齲病病因、臨床表現(xiàn)與分類、預(yù)防-周劍虹

齲病

(dentalcaries)周劍虹

基本概念

病因臨床表現(xiàn)及分類預(yù)防課程內(nèi)容基本概念定義：在細(xì)菌為主的多種因素影響下，個(gè)別牙體硬組織局部發(fā)生無(wú)機(jī)質(zhì)（磷灰石）脫礦，有機(jī)質(zhì)分解，進(jìn)而牙體硬組織崩解，是一種不可逆的、慢性進(jìn)行性破壞。特性（nature）：普遍性古今中外

男女老少

無(wú)可幸免（時(shí)代）（民族）（性別）（年齡）但在不同的時(shí)期、地區(qū)，可存在差異

性別差異主要在兒童與青少年時(shí)期

3—5歲以前乳牙齲男>女

5—9歲以后恒牙齲女>男青少年階段（中學(xué)）女>男但總體說(shuō)來(lái)無(wú)臨床意義在口腔醫(yī)學(xué)中的地位

WHO：人類三大重點(diǎn)檢測(cè)防治的非傳染性疾病之一（癌腫、心血管病、齲病）

由于人類有乳、恒兩套牙齒，因此，齲患率雖基本規(guī)律隨年齡而增加，也并非一味同步，而是有兩次高潮：

第一次：6—8歲

（乳牙—幼兒）

↓

12歲左右最低。

↓漸增—25歲左右開(kāi)始趨于平穩(wěn)

第二次：50歲以上（老年）罹患率隨國(guó)情而異我國(guó)（1985）：城市

農(nóng)村

恒牙：

40.54%29.7%

乳牙：

79.55%58.49%

總罹患率40%±

人均2±1998年報(bào)告，總體略有上升，但青少年有較顯著的增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)差距縮小，值得關(guān)注。齲病病因

（Etiology）

發(fā)病因素（Etiologicalfactors）

多因素疾?。╩ultifactorialdisease）,多個(gè)因素同時(shí)存在又相互影響。

古代：蟲(chóng)蛀：齒（）蟲(chóng)（）齲（）祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，齲病是“腎氣不足，骨髓不營(yíng)，陽(yáng)明脈虛”，使“蟲(chóng)”有了乘虛而入，破壞牙齒的條件才形成的

齲決非蟲(chóng)單一因素所能形成

現(xiàn)代：三聯(lián)因素論

（Keyes1962）

HOST—Parasite（bacteria）

—EnvironmentComplex

宿主

—

寄生物(細(xì)菌)—

環(huán)境復(fù)合體同時(shí)具備，始能生齲

（三環(huán)圖解）四聯(lián)因素論（Newbrun

1978）

加時(shí)間因素（四環(huán)圖解）

Micro-organism(bacteria)—Substrate（diet)—Host—TimeTheory

微生物（細(xì)菌）—

底物（口腔滯留食物）—

宿主—

時(shí)間理論

近代觀點(diǎn)認(rèn)為：齲病除系多因素病變、四因素相互影響，必須同時(shí)存外，每一因素均須始終處于有利于齲病發(fā)的狀況始可發(fā)生。同時(shí)，對(duì)每一因素在致齲過(guò)程中的作用均應(yīng)有所了解。

細(xì)菌——致齲的（cariogenic）底物——適宜的

(suitable)

宿主

——敏感的

(susceptible)

時(shí)間

——充分的

(sufficient)

任一因素的削弱或消失均將影響齲病的發(fā)生或發(fā)展。簡(jiǎn)而言之，在齲病發(fā)生過(guò)程中4因素必須始終保持于下列狀態(tài)——細(xì)菌

oralmicroflora

口腔菌叢

——病原體、必要條件根據(jù)無(wú)菌或不接觸細(xì)菌不患齲從齲損組織中分離出細(xì)菌接種致齲：

無(wú)菌動(dòng)物感染單一細(xì)菌在體牙（

invivo)——致齲

離體牙（invitro)——脫礦，形成齲樣病變

抗生素可阻止齲齒的發(fā)生未感染變形鏈球菌（MS）的動(dòng)物與感染MS的動(dòng)物同籠喂養(yǎng)，可感染MS并形成齲齒MS在母嬰的垂直傳播

