糖尿病合并肺結(jié)核的護(hù)理

糖尿病合并肺結(jié)核的護(hù)理一：糖尿病糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。機(jī)制：遺傳因素+環(huán)境因素→胰島素分泌和/或作用缺陷→代謝紊亂→血糖↑。臨床特點：三多一少：多尿、多飲、多食及消瘦。慢性病變—眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管等。急性代謝紊亂—糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲性昏迷。估計我國現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。糖尿病臨床表現(xiàn)1.代謝紊亂癥群

典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降?？捎衅つw瘙癢（包括外陰瘙癢）。2.急性并發(fā)癥—糖尿病酮癥酸中毒（DKA）●前期：原有糖尿病癥狀加重。初感疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多尿多飲。●中期：當(dāng)酸中毒出現(xiàn)時則表現(xiàn)為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏細(xì)速及血壓下降?！裢砥冢焊鞣N反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷。也有少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛等急腹癥的表現(xiàn)。●血糖、血酮體明顯升高，尿糖、尿酮體強陽性。糖尿病臨床表現(xiàn)2.急性并發(fā)癥—高滲性非酮癥糖尿病昏迷（簡稱高滲性昏迷）●起病時先有多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲及偏癱等，最后陷入昏迷?！裱?、血鈉及血漿滲透壓顯著升高。尿糖強陽性，多無酮癥。3.慢性并發(fā)癥

大血管病變：腦、心及肢體動脈硬化。微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)及心肌組織，以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)槌Ｒ?，可?dǎo)致尿毒癥、失明。神經(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變最常見，呈對稱性肢端感覺異常（分布如襪子和手套狀），痛覺過敏等。自主神經(jīng)病變致尿潴留、胃腸功能失調(diào)和直立性低血壓等。其他病變：白內(nèi)障、青光眼、糖尿病足等。糖尿病足為下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深部組織破壞糖尿病的飲食護(hù)理●碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配碳水化合物—占50%～60%；蛋白質(zhì)—占15%；脂肪—占30%。●每餐熱量合理分配l/5、2/5、2/5

或

1/3、1/3、1/3

或1/7、2/7、2/7、2/7?！袷秤蒙攀忱w維：≥40g/d為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物及含糖成分低的水果等。●注意事項

①按時進(jìn)食。

②控制總熱量。

③限制甜食

④不宜空腹鍛煉。⑤監(jiān)測體重。降糖藥物的分類口服降糖藥胰島素GLP-1受體激動劑不同口服降糖藥的作用機(jī)制有差別口服降糖藥根據(jù)作用效果不同的分類磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑1.以促進(jìn)胰島素分泌為主:雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑2.通過其他機(jī)制降低血糖：磺脲類代表藥：格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮作用機(jī)理：屬于胰島素促分泌劑，刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖特點：可使糖化血紅蛋白下降1.0-1.5%是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥磺脲類安全性：2型糖尿病患者，特別是針對老年患者和肝、腎功能不全者，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生可導(dǎo)致體重增加特別提醒：各種磺脲類藥物在體內(nèi)作用強度和時間不同，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥格列奈類代表藥：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈作用機(jī)理：通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖降糖特點：可將糖化血紅蛋白降低0.5-1.5%吸收快、起效快、作用時間短餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥聯(lián)合（磺脲類除外）格列奈類安全性：常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕可以在腎功能不全的患者中使用格列奈類是我國指南推薦的2型糖尿病的一線備選用藥，其中瑞格列奈與二甲雙胍合用具有協(xié)同作用。雙胍類代表藥：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)理：減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖特點：使糖化血紅蛋白下降1.0-1.5%，可使體重下降可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡是2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，聯(lián)合用藥中的基本用藥雙胍類安全性：單獨使用不會導(dǎo)致低血糖與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性主要副作用：胃腸道反應(yīng)，從小劑量開始逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法禁忌癥：肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)α-糖苷酶抑制劑代表藥：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇作用機(jī)理：通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖降糖特點：可使糖化血紅蛋白降低0.5%，并使體重下降可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用α-糖苷酶抑制劑安全性：常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖合用α-糖苷酶抑制劑如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差服用方法：推薦隨第一口飯一同嚼服總結(jié)—各類降糖藥服用時間磺脲類、格列奈類磺脲類、格列奈類通過促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，而降低血糖，所以，磺脲類、格列類藥物要餐前半小時服用。雙胍類二甲雙胍類降糖藥因為可以引起明顯的胃腸道反應(yīng)，應(yīng)在餐時或餐后服用，它不是通過促進(jìn)胰島素分泌起作用，所以進(jìn)餐不會影響它的降糖作用。α—糖苷酶抑制劑α—糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，因此，α—糖苷酶抑制劑應(yīng)在餐前數(shù)分鐘或與第一口食物一起服用。胰島素分類

