腹部開(kāi)放性損傷課件

腹部開(kāi)放性損傷

腹部開(kāi)放性損傷系由銳性外力致使腹壁裂開(kāi)或穿通。腹腔與外界相通，并伴有內(nèi)臟損傷。多處或多臟器損傷約占80%。既有外來(lái)的污染，如塵土、泥石、鐵片、木屑、衣服碎片和子彈、彈片等異物的存留，又存在內(nèi)臟破裂外溢的消化液、糞便所致的腹膜炎，實(shí)質(zhì)臟器和血管破裂引起的出血。腹部開(kāi)放性損傷腹部開(kāi)放性損傷臨床表現(xiàn)1.持續(xù)性腹痛，惡心、嘔吐。2.腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音、腸鳴音減弱或消失是腹內(nèi)臟器傷的重要體征，體征最明顯處，常為損傷所在。3.實(shí)質(zhì)性臟器損傷，主要是內(nèi)出血和出血性休克表現(xiàn)，如皮膚粘膜蒼白、脈搏增快、血壓下降等，并可伴有腹膜刺激征。4.空腔臟器破裂，主要為腹膜炎表現(xiàn)，有強(qiáng)烈的腹膜刺激征。5.腹壁傷口較大時(shí)，可有內(nèi)臟脫出，以腸管為多見(jiàn)。腹部開(kāi)放性損傷實(shí)驗(yàn)室與其他檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增高。

2、空腔臟器破裂時(shí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升

3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)：血、尿淀粉酶值多有升高

4、泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿二、X線檢查三、診斷性腹腔穿刺，實(shí)質(zhì)性臟器損可見(jiàn)不凝血四、B超、CT和MRI五、腹腔鏡檢查腹部開(kāi)放性損傷治療原則1.防治休克。2.抗生素治療。3.糾正水電解質(zhì)紊亂。4.腹腔內(nèi)臟器損傷診斷明確或有探查指征，所有可能進(jìn)入腹腔之槍傷，均應(yīng)盡快剖腹探查，根據(jù)各臟器傷情，采用適當(dāng)術(shù)式，作確定性處理。5.徹底消除腹腔內(nèi)積血和異物，沖洗腹腔，酌情放置引流。6.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)維持及對(duì)癥治療。腹部開(kāi)放性損傷術(shù)前準(zhǔn)備建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管合理補(bǔ)充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全腹部開(kāi)放性損傷術(shù)前護(hù)理1.絕對(duì)臥床,若血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位,避免隨便搬動(dòng)病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。

2.生命體征的變化,每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸并作前后對(duì)比,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

3.休克表現(xiàn)時(shí),腹外傷中失血性休克最常見(jiàn),我們通過(guò)觀察病人的意識(shí)、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量、尿比重,來(lái)判斷休克存在與否及輕重程度,對(duì)休克病人立即開(kāi)辟雙通道或靜脈切開(kāi)插管抗休克治療。在創(chuàng)傷早期,應(yīng)以平衡液為主,15-30分鐘內(nèi),輸人1000-2000ML平衡液,迅速擴(kuò)容。對(duì)盆腔、腹腔內(nèi)臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜脈補(bǔ)液,在液體進(jìn)人右心房前,大量液體經(jīng)損傷血管進(jìn)人盆腔、腹腔,因此,經(jīng)下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無(wú)效,腹部損傷的靜脈補(bǔ)液應(yīng)建立在雙上肢。4.腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無(wú)改變,是否出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失,有無(wú)移動(dòng)性濁音等。如疑有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)每小時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞、血紅蛋白及細(xì)胞壓積,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。

5.嚴(yán)格進(jìn)行呼吸道觀察及護(hù)理,保持呼吸道通暢尤為重要。

6.積極做好術(shù)前準(zhǔn)備腹部開(kāi)放性損傷術(shù)后的護(hù)理1.生命體征的觀察及護(hù)理,注意觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化,對(duì)休克病人取頭低位,測(cè)量血壓每30分鐘1次2.注意補(bǔ)液的速度及補(bǔ)液量，記錄液體出人量3胃管、引流管的觀察及護(hù)理,觀察胃液的顏色及量的變化,預(yù)防損傷臟器的再破裂出現(xiàn),胃管要持續(xù)負(fù)壓,管道通暢,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黃色或草綠色,如有咖啡色或新鮮血液流出,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超過(guò)300ml,隨著病程進(jìn)展,引流液色澤變淺,數(shù)量變少,2-3天拔管,引流液顏色、數(shù)量異常,可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內(nèi)感染,需及時(shí)處理。4.飲食的護(hù)理,對(duì)腸道損傷病人,持續(xù)胃腸減壓2-3天,最長(zhǎng)不超過(guò)5天,給予少量飲水,無(wú)不適后,再給予流質(zhì),由少到多,逐漸過(guò)度到普通飲食。5.切口的觀察及護(hù)理,觀察切口有無(wú)敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,如有需要及時(shí)更換敷料,并進(jìn)行分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),及時(shí)調(diào)整抗生素,預(yù)防切口感染。腹部開(kāi)放性損傷病例簡(jiǎn)介