LiandCaufield-1995:34對(duì)母嬰，70.6%存在變鏈垂直傳播

致齲菌應(yīng)具備的條件

數(shù)量與陽(yáng)性檢出率和齲病的發(fā)生呈正相關(guān)，齲損全過(guò)程均可檢出

——

參與產(chǎn)酸、耐酸、可于酸性環(huán)境中存活，繼續(xù)產(chǎn)酸

——持續(xù)脫礦

能形成菌斑基質(zhì)并粘附牙面

———

長(zhǎng)期粘附純培養(yǎng)物接種致齲

——直接證明

如何致齲？

細(xì)菌長(zhǎng)期而持續(xù)的作用于牙齒

——依賴菌斑

牙菌斑（Dentalplague）

細(xì)菌黏附于牙面或修復(fù)體表面形成的微生態(tài)環(huán)境。

1、分布：不易潔凈的部位。如：合面窩溝鄰接面齦側(cè)牙頸部等

2、形成最初由唾液蛋白于牙面形成獲得性膜，然后有細(xì)菌的附著。

3、結(jié)構(gòu)、組成：

由基質(zhì)與微生物組成

因人、因牙、因時(shí)而異

———環(huán)境影響

4、菌斑pH（Stephan曲線）關(guān)鍵因素，取決于酸產(chǎn)生與清除速度的對(duì)比。

pH5.5以下使牙脫礦

——臨界pH值

5%葡萄糖漱口，菌斑PH低pH維持時(shí)間愈長(zhǎng)愈易患齲，除菌斑細(xì)菌組成外，與滯留食物的種類、數(shù)量、食用頻率和滯留時(shí)間有密切關(guān)系。

——環(huán)境因素（底物）—第二個(gè)環(huán)節(jié)不同碳水化合物與菌斑PH公認(rèn)的致齲菌

1、變形鏈球菌屬（Mutansstreptococcus)

主要致齲菌有a—h8種血清型以c、e、f型多見(jiàn)，總檢出率可達(dá)90%,

尤其c

型檢出率最高。

MS的致齲特點(diǎn)

對(duì)牙面具有強(qiáng)的黏附能力有過(guò)量糖時(shí)，細(xì)胞內(nèi)糖原的合成，營(yíng)養(yǎng)受限時(shí)提供能量產(chǎn)酸、耐酸

2、放線菌屬

粘性放線菌—根面齲（最多，最早粘附）

3、乳酸桿菌？

——與齲病發(fā)展有關(guān)，起促進(jìn)作用但非原始致齲菌公認(rèn)的致齲菌

關(guān)聯(lián)菌

血鏈球菌

——最早粘附牙面，有利變鏈粘附、生長(zhǎng)

韋永氏菌

——可降解乳酸影響菌斑pH二、口腔環(huán)境（底物）作用細(xì)菌能量來(lái)源細(xì)菌利用食物中的糖酵解產(chǎn)酸細(xì)菌利用食物中的糖合成細(xì)胞外多糖，作為菌斑基質(zhì)，并利于細(xì)菌的黏附與聚集合成細(xì)胞內(nèi)多糖儲(chǔ)存，利于細(xì)菌的生存及產(chǎn)酸影響菌斑的細(xì)菌組成

