胸部創(chuàng)傷的急救和處理

胸部創(chuàng)傷的急救和處理北京軍區(qū)總醫(yī)院胸外科劉吉福

胸部創(chuàng)傷平戰(zhàn)時均較常見，平時以交通傷最多，發(fā)生率為4-12%，其中復合傷占8-10%，死亡率為18-33%。

（一）、胸部局部解剖及生理：胸壁由軟組織和骨性胸廓組成。1、胸壁軟組織2、骨性胸廓由胸骨、12對肋骨、12個胸椎構成。胸廓有上、下口。12對肋骨中1-7對經(jīng)肋軟骨與胸骨相連，謂真肋；8-10肋靠肋軟骨與上一肋相接，構成肋弓，謂假肋。11、12肋游離，謂浮肋。3、胸膜腔：由臟、壁層胸膜構成，正常情況呈負壓。–4—–10cmH2O。（二）、致傷原因：1、直接暴力致傷物直接作用于胸部，如車輛、石塊撞擊，可發(fā)生胸壁軟組織傷，肋、胸骨骨折，胸內(nèi)臟器損傷，氣或血胸。2、擠壓傷由重物擠壓于胸部，使胸廓變形，造成胸壁和胸內(nèi)臟器損傷，可發(fā)生多根多處肋骨骨折（連枷胸）、血氣胸、肺挫傷，還可發(fā)生急性胸部擠壓綜合征。3、減速傷指身體在高速運動中突然減速停止，由于慣性作用，胸內(nèi)臟器繼續(xù)沿原方向急速移動而致傷。易出現(xiàn)氣管支氣管斷裂，肺挫傷，可伴有或不伴有胸壁損傷。4、沖擊傷（亦稱爆震傷）爆炸物爆炸時產(chǎn)生的高速、高壓沖擊波作用于胸部所致。戰(zhàn)時常見。可發(fā)生原發(fā)性損傷（沖擊波的內(nèi)爆、負壓效應等）和繼發(fā)性損傷（人體被拋擲，建筑物倒塌砸傷）。5、火器傷子彈、彈片穿入胸部。據(jù)傷道的走行和傷口分為穿透傷和非穿透傷。穿透傷可造成肺、心臟、大血管及腹部等內(nèi)臟傷，血、氣胸、心包填塞；非穿傷常發(fā)生盲管傷，發(fā)生異物存留，易發(fā)感染。6、銳器傷平時多見，有金屬與非金屬。傷情嚴重程度取決于銳器的形狀、長度、暴力的程度，受傷的部位。閉合傷（1-4）；開放傷（5-6）。一、肋骨骨折肋骨骨折在胸部外傷中最常見，閉合傷中占85%。第1-3肋骨后有肩胛骨，前有鎖骨保護，而且第1-2肋較短，除嚴重暴力外，一般不發(fā)生骨折。假肋和浮肋亦如此。第4-7真肋易發(fā)生骨折。二、胸廓結構和年齡與肋骨骨折的關系胸廓結構：

第1～3肋骨：不易

第4～7肋：最易

第8-10肋：不易

第11～12肋：不易

年齡：

老>中青>兒童及幼兒1．病理生理：（1）、單純性肋骨骨折：胸壁傷處劇痛，影響呼吸、咳嗽，致呼吸道分泌物潴留，易發(fā)肺不張、肺炎。（2）、相鄰多根多處肋骨骨折：指3根以上相鄰肋骨骨折，1根肋骨同時有2處以上骨折。因胸壁軟化，形成連枷胸。吸氣時胸壁軟化處內(nèi)陷，呼氣時浮動胸壁向外突出，稱“反常呼吸”。

①胸壁浮動，影響肺有效通氣功能，呼吸道死腔增加，換氣功能下降；

②縱隔擺動因反常呼吸，使雙側(cè)胸腔壓力失去平衡，致呼吸循功能障礙。如并發(fā)氣胸、血胸或肺不張、肺炎等；③肺挫傷，肺組織血管損傷，肺挫傷后磷脂酶A2水平增高，它可直接損害肺毛細血管內(nèi)皮基地膜，I性肺上皮細胞損傷，肺表面活性物質(zhì)減少，肺間隔毛細血管通透性增加，致肺順應性、彌散功能降低，通氣灌注比失衡，缺氧，CO2潴留。甚至呼衰。2、診斷根據(jù)胸部受傷史，臨床表現(xiàn)，結合輔助檢查對肋骨骨折診斷不難，值的注意的是要明確合并傷存在否。⑴臨床表現(xiàn)