25床，李永紅，男性，31歲，已婚，農(nóng)民，因自己用水果刀刺傷左中腹，伴有腹痛及大量出血1小時(shí)，以腹部刀刺傷、失血性休克于2016年5月2日由家屬陪同平車推入病房，查體：意識(shí)模糊，不合作，腹平坦，左中腹可見(jiàn)長(zhǎng)約2cm的規(guī)則傷口，深達(dá)腹腔，大網(wǎng)膜外露，全腹壓痛伴反跳痛，腹部彩超提示腹部大量積液，既往體健，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，有新農(nóng)合保險(xiǎn)，無(wú)家族遺傳病史，育有2女，經(jīng)濟(jì)狀況一般，社會(huì)支持系統(tǒng)良好，于23:40在全麻下行乙狀結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)；小腸系膜、橫結(jié)腸系膜破裂修補(bǔ)術(shù)；胃破裂修補(bǔ)術(shù)；乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)；后腹膜破裂修補(bǔ)術(shù)；于2016年5月3日5:45返回病房。腹部開(kāi)放性損傷患者今日病情患者今日入院第3天，T36.6度P118次/分R80次/分BP130/86mmHg患者情緒焦慮，夜間睡眠約4小時(shí)，造瘺口通暢，排出黃色稀便，造口周圍皮膚正常，傷口敷料清潔干燥，腹不脹，腹部引流管通暢，引出血性液體350ml，胃腸減壓持續(xù)吸引出墨綠色液體200ml，遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、禁食水、氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)、跌倒評(píng)分6分，自理評(píng)分40分，疼痛評(píng)分4分，管路評(píng)分36分，D二聚體5.86mg/L,總蛋白50.47g/L，白蛋白30.19g/L,無(wú)機(jī)磷0.7mmol/L，腹部開(kāi)放性損傷現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題

疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。3.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。4.使用胸帶外固定，定時(shí)更換毛巾，保持皮膚清潔干燥。腹部開(kāi)放性損傷焦慮護(hù)理措施：1.做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。2.幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。3.鼓勵(lì)家屬與病人共同面對(duì)疾病的痛苦，互相支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。腹部開(kāi)放性損傷知識(shí)缺乏1.疾病知識(shí)的指導(dǎo)2.用藥的指導(dǎo)3.造瘺口的護(hù)理腹部開(kāi)放性損傷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。4.遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。腹部開(kāi)放性損傷活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：1.加強(qiáng)生活護(hù)理2.給予營(yíng)養(yǎng)支持3.根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)。腹部開(kāi)放性損傷部分自理受限(與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān))護(hù)理措施：⑴評(píng)估病人的自理能力，鼓勵(lì)最大限度地完成自理活動(dòng)。⑵每日用溫?zé)崴料?，?～4小時(shí)協(xié)助翻身1次。⑶各種操作輕柔⑷翻身時(shí)防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。

腹部開(kāi)放性損傷潛在的護(hù)理問(wèn)題

感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。3.術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。4.遵醫(yī)囑使用抗生素。5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。腹部開(kāi)放性損傷管路滑脫的危險(xiǎn)1.對(duì)患者安置的各種引流管應(yīng)妥善固定，防止脫落。2.告之患者及家屬保持管道的功能位置，避免導(dǎo)管受壓，翻身時(shí)注意勿牽拉。3.進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)，避免導(dǎo)管牽拉脫出。4.對(duì)外出做檢查或下床活動(dòng)的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告之患者及家屬注意避免牽拉。腹部開(kāi)放性損傷深靜脈血栓的危險(xiǎn)護(hù)理要點(diǎn)：1.術(shù)后早期活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。2.術(shù)后6小時(shí)后協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。3.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4.觀察有無(wú)腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。腹部開(kāi)放性損傷腸造口術(shù)后護(hù)理程序術(shù)后0-2天1.有護(hù)士觀察和評(píng)估造口及造口周圍皮膚狀況。2.為患者清洗粘膜及造口袋。3.指導(dǎo)患者家屬觀看換袋過(guò)程。術(shù)后3-4天：1.指導(dǎo)患者和家屬觀看換袋過(guò)程2.鼓勵(lì)患者觀看和觸摸自己的造口3.如果患者精神好，可鼓勵(lì)患者參與換袋腹部開(kāi)放性損傷術(shù)后5-8天：1.指導(dǎo)患者參與換袋過(guò)程，指導(dǎo)患者如何清洗和測(cè)量造口大小2.詳細(xì)介紹拆除造口底盤、裁剪和粘貼造口袋的技巧和注意事項(xiàng)3.向患者介紹造口袋種類、特性、價(jià)格，指導(dǎo)患者試用合適和喜愛(ài)的造口袋4.拆除造口縫線和袢式造口的支架管術(shù)后9-10天:1.評(píng)估患者的換袋技能，并及時(shí)給予糾正2.為患者選擇造口用品提供專業(yè)意見(jiàn)，指導(dǎo)患者如何儲(chǔ)存造口用品和清洗兩件式造口袋腹部開(kāi)放性損傷正確的造口用品更換流程

