腦出血護(hù)理分享含內(nèi)容

護(hù)理查房腦出血病人氣管切開合并耐藥菌感染的護(hù)理演講人：目的1）掌握氣管切開術(shù)后觀察及護(hù)理要點(diǎn)。2)掌握氣管切開術(shù)后氣道濕化的方法及觀察。3）掌握多重耐藥菌的隔離措施。查房形式：護(hù)理教學(xué)查房+危重病人查房

查房目的及形式姓名：XXX床號：21床性別：男年齡：53歲職

業(yè)：務(wù)農(nóng)文化程度：文盲入院時間20XX.3.1513:35現(xiàn)病史：突發(fā)意識障礙、左側(cè)肢體活動障礙14+小時既往史：既往體質(zhì)一般，有“高血壓”病史10+年，收縮壓最高達(dá)200+mmHg，近期未服用降壓藥物。有“慢性支氣管炎”病史，具體時間及情況不清楚，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史,否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。抽煙30-40年，平均2-3包/天；喝酒20余年，平均500-1000ml/天?；举Y料體查：體溫:36.5℃,脈搏:68次/分,呼吸:23次/分,血壓:210/120mmHg。神志中昏迷，失聲失語，檢查不合作，右側(cè)瞳孔直徑約3mm，左側(cè)瞳孔直徑約2mm，對光反應(yīng)均消失，雙側(cè)角膜反射消失，眼球活動及視力檢查不合作，耳鼻無出血、滲液，口角無明顯偏斜，腹壁反射、膝反射未引出。頸部無抵抗，四肢肌力檢查不合作，刺痛雙側(cè)上肢見肌肉收縮、雙側(cè)下肢可稍屈曲，克、布氏征（-），右巴氏征（+）。GCS評分：E1V1M3=5分。入院體查4月5號：細(xì)菌藥敏（肺炎克雷伯菌）4月16日：細(xì)菌藥敏（銅綠假單胞菌耐藥）腦脊液分析（潘臺式實(shí)驗(yàn)+）尿沉渣分析（白細(xì)胞117.5/UL↑，紅細(xì)胞238.7/UL↑，細(xì)菌291.2/UL↑）5月11日：生化報告（谷草轉(zhuǎn)氨酶150IU/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶225.5IU/L↑、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶462IU/L↑、c-反應(yīng)蛋白28.94mg/L↑、白蛋白39.4G/L↓、鈉134.4mmol/L↓、氯95.4mmol/L↓)床旁心電圖：竇性心動過速，電軸輕度右偏，可能右心室肥厚。頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng)；閱片：右側(cè)腦內(nèi)血腫約100+ml.實(shí)驗(yàn)室檢查1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng)、腦疝形成2.高血壓3級，極高危組

3.糖尿病入院診斷患者于20XX年03月15日急診在全麻插管下行“右側(cè)腦內(nèi)血腫清除＋去骨瓣減壓＋側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)”。術(shù)后對癥支持治療，3月17日復(fù)查CT，考慮再次出血，有手術(shù)指征，患者家屬要求手術(shù)，急診行“右側(cè)腦內(nèi)血腫清除術(shù)”，術(shù)后對癥處理，患者仍中昏迷，水電解質(zhì)紊亂，持續(xù)“高鈉、高氯血癥”。并要求湘xxxx醫(yī)院神經(jīng)外科教授會診，建議床旁血透處理，為進(jìn)一步治療，于03月21日轉(zhuǎn)入綜合ICU，予以床旁血液透析、抗炎、脫水、護(hù)腦、護(hù)心、止咳化痰、補(bǔ)液、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等對癥支持治療。4月6日轉(zhuǎn)我科ICU進(jìn)一步治療，予以抗炎、脫水、護(hù)腦、護(hù)心、止咳化痰、補(bǔ)液、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等對癥支持治療；于4月28日轉(zhuǎn)于普通病房，吸氧2升/分，上心電監(jiān)護(hù)，測Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，氣管切開、留置空腸管，留置導(dǎo)尿管，進(jìn)鼻飼流質(zhì)飲食。診療經(jīng)過靜脈用藥：磷霉素、乳酸環(huán)丙沙星、美羅培南、氟康唑、氨溴索、醒腦靜、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉針、硫普羅寧、阿拓莫蘭、脂肪乳、復(fù)方氨基酸口服藥:多潘立酮、枸櫞酸莫沙必利片、巴氯芬、尼麥角林、卡馬西平、補(bǔ)達(dá)秀、施慧達(dá)、藥物治療現(xiàn)病危，吸氧2升/分，上心電監(jiān)護(hù)，測Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，留置胃管在續(xù)，現(xiàn)體溫:℃,脈搏:次/分,呼吸:次/分,血壓:mmHg神志，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約mm大小，對光反應(yīng)，氣管套管通暢，頭部傷口愈合良好，傷口有部分表皮缺血壞死，右側(cè)去骨瓣區(qū)壓力稍有增高，胸腰背部見少許皮疹及色素沉著，雙下肢無水腫。GCS=EVM，右巴氏征（），刺痛可睜眼，四肢無自主活動，刺痛四肢僅見肌肉收縮。雙下肢肌力級，雙下肢肌張力稍高。目前的護(hù)理體查目前主要護(hù)理診斷P2P3P1