①癥狀主要是骨折處疼痛，深呼吸咳嗽時加重。如肋骨骨折斷端刺破胸膜及肺，可發(fā)生氣胸、血胸、咯血，皮下氣腫。

②體征受傷部位有顯著壓痛，胸廓擠壓試驗（+）。局部可觸及骨擦音。連枷胸者胸壁出現(xiàn)反常呼吸。如范圍大可影響呼吸循環(huán)功能，出現(xiàn)紫紺、休克等。⑵輔助檢查①X線胸部檢查了解肋骨骨折的部位、多少，有否血、氣胸。但肋軟骨骨折不顯示。②血氣分析了解有無缺氧、CO2潴留，有者應采用呼吸機。3、治療原則：①保持呼吸道通常；

②止痛；

③固定浮動胸壁；

④處理血氣胸；

⑤糾正呼吸循環(huán)功能障礙；

⑥防治肺部并發(fā)癥。（1）保持呼吸道通常有效咳嗽，不能咳出予以鼻導管吸痰，必要時氣管插管或氣管切開吸痰。（2）固定胸壁

①膠布固定；②胸帶包扎固定；③牽引固定法胸壁牽引架外固定法適于小范圍胸壁浮動，

用牽引鉤穿過擬牽引的肋骨，固定到特制的牽引架上。④手術固定法需剖胸探查者或嚴重胸廓變形，可用鋼絲、鋼板、髓內(nèi)固定針固定骨折的肋骨、胸骨。

⑤呼吸機內(nèi)固定法適于連枷胸伴嚴重肺挫傷，呼衰者。通過氣管插管或氣管切開，可糾正反常呼吸，維持有效通氣，治療呼衰。（3）血、氣胸少量可胸腔穿刺術，中量以上予胸腔閉式引流。疑有活動性出血應開胸探查。（4）止痛有效止痛。止痛藥物，肋間神經(jīng)封閉，骨折固定。（5）防治肺部并發(fā)癥廣譜抗生素。肋骨骨折“8最”

1、最常見的胸部創(chuàng)傷；

2、最常見致病原因是直接暴力和間接暴力；

3、最常見部位是4～7肋；

4、最主要的病理生理改變是由疼痛、反常呼吸、血氣胸和肺挫傷引起；

5、最常見主訴是疼痛；

6、最特征性表現(xiàn)是

間接壓痛、骨磨擦音和反常呼吸；

7、最主要治療原則是

止痛和防治肺部并發(fā)癥；

8、連枷胸最主要的治療措施是糾正反常呼吸。二、創(chuàng)性氣胸在胸外傷中較為常見。指氣體進入負壓狀態(tài)的胸膜腔。氣體來源：胸壁傷口與胸膜腔相同；肺、氣管支氣管損傷；食管破裂。1.氣胸的分類i.閉合性氣胸指胸膜腔不與外界直接交通，以胸膜腔內(nèi)壓力低于大氣壓為特點?？梢允欠?、支氣管、食管破裂或氣體經(jīng)胸壁小創(chuàng)口進入胸膜腔后，創(chuàng)口又迅速閉合。ii.開放性氣胸指胸壁的完整性遭破壞，胸膜腔與外界相通，空氣可自由進出胸膜腔。特點是吸氣和呼氣末胸膜腔內(nèi)壓力等于大氣壓。iii.張力性氣胸指胸壁、肺、支氣管傷與胸膜腔相同，傷道中呈單向活瓣，只允許氣體進入胸膜腔，不允許氣體排除。特點胸膜腔內(nèi)壓高于大氣壓。2.病理生理

①胸膜腔負壓消失，呼吸時影響肺膨脹，胸膜腔內(nèi)的氣體又壓迫肺組織，張力性氣胸患側(cè)肺和健側(cè)肺均可受壓，影響氣體交換。②氣道內(nèi)擺子呼吸的形成發(fā)生在開放性氣胸。吸氣時，健側(cè)肺膨脹，而患側(cè)因空氣經(jīng)胸壁傷道進入胸膜腔，壓迫患側(cè)肺，其肺內(nèi)含CO2高的氣體部分進入健側(cè)肺；呼氣時，健肺借肺彈性回縮的作用，肺內(nèi)壓力增高，呼出氣體，而患側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體排除體外，胸膜腔肺內(nèi)壓力降低，健側(cè)肺內(nèi)氣體部分進入傷側(cè)肺，如此反復一呼一吸，含氧量低的氣體反復在健側(cè)和患側(cè)肺內(nèi)巡回，既擺子呼吸，加重缺氧。氣胸

胸膜腔負壓消失

肺萎陷

有效通氣量通氣/血流比失調(diào)