超短效胰島素類似物：

門冬胰島素（諾和銳?）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）

短效胰島素（可溶性人胰島素）諾和靈?R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R

中效胰島素低精蛋白鋅胰島素，諾和靈?N長效胰島素魚精蛋白鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:

諾和平（地特胰島素）、來得時（甘精胰島素）

胰島素作用時間對比表胰島素注射部位選擇選擇皮下脂肪豐富并沒有較多神經(jīng)分布的部位可減少注射疼痛感，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生腹部除臍周5cm以內(nèi)，在肚臍兩側(cè)約一個手掌寬的部位上臂外側(cè)手臂三角肌下外側(cè)需要捏皮注射臀部從髖骨上緣往下至少10厘米處大腿前側(cè)和外側(cè)避開大腿內(nèi)側(cè)正確輪換注射部位“小輪換”腹部注射部位等分為4個區(qū)域大腿或臀部可等分為2個區(qū)域每周使用一個等分區(qū)域并始終按順時針方向輪換“大輪換”任何部位注射時，每次的注射點都應(yīng)間隔至少1厘米，以避免重復(fù)的組織損傷腹部大腿上臂臀部減少注射疼痛注射常溫胰島素避免在皮膚感染或硬結(jié)處注射避免在體毛根部注射待酒精揮發(fā)后囑患者放松肌肉再注射筆芯內(nèi)無氣泡進(jìn)針要快，進(jìn)針和拔針的方向相同二：肺結(jié)核¤肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病?；疾÷矢咚劳雎矢吣退幝矢吣赀f減率低經(jīng)皮膚感染呼吸道傳播感染途徑消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道感染主要的傳播途徑多因飲用未消毒或消毒不嚴(yán)的污染牛型結(jié)核桿菌的牛奶或污染人型桿菌的其他食物而感染，多產(chǎn)生在咽部或腸道原發(fā)病灶。偶爾可通過破損的皮膚、黏膜、生殖器官等接觸傳染。臨床表現(xiàn)1.癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀全身毒血癥狀2.體征

3.并發(fā)癥咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病和遷徙病灶、咯血治療原則早期聯(lián)合適量全程規(guī)律常用抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)常用抗結(jié)核藥物及注意事項肺結(jié)核糖尿病的現(xiàn)狀中國糖尿病人總數(shù)超過美國和歐洲糖尿病人的總和每年我國糖尿病病人至少增加3000～4000人中國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病患病人數(shù)位居全球第二位

據(jù)估計，全世界每年新發(fā)肺結(jié)核患者有800萬人，因肺結(jié)核致死的大約有200萬。

據(jù)統(tǒng)計，全球每秒鐘即有一個人受結(jié)核菌感染。肺結(jié)核糖尿病的現(xiàn)狀糖尿病的患病率急劇增高全球結(jié)核病上升全球艾滋病的急劇流行發(fā)展中國家人口增加過快結(jié)核病化療缺乏管理致使耐藥病例增多糖尿病發(fā)病高峰年齡與結(jié)核病發(fā)病高峰年齡相吻合。

糖尿病合并結(jié)核病逐年增加肺結(jié)核糖尿病的現(xiàn)狀結(jié)核合并糖尿病的發(fā)病近年來有增加的趨勢，以男性居多。往往起病急、病情發(fā)展迅速、癥狀難以控制、預(yù)后較差。肺結(jié)核可進(jìn)一步促使糖尿病代謝紊亂，而代謝紊亂又加重肺結(jié)核，形成惡性循環(huán)。兩病相互影響對患者極為不利。因此，必須在控制糖尿病的基礎(chǔ)上治療肺結(jié)核才能奏效。