至此，基本具備了致齲的必要條件，能否最后致齲，取決于牙齒狀況

——第三個(gè)環(huán)節(jié)（宿主）

三、宿主

——牙齒與機(jī)體

（一）牙齒

形態(tài)、排列——菌斑與食物滯留結(jié)構(gòu)，成分——抗齲能力

均與機(jī)體密切相關(guān)（二）機(jī)體

1、發(fā)育—直接影響牙齒發(fā)育（孕期—3歲）

2、唾液分泌—牙的外環(huán)境量—清洗、各類因子數(shù)量質(zhì)—粘稠度、抗酸、抗溶、抑菌3、其它—遺傳等四、時(shí)間

—疾病的共同因素

特點(diǎn)：

與其它三因素綜合作用的維持密切相關(guān)

1、慢性—平均1.5年成洞

2、有利防齲

—減少食物滯留

3、敏感年齡期

—高峰期

臨床表現(xiàn)與分類

（ClinicalAppearanceandclassification）

一、特征：色、形、質(zhì)變化

是牙體病的共同特征，隨病因、病情而異齲病的表現(xiàn)：

無(wú)機(jī)物脫礦

白堊

棕黑

成洞

有機(jī)物分解

（質(zhì)變）

（色變)(形變）質(zhì)變?yōu)橹鳎?、形變化為其結(jié)果或具體表現(xiàn)。臨床上色變最早發(fā)現(xiàn)

二、好發(fā)部位：菌斑分布部位—滯留區(qū)非自潔區(qū)（non-selfcleansingarea）

三、好發(fā)牙齒

磨牙>前磨牙>前牙磨牙、前磨牙——下頜>上頜

前牙——上頜>下頜

四、臨床分類及其診斷

（一）

按齲壞程度（階段）

1、淺齲（superficialcaries)——局限于釉質(zhì)、牙骨質(zhì)

早期：（初齲

incipientcaries）色變

平滑面

—

齲斑（白堊

黃褐）

窩

溝

—

墨浸狀彌散

后期：

形變（成洞）

檢查：視診、探診、X線（鄰面）洞深

—1mm左右

癥狀

—

無(wú)不處理

定期復(fù)查

2、中度齲：（moderatecaries）

牙本質(zhì)淺層

均已成洞

—

深度

2mm左右

表現(xiàn)形式：

平滑面齲病理

窩

溝

齲

鄰面齲的檢查

—

探、X線、光透照

激發(fā)痛（stimulatingpain）冷尤顯，刺激源去除后立即消失無(wú)自發(fā)痛

(nospontaneouspain)少數(shù)人可無(wú)癥狀

3、深齲：deep（seated）

caries

可復(fù)性牙髓炎（reversiblepulpitis)

牙本質(zhì)深層接近牙髓

少數(shù)表現(xiàn)為潛掘性（隱匿性）

必要時(shí)可去除空懸釉質(zhì)檢查

X線

癥狀：基本同中度齲（較重）

共同特點(diǎn)

與慢性牙髓炎的主要鑒別

1、未露髓（nopulpexpose）2、激發(fā)痛特點(diǎn)

——僅有程度差別，而無(wú)性質(zhì)變化3、無(wú)自發(fā)痛、4、X線尖周正常

（二）

按病變性質(zhì)1、原發(fā)性齲：(primarycaries)

慢性齲

(chroniccaries)—最多見(jiàn)急性齲：(acutecaries)—青少年多見(jiàn)猛性齲：(rampantcaries)—全身因素多見(jiàn)于放線治療（唾液腺破壞）靜止齲：(arrestedcaries)—環(huán)境變化

2、繼發(fā)性齲：(secondarycaries)

多為醫(yī)源性（iatrogenic）

（三）、按齲壞部位：臨床少用

窩溝齲

（pitandfissurecaries）平滑面齲

（smoothsurfacecaries）

齲病的三級(jí)預(yù)防（一）一級(jí)預(yù)防（二）二級(jí)預(yù)防（三）三級(jí)預(yù)防（四）高危及易感人群的特殊防護(hù)一級(jí)預(yù)防1、促進(jìn)口腔健康普及口腔健康教育，制定營(yíng)養(yǎng)攝取計(jì)劃，定期口腔檢查。2、實(shí)行特殊防護(hù)措施在口腔專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理使用各種氟化物防齲措施，進(jìn)行窩溝封閉，應(yīng)用防齲涂料。