傷側(cè)肺----有效通氣量降低缺氧、呼吸困難（二）病理生理

吸氣時呼氣時傷肺殘氣進入健肺健肺殘氣進入傷肺

健側(cè)肺O2含量進行性↓傷肺壓>健肺壓健肺壓>傷肺壓縱隔向健側(cè)移位縱隔向傷側(cè)移位擺子呼吸健側(cè)肺膨脹↓

健側(cè)肺有效通氣量↓健側(cè)肺----擺子呼吸缺氧、呼吸困難（二）病理生理

吸氣時呼氣時傷肺殘氣進入健肺健肺殘氣進入傷肺

健側(cè)肺O2含量進行性↓傷肺壓>健肺壓健肺壓>傷肺壓縱隔向健側(cè)移位縱隔向傷側(cè)移位擺子呼吸健側(cè)肺膨脹↓

健側(cè)肺有效通氣量↓健側(cè)肺----擺子呼吸缺氧、呼吸困難（二）病理生理縱隔擺動

刺激縱隔及肺門神經(jīng)縱隔擺動

大血管扭曲影響循環(huán)胸膜刺激空氣刺激胸膜神經(jīng)反射

胸膜肺休克（二）病理生理

③兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓失衡，縱隔擺動或受壓移位,使縱隔大血管、上下腔靜脈發(fā)生扭曲，影響回心血量及心排出量。④縱隔擺動刺激肺門神經(jīng)叢，易導致休克的發(fā)生。3、臨床表現(xiàn)患者有不同程度的呼吸困難，可有嚴重的呼吸困難，呼吸窘迫，口唇發(fā)紺。面色蒼白，冷汗，休克。胸壁、頸部皮下氣腫，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。還可聽到氣體進出傷道的聲音。4、胸部X-線檢查：胸腔內(nèi)有氣體，肺被壓縮。據(jù)肺被壓縮的程度分：少量㎎＜15%；中量15-60%；大量＞60%。5、診斷：據(jù)外傷史，臨床表現(xiàn)，X-線表現(xiàn)易確診。

6、治療與急救（1）急救原則：開放性氣胸立即封閉傷口，將其變?yōu)殚]合性氣胸處理。張力性氣胸立即胸腔閉式引流。緊急或無條件時，可用粗穿刺針，針尾綁扎一橡膠手指套剪一裂口，將針刺入胸膜腔。有條件按胸腔閉式引流。

（2）治療原則：清創(chuàng)胸壁傷口，防治感染，糾正缺氧，改善全身狀況。盡早明確張力性氣胸的原因，必要時開胸探查。三、創(chuàng)傷性血胸創(chuàng)傷性血胸指胸部損傷，胸腔內(nèi)出血積聚胸膜腔稱血胸。常與胸部或全身多發(fā)傷并存。1、血胸的來源：①心臟、大血管傷：出血量多而快，短期內(nèi)即可發(fā)生失血性休克、死亡。②胸壁血管傷：為體循環(huán)血管，不易自行止血，大量出血需開胸手術止血。③肺組織血管傷：肺循環(huán)壓力低，出血速度慢，多可自行止血。④膈肌和腹腔臟器傷，如肝、脾傷血流入胸腔。

2、病理生理：大量血胸壓迫傷側(cè)肺，肺不張，縱隔移位。血胸量小時，因心肺活動有去纖維蛋白作用，胸腔內(nèi)血液不凝固。當胸膜纖維素沉積，失去了去纖維蛋白作用或大量出血，心肺活動不能去除大量血液中的纖維蛋白，則出現(xiàn)凝固性血胸。凝固性血胸逐漸發(fā)生纖維化，稱纖維胸。血胸感染稱為膿胸。早期可發(fā)生休克，影響呼吸循環(huán)功能。3、臨床表現(xiàn)：

血胸的癥狀和體征與出血量有關。分類：小量＜500ML，X線片肋膈角消失；中量500-1500ML，達肺門平面；＞1500ML，全胸腔。（1）失血休克表現(xiàn)：口渴、脈快、面色蒼白,血壓下降。（2）肺組織受壓：胸悶，氣急，呼吸困難。（3）查體：血胸中量以上傷側(cè)呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位。叩診實音，呼吸音減弱。4、輔助檢查（1）胸部X線檢查：胸膜腔有不透光影，縱隔向健側(cè)移位。血氣胸則見有液平。（2）胸膜腔穿刺：抽出不凝固血液。（3）超聲檢查，可較早查出胸積血。5、診斷據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、胸部X線檢查等易確診。應判斷出有否進行性血胸。（1）非進行血胸：患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)。X線胸腔陰影無進行性增大，或胸腔抽血后無明顯增加。（2）進行性血胸：血胸的癥狀、體征、休克癥狀和呼吸困難逐漸加重。如血常規(guī)HB進行下降；輸血輸液后血壓不升或短暫上升后又下降；胸腔引流管持續(xù)有血液流出，＞200ML/H，連續(xù)3H。6、急救及治療原則（1）抗休克輸血補液，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正水電酸堿失衡。（2）清除胸腔積血、止血：胸腔穿刺或胸腔閉式引流。必要時開胸探查。適應癥：①進