肺結(jié)核與糖尿病的相互影響糖尿病是結(jié)核病的重要相關(guān)疾病，糖尿病人是結(jié)核病的易感者，而結(jié)核病又是誘發(fā)加重糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的重要的常見原因，兩病合并相互影響，互為因果。臨床上糖尿病合并肺結(jié)核的現(xiàn)象更為常見，糖尿病人肺結(jié)核患病率10倍于普通人群。肺結(jié)核所致發(fā)熱等中毒癥狀可使胰腺調(diào)節(jié)功能障礙，胰島素受體功能下降，影響胰島素分泌?？菇Y(jié)核藥異胭肼、利福平、吡嗪酰胺對糖代謝或降糖有一定的影響。糖尿病患者因組織內(nèi)血糖含量高，為結(jié)核菌生長繁殖提供了有利的條件。又因糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，使機(jī)體營養(yǎng)不良，細(xì)胞免疫功能下降，抗體減少?？墒菇Y(jié)核感染加重，使病情惡化。★糖尿病對肺結(jié)核的影響★肺結(jié)核對糖尿病的影響目前用藥的進(jìn)展糖尿病并發(fā)肺結(jié)核時，兩病宜同步治療?！锍Ｓ每菇Y(jié)核藥對口服降糖藥的療效有一定影響。

因此多數(shù)患者應(yīng)首選胰島素，抗結(jié)核治療時應(yīng)在積極控制糖尿病的基礎(chǔ)上至少要選用3種以上敏感的抗結(jié)核藥，遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、合理的原則療程要長于單純性肺結(jié)核，以達(dá)到提高治愈率降低復(fù)發(fā)率的目的。目前用藥的進(jìn)展

療程以12～18個月為宜,強化期2個月,治療2個月末痰菌仍陽性者,強化期延長1個月,鞏固期應(yīng)延長至10～16個月

因糖尿病常并發(fā)眼部病變而乙胺丁醇可引起視神經(jīng)炎、視力模糊,因此對肺結(jié)核合并糖尿病患者我們主張慎用乙胺丁醇治療關(guān)鍵取決于控制血糖，將空腹血糖維持在8.0mmol/L以下時，抗結(jié)核藥物才能發(fā)揮良好效果注意觀察降糖藥物反應(yīng)

肺結(jié)核患者多消瘦，對降糖藥物較敏感，特別是在強化治療時更應(yīng)注意低血糖的出現(xiàn)。及時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況隨時調(diào)節(jié)胰島素劑量，防止發(fā)生低血糖。嚴(yán)密觀察患者有無頭暈、四肢乏力、全身出汗、抽搐等低血糖反應(yīng)。飲食護(hù)理飲食護(hù)理是肺結(jié)核合并糖尿病治療中的重要組成部分，糖尿病為代謝性疾病，需嚴(yán)格控制飲食。肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，往往表現(xiàn)出營養(yǎng)狀況差、貧血甚至低蛋白血癥等，故要解決嚴(yán)格控制飲食與保證足量營養(yǎng)供給之間的矛盾，使之既能有效控制血糖，又有利于肺結(jié)核的治療及康復(fù)。適當(dāng)限制鈉鹽，提倡高纖維食物，補充各種維生素和微量元素。有條件者應(yīng)堅持少量多餐、定時進(jìn)餐。

飲食護(hù)理原則：二者在營養(yǎng)需求上有明顯差異，因此，在飲食需求上應(yīng)比單純糖尿病適當(dāng)放寬對發(fā)熱、消瘦、咯血、活動期病人