有嗆咳、窒息的危險與呼吸道分泌道阻塞有關(guān)清理呼吸道低效與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關(guān)體溫升高

與肺部感染有關(guān)目前主要護(hù)理診斷P5P6P4

意識障礙

與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害有關(guān)水電解質(zhì)紊亂與高熱、腹瀉有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與病人消化功能差有關(guān)目前主要護(hù)理診斷P8P9P7皮膚完整性受損

與血液循環(huán)不良及長期臥床有關(guān)自理缺陷與意識障礙有關(guān)有感染的危險

與氣管切開屏障破壞及機(jī)體抵抗力差有關(guān)P10潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)出血預(yù)期目標(biāo)：1、家屬能描述預(yù)防窒息的方法。2、患者住院期間不發(fā)生窒息。護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化，作好記錄，出現(xiàn)異常，匯報醫(yī)生，及時處理。2、床旁備好吸引器，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰時選擇12或14號管徑的吸痰管，把握吸痰指針。吸痰前后給予高流量氧氣吸入，每次吸痰后在氣管套管口置雙層潮濕紗布。3、取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭15-30度。4、使用鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生窒息。

有嗆咳、窒息的危險與呼吸道分泌道阻塞有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間呼吸道保持通暢。護(hù)理措施：1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)3次，消毒病室1次，每次30分鐘。2、定時協(xié)助病人翻身拍背排痰，使用振動式物理治療儀，及時給予吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣管內(nèi)滴藥及濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。口腔護(hù)理每日2次。3、觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、氧飽和度下降，及時加大吸氧流量并告知醫(yī)生。護(hù)理評價：患者痰液仍多，及時抽吸，呼吸道通暢。清理呼吸道低效與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫控制在38.5℃以下，發(fā)熱期間不發(fā)生虛脫、口腔感染護(hù)理措施：1、向家屬講解體溫升高的原因。2、體溫>38°C以上，即采取降溫措施：體溫≤38.5°C時，予以溫水擦??；體溫>39°C時，置冰袋于大血管處，降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥并觀察療效，改用合適的抗生素。4、經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療儀降低體溫。5、予胃管內(nèi)多注水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分，同時靜脈多補(bǔ)充液體，加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時翻身。

6、出汗時及時擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干燥。

7、定時檢測血象，嚴(yán)密觀察體溫變化，每4小時測量體溫1次并記錄。護(hù)理評價：患者體溫未控制，間斷發(fā)燒，予及時處理。體溫升高與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間意識障礙減輕。護(hù)理措施：1、心電監(jiān)測，密切監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征。2、保持病人體位舒適，并以翻身拍背，每2小時一次。保持呼吸道通暢。3、預(yù)防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4、做好生活護(hù)理。（1）隨時更換尿濕、滲濕的床單、被套。（2）翻身時注意保持肢體功能位置。護(hù)理評價：患者仍然處于中昏迷。意識障礙與腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害有關(guān)預(yù)期目標(biāo):1、病人體液丟失減輕或控制。2、病人水、電解質(zhì)維持平衡。護(hù)理措施：1、按醫(yī)囑輸液，觀察24小時出入水量及面部有無潮紅、意識有無改變、皮膚黏膜的彈性，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。2、高熱時，予胃管內(nèi)多注水，以補(bǔ)充丟失的水分，靜脈補(bǔ)充鈉鹽3、高熱時及時采取降溫措施。4、遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。5、定期復(fù)查血生化及血?dú)鈾z查。護(hù)理評價：患者低鈉、低氯，能及時處理。水電解質(zhì)紊亂與高熱、腹瀉有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體重不低于原有體重的5%護(hù)理措施：1、予鼻飼流質(zhì)飲食，聯(lián)系營養(yǎng)師，輸注營養(yǎng)液嚴(yán)格控制速度，用胃管注食。2、病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量。3、根據(jù)患者的年齡、體重、疾病特點(diǎn)計算出24h所需熱量，保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。4、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。護(hù)理評價：病人消化功能仍差，營養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn)。營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與病人消化功能差有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、病人住院期間不發(fā)生皮膚粘膜的意外破損和壓瘡