二級(jí)預(yù)防早期診斷，包括定期檢查，X線片等輔助診斷，在檢查診斷基礎(chǔ)上做早期充填等治療。三級(jí)預(yù)防1、防止齲的并發(fā)癥對(duì)齲病引起的牙髓及根尖周病的病牙進(jìn)行牙體牙髓治療以保存自然牙列，阻止炎癥向牙槽骨、頜骨深部擴(kuò)展，對(duì)于嚴(yán)重破壞的殘冠殘根應(yīng)拔除，防止牙槽膿腫及頜面化膿感染及全身感染。2、康復(fù)修復(fù)牙體組織的缺損和牙的缺失，以恢復(fù)牙頜系統(tǒng)的生理功能，保持身體健康。高危及易感人群的特殊防護(hù)1、建立對(duì)高危人群的長(zhǎng)期專項(xiàng)管理制度，并由專人負(fù)責(zé)管理。2、對(duì)高危人群進(jìn)行調(diào)查、篩選，包括口腔常規(guī)檢查及輔助檢查、齲活性試驗(yàn)等登記建卡，具體分析致齲的危險(xiǎn)因素，提供具體預(yù)防對(duì)策。3、采取有效的防齲措施，特別是對(duì)致齲的主要危險(xiǎn)因素，要制定一套完善的防治措施。二、齲病預(yù)防方法

一、牙菌斑的控制二、糖代用品三、增強(qiáng)牙的抗齲能力牙菌斑的控制一、機(jī)械法清除菌斑

二、生物法清除菌斑三、化學(xué)方法四、免疫方法機(jī)械清除菌斑的方法是指用牙刷、牙膏、牙線、牙間清潔器等保健用品，清除口腔內(nèi)牙菌斑?，F(xiàn)在這些用品的種類不斷翻新，作用不斷完善。

化學(xué)方法：洗必泰（氯乙定）有二價(jià)陽(yáng)離子活性對(duì)細(xì)菌表面有親和力，可以和獲得性膜蛋白的酸根結(jié)合，阻止附著。（1）抗菌劑：天然植物抗菌劑毒副作用相對(duì)較少。

（2）抗附著劑：酶類、甲殼類。糖的致齲作用1、糖的攝入量

2、糖的種類

3、糖食的物理性狀

4、食糖的方式和時(shí)間1、糖的攝入量流行病學(xué)資料和大量的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明：糖攝入量的增加同患齲率的上升呈正相關(guān)。2、糖的種類單糖和雙糖容易被致齲菌代謝產(chǎn)酸，多糖類物質(zhì)如淀粉、糊精等一般不易受到細(xì)菌作用。各種糖類的產(chǎn)酸能力與致齲性呈正相關(guān)，排列順序?yàn)椋赫崽?、葡萄糖、麥芽糖、乳糖、果糖、山梨糖、木醇糖。但淀粉和蔗?：1混合后致齲性超過(guò)蔗糖3、糖食的物理性狀糖的致齲性能與其物理性狀有關(guān)。一般說(shuō)來(lái)，固體的粘度大的糖食在口腔內(nèi)停留時(shí)間很長(zhǎng)，而糖水、水果汁之類的飲料，在口腔內(nèi)停留的時(shí)間較短。4、食糖的方式和時(shí)間在牙發(fā)育時(shí)期多食糖類，則機(jī)體對(duì)齲的敏感性增加，牙發(fā)育成熟后，糖的影響就小一些，在兩餐之間給予糖食的致齲作用大于進(jìn)餐時(shí)吃糖，因此，隨時(shí)進(jìn)食含蔗糖的零食不利于牙健康。臨睡前吃糖的習(xí)慣也是不好的，特別是含著糖睡覺(jué)更為有害。糖代用品和限制食糖