落實(shí)臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。64現(xiàn)場考查，每缺一項(xiàng)扣1分。2、查用血輸血管理制度及落實(shí)情況，每缺一項(xiàng)扣1分；每一項(xiàng)目落實(shí)不到位扣0.5分。三、病理科（6分）項(xiàng)目考評內(nèi)容分值考核評分方法（一）用房條件（1.5分）1.各功能房分開、布局合理、有配套設(shè)施。2.取材室通風(fēng)、有冷暖設(shè)備、有污水排放系統(tǒng)3.有單獨(dú)的標(biāo)本存放室并符合要求。1.51、現(xiàn)場考查，不合要求扣0.5分2、場考查，不合要求扣0.5分3、無單獨(dú)的標(biāo)本存放室扣0.5分（二）基本設(shè)備（1分）配備有切片機(jī)、脫水機(jī)、包埋機(jī)、離心機(jī)、冰箱、冷藏柜、恒溫箱、病理切片漂烘儀、烤箱、染色機(jī)、多臺顯微鏡，三級醫(yī)院還必須配備冰凍切片機(jī)、圖像分析系統(tǒng)。1現(xiàn)場考查，每缺一項(xiàng)扣0.1分（三）人員配備（1分）1.配備專職病理醫(yī)師。2.診斷醫(yī)師在規(guī)定的培訓(xùn)基地進(jìn)修不少于1年；技術(shù)員在規(guī)定的基地進(jìn)修6個月以上，并獲得病理技術(shù)員培訓(xùn)合格證。1查執(zhí)業(yè)證書及個人技術(shù)檔案