深靜脈穿刺技術(shù)課件

中心靜脈置管術(shù)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科李瓊鳳深靜脈穿刺技術(shù)1中心靜脈指距離心臟較近的大靜脈？深靜脈穿刺技術(shù)1深靜脈穿刺技術(shù)1深靜脈穿刺技術(shù)1中心靜脈穿刺適應(yīng)證嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救監(jiān)測中心靜脈壓：估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)需經(jīng)深靜脈進(jìn)行全腸外營養(yǎng)治療者深靜脈穿刺技術(shù)1禁忌證有出血傾向患者穿刺部位局部皮膚感染廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成不合作、躁動不安的病人深靜脈穿刺技術(shù)1常用穿刺置管途徑頸內(nèi)靜脈前路中路后路鎖骨下靜脈股靜脈深靜脈穿刺技術(shù)1準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計數(shù)、凝血功能指標(biāo)及感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位1、鎖骨下靜脈需要墊肩2、頸內(nèi)靜脈需要平臥甚至頭低腳高位3、股靜脈需要平臥深靜脈穿刺技術(shù)1

頸內(nèi)靜脈深靜脈穿刺技術(shù)1深靜脈穿刺技術(shù)1前路體位：1、患者取仰臥頭低位(15°)2、右肩部墊高3、頭后仰充分伸展頸部,面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)深靜脈穿刺技術(shù)1前路定位：1、于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動2、頸總動脈外緣0.5cm處進(jìn)針3、針干與皮膚成30°～40°，針尖指向同側(cè)乳頭深靜脈穿刺技術(shù)1深靜脈穿刺技術(shù)1前路穿刺步驟1、消毒、鋪巾2、局麻定位a、2%利多卡因2mlb、試穿，探明位置、方向和深度

深靜脈穿刺技術(shù)1前路穿刺步驟3、穿刺置管a、穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高，確定穿刺成功c、左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲d、固定導(dǎo)絲，退出穿刺針e、沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲

深靜脈穿刺技術(shù)1前路穿刺步驟4、封管：a、連接輸液系統(tǒng)b、或以生理鹽水5—10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1—2ml推入，肝素帽封管5、固定：用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚縫合固定，用無菌貼膜保護(hù)穿刺點(diǎn)

深靜脈穿刺技術(shù)1深靜脈穿刺技術(shù)1置管深度中心靜脈導(dǎo)管尖端的理想位置：

上腔靜脈的上部近右心房處在X線平片上應(yīng)在：

心包影以上的位置成人約在兩側(cè)鎖骨頭下緣連線以下2cm成人估計值:

⒈身高＜100cm者,

深度(cm)=﹙身高÷10﹚－1

2.身高＞100cm者,

深度(cm)=﹙身高÷10﹚－2深靜脈穿刺技術(shù)1中路體位：同上定位：1、在胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)為穿刺2、約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈搏動外側(cè)3、針干與皮膚呈45°角，針尖指向同側(cè)乳頭深靜脈穿刺技術(shù)1深靜脈穿刺技術(shù)1后路體位：同上定位：1、在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點(diǎn)2、針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進(jìn)3、針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)深靜脈穿刺技術(shù)1深靜脈穿刺技術(shù)1鎖骨下靜脈深靜脈穿刺技術(shù)1深靜脈穿刺技術(shù)1鎖骨下靜脈體位：同頸內(nèi)靜脈定位：1、右鎖骨中外1/3，鎖骨下緣1-2cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）為穿刺點(diǎn)2、針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角<10°角,緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐前進(jìn)深靜脈穿刺技術(shù)1鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：1、穿刺部位較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備2、穿刺導(dǎo)管易于固定，輔料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換，便于置管后護(hù)理3、不影響患者頸部和上肢的活動深靜脈穿刺技術(shù)1鎖骨下靜脈缺點(diǎn)：1、穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，甚至形成假性動脈瘤2、針干與皮膚角度過大時有穿破胸膜和肺組織的可能深靜脈穿刺技術(shù)1深靜脈穿刺技術(shù)1股靜脈深靜脈穿刺技術(shù)1深靜脈穿刺技術(shù)1股靜脈體位：1、病人仰臥位2、穿刺側(cè)下肢膝稍曲3、髂關(guān)節(jié)外旋外展45°定位：一般多選用右側(cè)1、腹股溝韌帶中點(diǎn)的內(nèi)下方1.5—2cm（即股動脈搏動之內(nèi)側(cè)0.5—1cm處）2、針干與皮膚呈30°～45°3、針尖指向正中線上的肚臍進(jìn)針深靜脈穿刺技術(shù)1并發(fā)癥穿破動脈氣胸乳糜胸氣栓心率失常心臟穿孔血栓形成和栓塞感染深靜脈穿刺技術(shù)1并發(fā)癥穿破動脈：常見于頸動脈和鎖骨下動脈原因：靜脈離動脈很近，且變異較大，容易損傷伴行動脈表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：1、穿刺前盡量先以小針試探2、一旦發(fā)生，立即拔針，指壓5—10分鐘，之后加壓包扎，并觀察呼吸情況深靜脈穿刺技術(shù)1并發(fā)癥氣胸：多發(fā)生于鎖骨下靜脈穿刺原因：大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深表現(xiàn)：1、大多為局限氣胸，可無明顯癥狀，大多可自行閉合2、呼吸困難，同側(cè)呼吸音低，X胸片可確診處理：胸腔穿刺，既可做診斷，也可做治療深靜脈穿刺技術(shù)1并發(fā)癥乳糜胸原因：左側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時損傷胸導(dǎo)管所致表現(xiàn)：1、早期可出現(xiàn)氣促、呼吸困難2、晚期可表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、消瘦等不良的癥狀3、胸腔積液檢查可確診處理：1、胸腔穿刺或胸腔閉式引流2、嚴(yán)重者需手術(shù)治療深靜脈穿刺技術(shù)1并發(fā)癥氣栓：導(dǎo)管接頭脫開占?xì)馑òl(fā)生率的71%-93%表現(xiàn)：1、突發(fā)呼吸困難2、右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧，甚至猝死診斷：1、應(yīng)與心率失常、大面積肺栓塞及急性心梗等鑒別2、超聲檢查有助于診斷深靜脈穿刺技術(shù)1并發(fā)癥氣栓：處理：1、取頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣2、經(jīng)皮行右室穿刺抽氣3、急診行體外循環(huán)深靜脈穿刺技術(shù)1并發(fā)癥心率失常：原因：因?qū)Ыz進(jìn)入心房或心室，刺激心內(nèi)腔而引起短暫房型或室性早搏，嚴(yán)重者可發(fā)生心室纖顫。處理：回退導(dǎo)絲，若無好轉(zhuǎn)，抗心律失常心臟穿孔：很少發(fā)生，多因?qū)Ыz或?qū)Ч艽┢菩呐K壁所致

深靜脈穿刺技術(shù)1并發(fā)癥血栓形成或栓塞：多見于長期置管和高營養(yǎng)治療處理：一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，溶栓治療感染：與無菌技術(shù)及不及時換藥有關(guān)，免疫力低下防治：1、嚴(yán)格無菌操作2、隨時評估拔管時機(jī)，盡早拔管3、一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管給予抗生素治療，加強(qiáng)換藥，細(xì)菌培養(yǎng)深靜脈穿刺技術(shù)1中心靜脈測壓深靜脈穿刺技術(shù)1中心靜脈測壓中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓力中心靜脈壓正常值：成人為6－12厘米水柱小兒為3－10厘米水柱深靜脈穿刺技術(shù)1中心靜脈測壓中心靜脈壓與血壓結(jié)