佩戴——Apply

1.清洗造口及周圍皮膚不要使用堿性皂或消毒藥水清潔造口及周邊皮膚。因其會(huì)使皮膚過(guò)于干燥而易受損。最好用清水或中性溫和的清潔液2.測(cè)量造口及剪裁貼袋時(shí)應(yīng)仔細(xì)測(cè)量造口，裁剪適中（一般比造口邊緣多出2—3mm）造口袋裁剪過(guò)大使周邊皮膚失去保護(hù)，易出現(xiàn)紅腫、疼痛、皮膚破潰等現(xiàn)象；過(guò)小易摩擦腸黏膜造成出血、肉芽腫、黏膜移位等并發(fā)癥3.使用附件產(chǎn)品清洗造口及其周圍皮膚后使用造護(hù)膚粉周圍皮膚有皺折時(shí)可使用防漏膏或防漏膠條填充，底盤內(nèi)圈涂防漏膏4.粘貼造口袋由下向上粘貼底盤按壓底盤各處數(shù)分鐘接裝造口袋確保接裝嚴(yán)密，封閉下開(kāi)口腹部開(kāi)放性損傷揭除——Remove

揭除底盤：取下底板時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。一手輕按腹壁，一手由上至下緩緩撕下。若直接從皮膚上撕下底板易損傷皮膚。如底板與皮膚緊貼很難剝下時(shí)可選用專用剝離劑邊濕潤(rùn)邊撕下腹部開(kāi)放性損傷檢查——Check

1.檢查底盤背面的黏膠是否被腐蝕，以及是否有排泄物殘留2.造口底盤上是否可以觀察到與皮膚相應(yīng)位置的浸漬及糞便3.檢查造口周圍的皮膚是否有發(fā)紅或破損（必要時(shí)可以使用鏡子來(lái)幫助檢查）腹部開(kāi)放性損傷造口袋更換頻率

評(píng)估底盤：是否有排泄物殘留/滲漏；底盤黏膠顏色是否改變；黏膠是否溶解評(píng)估造口周圍皮膚：皮膚顏色是否改變；皮膚上是否有排泄物滲漏；皮膚上是否有黏膠殘留腹部開(kāi)放性損傷造口患者的出院指導(dǎo)1.出院前需評(píng)估造口情況：評(píng)估造口的顏色，形狀及周圍縫線情況根據(jù)造口情況、個(gè)人愛(ài)好、經(jīng)濟(jì)狀況等選擇合適造口袋了解病人家庭情況，與誰(shuí)同住，能否給予患者幫助2.評(píng)估患者自我護(hù)理能力：讓患者或家屬出院前更換一次造口袋，護(hù)士能及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)操作流程以ARC流程為基礎(chǔ)對(duì)個(gè)別情況給予指導(dǎo)（如造口擴(kuò)張）3.重點(diǎn)講解造口周圍皮膚的護(hù)理溫水清洗造口周圍皮膚涂撒造口護(hù)膚粉，根據(jù)情況選擇皮膚保護(hù)膜正確測(cè)量造口大小和觀察造口周圍皮膚觀察造口底盤是否發(fā)生滲漏并及時(shí)更換腹部開(kāi)放性損傷4.介紹造口門診出診時(shí)間及安排術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行一次造口復(fù)查介紹造口門診復(fù)查注意事項(xiàng)介紹造口用品醫(yī)保情況5.飲食教育需告知患者造口知識(shí)改變了排便部位和習(xí)慣，消化吸收功能并未受到影響飲食中的注意和禁忌（如產(chǎn)氣食物）6.提供社會(huì)團(tuán)體相關(guān)信息介紹陽(yáng)光之家、造口人聯(lián)誼會(huì)、造口人微信群等腹部開(kāi)放性損傷休克休克是一個(gè)由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。腹部開(kāi)放性損傷休克的一般監(jiān)測(cè)1、精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的反映。例如病人神志清楚，對(duì)外界的刺激能正常反應(yīng)，說(shuō)明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。2、皮膚溫度、色澤是體表灌流情況的標(biāo)志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說(shuō)明休克情況仍存在。3、血壓維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。但是，血壓并不是反映休克程度最敏感的4．尿量是反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)指標(biāo)。腹部開(kāi)放性損傷休克治療1.一般緊急治療2.補(bǔ)充血容量3.積極處理原發(fā)病4.糾正酸堿平衡失調(diào)5.血管活性藥物的應(yīng)用6.治療DIC改善微循環(huán)腹部開(kāi)放性損傷休克-護(hù)理措施一般緊急救護(hù)措施，首先備齊搶救藥品及器械，積極進(jìn)行搶救設(shè)特級(jí)護(hù)理。1．保持呼吸道暢通，蜜切觀察病人的呼吸形態(tài)，動(dòng)脈血?dú)猓私馊毖醭潭?，給氧氣吸人一般40一50％6L--8L／分提高動(dòng)脈血的含氧量，減輕組織缺氧狀況，休克晚期，嚴(yán)重呼吸困難可作氣管插管或氣管切開(kāi)，并及早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。2．對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷病人應(yīng)盡快控制活動(dòng)性出血，有效止血，盡量減少失血量。3．密切觀察病情變化，每15—30分鐘