每人每天不低于30Kcal/kg，個別人還可以適當(dāng)提高穩(wěn)定期病人

不低于每人每天25Kcal/kg，活動量增加的可以增加到每人每天30Kcal/kg恢復(fù)期病人

該病人的總熱量以滿足病人的生理需要略高即可。

注意點：如果是靠藥物穩(wěn)定血糖，適當(dāng)放寬對碳水

化合物的限制。

能量要求（由病情而定的）心理護(hù)理健康教育糖尿病飲食吃水果1）吃后一小時測血糖<10mmol/L說明吃的水果種類和量是合適的,如>10mmol/L應(yīng)更換水果品種或減少吃的量。2）進(jìn)食水果的時間：應(yīng)在兩餐之間吃水果。此時離上下兩餐間隔兩個小時以上，血液中糖分降至低值，補充少量水果對血糖影響不大3）選擇進(jìn)食水果的品種：糖尿病患者應(yīng)進(jìn)食含糖量低，且含纖維素多的新鮮水果，如柚、梨、橘、菠蘿、楊桃、李子、蘋果等。對含糖量高的大棗、紅果、龍眼、甘蔗、榴蓮，香蕉等最好不吃。黃瓜、西紅柿含糖量少，可代替水果多量選食4）控制進(jìn)食水果的數(shù)量：吃水果時一定要注意限量。一般每天進(jìn)食水果不能超過200克合理控制攝入總熱量平衡膳食，各種營養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡稱重飲食，定時定量進(jìn)餐少量多餐，每日3～6餐健康教育糖尿病運動散步、購物、做家務(wù)、打太極拳最低強度運動跳交誼舞、做體操、平地騎車、打桌球爬山、慢跑、打羽毛球、爬樓梯跳繩、游泳、舉重、打籃球最低強度運動低強度運動中強度運動高強度運動牢記運動的原則：循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒健康教育糖尿病運動胰島素使用者運動前將胰島素注射在腹部，避免肢體活動使胰島素吸收加快、作用加強，易發(fā)生低血糖如果運動量較大，可適當(dāng)減少運動前的胰島素(尤其是短效胰島素)的劑量，也可在運動前及運動中間適當(dāng)進(jìn)食胰島素泵使用者不宜做劇烈、較大幅度的運動，以免泵管脫出，較好的運動方式為散步，和做四肢關(guān)節(jié)的輕柔動作溫馨提示：使用胰島素的病友一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下運動！健康教育糖尿病運動不適情況的處理如出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象可立即服用隨身攜帶的糖果若出現(xiàn)乏力、胸悶、憋氣，以及腿痛等不適，應(yīng)立即停止運動，原地休息夏季運動避免中暑，一旦出現(xiàn)中暑癥狀，應(yīng)立即到陰涼通風(fēng)處坐下，喝些涼鹽開水，呼吸新鮮空氣以上情況如不緩解請及時就醫(yī)健康教育胰島素注射的注意事項不可隨意停止注射胰島素或更改胰島素類型預(yù)混胰島素注射前需要充分搖勻根據(jù)不同胰島素的起效時間，合理安排注射與用餐時間，注射諾和銳30立即進(jìn)餐，諾和靈半小時進(jìn)餐，對于肥胖患者可延遲進(jìn)餐。注射前洗手，75%酒精消毒皮膚，排氣1U，針頭勿消毒（硅的保護(hù)膜），否則易引起疼痛，使用頻次勿超過6次。注射10個單位以內(nèi)的胰島素停留10秒鐘，拔出；注射15單位以上的胰島素停留20秒鐘。未開封使用的胰島素應(yīng)保存于2-8°C，切勿冷凍，正在使用的胰島素放于室溫下，低于28°C，保存28天，避免日曬。健康教育糖尿病監(jiān)測血糖：每月至少一次，至少包括餐后2h。糖化血紅蛋白：每2個月1次。體重：初診必查，此后每3個月至少1次。尿常規(guī)/血壓：初診必查，此后即使正常，每3個月至少1次。血脂/血粘：每年至少1次，異常者3個月1次。肝功、腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情。血糖控制差或病情危重病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)每天4～7次，直到病情穩(wěn)定★空腹★餐（午餐和晚餐前）★餐后2小時（早、午、晚）★睡前★

夜間★

有低血糖癥狀時★

劇烈運動前最常用的血糖自我監(jiān)測時間點自我監(jiān)測血糖的頻率非胰島素治