2、病人或家屬能敘述皮膚破損和壓瘡的原因及預(yù)防措施護(hù)理措施：1、評估病人營養(yǎng)狀況、皮膚情況。2、定時改變病人體位，并按摩骨隆突部，改變體位時頭部禁止壓向去骨瓣處，保持床鋪干燥、平整、無渣屑,上氣墊床。3、及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。4、為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50°C左右，禁止為病人使用電力加熱設(shè)施，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉，勤剪指甲，防止自傷，左肘關(guān)節(jié)皮膚破損處勤換藥，保持干燥。5、加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理評價：患者左肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)燙傷，皮膚未出現(xiàn)壓瘡。皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間，意識障礙減輕。護(hù)理措施：1、評估病人自理缺陷的程度。2、護(hù)士及時為病人提供生活照顧，囑家屬24h陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。3、加強(qiáng)肢體的功能訓(xùn)練，由康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練。護(hù)理評價：患者處于中昏迷狀態(tài)，意識障礙未改善。自理缺陷與意識障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、病人住院期間不發(fā)生下列感染（顱內(nèi)感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、氣管切開處感染）2、病人或家屬能描述可能會增加感染的危險因素.護(hù)理措施：1、向家屬講解發(fā)生感染的危險因素。2、保持氣管切開處傷口敷料清潔干燥，每周更換氣管導(dǎo)管外的美皮康，如有污染，應(yīng)立即更換，嚴(yán)格無菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。及時更換氧氣濕化瓶、鼻導(dǎo)管。3、按時翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保持吸引無菌操作，及時更換吸引管，吸引用的無菌水定期更換，一般24小時更換一次。保持會陰部清潔，每日會陰擦洗2次,口腔護(hù)理一天2次。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染及觀察病人有無感染征象，嚴(yán)密觀察體溫、痰量、色，病房空氣消毒3次/天，開窗通風(fēng)，保持病室空氣流通，消毒液拖地2次/天，定期復(fù)查血常規(guī)。6、各項操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，進(jìn)病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴(yán)格限制探視，防交叉感染。護(hù)理評價：患者出現(xiàn)肺部感染、泌尿感染。有感染的危險與氣管切開屏障破壞及機(jī)體抵抗力差有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：1、病人或家屬能敘述引起顱內(nèi)壓增高的誘因

2、病人住院期間不發(fā)生腦疝。護(hù)理措施：1、避免顱內(nèi)壓增高的各種誘因。如：避免劇烈搬動，保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，去骨瓣側(cè)不可受壓,觀察去骨瓣處腦組織的膨隆狀態(tài)，估計顱壓的高低，觀察有無切口疝。2、嚴(yán)密觀察病情變化，每1h觀察神志瞳孔及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀。3、控制探視人員，保持病室安靜，避免不良因素和刺激。4、遵醫(yī)囑定時定量使用脫水劑和利尿劑。5、準(zhǔn)備好搶救物品和藥物。護(hù)理評價：患者未再次出現(xiàn)腦疝及顱內(nèi)出血。潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)出血想一想：1、氣管切開病人氣道濕化的方法及效果評價?

2、耐藥菌感染病人應(yīng)采取什么隔離措施？

討論氣管切開病人氣道濕化的方法及效果

？氣道濕化的方法：A套管外口的敷料濕化（常規(guī)在氣管套管口覆蓋2層無菌鹽水紗布）B間歇給藥方式（濕化液配置好后,用注射器每隔30分鐘向氣管內(nèi)緩慢滴注5mL,時間5min。滴注應(yīng)在吸氣時為宜。缺點(diǎn)間歇給藥易引起刺激性咳嗽,導(dǎo)致喘憋,SpO2下降。護(hù)士的工作量大、污染機(jī)會大、濕化液進(jìn)入氣道后分布不均.）C輸液器持續(xù)給藥濕化法（此濕化法優(yōu)于間歇給藥，應(yīng)注意保持管道通暢及避免濕化過度,應(yīng)加強(qiáng)巡視。D微量泵濕化法①輸液泵濕化法（速度4滴/min）②注射泵濕化法（濕化并發(fā)癥少,效果明顯優(yōu)于注射器間斷滴藥濕化）E霧化式濕化法①超聲霧化吸人法(其特點(diǎn)是霧滴分子較大,易于黏附在氣道壁上,使氣道深部霧化效果降低,煙霧進(jìn)入呼吸道后,需要吸氣幫助完成,霧化器使用后必須消毒后才能給另一患者使用,對于嚴(yán)重缺氧患者不能適用。)②氧氣射流霧化法(經(jīng)氧氣射流進(jìn)行間斷霧化,氧流量應(yīng)調(diào)節(jié)為6～10L/min。結(jié)果表明氧氣射流霧化法較傳統(tǒng)滴注濕化法刺激性咳嗽發(fā)生率顯著減少,PaO2、SaO2顯著升高。)③持續(xù)氧霧化濕化法(濕化液500ml插上輸液管排好氣后針頭插入霧化器上膠布固定,霧化器以一延長管與一次性氣管套相連,管插管直接與霧化器相連,霧化器接上氧氣裝置,氧氣流量為5L/mim,濕化液滴速為每分鐘4滴或5滴,霧化器內(nèi)液量保持5mL~10mL,優(yōu)選）F人工鼻又稱溫+濕交換過濾器,是一個輕巧而柔軟的20cm長的接管,由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置,它能模擬鼻的功能,將呼出氣中的熱和水汽收集并保留下來,以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w,吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻,熱量和水分被帶入氣道內(nèi),保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?。同時,它對細(xì)菌有一定的過濾作用,能降低管路被細(xì)菌污染的危險性。濕化效果：

①濕化滿意:痰液稀薄,能順利吸出或咳出,導(dǎo)管內(nèi)無痰栓,聽診氣管內(nèi)無干啰音或大量痰鳴音,呼吸通暢,患者安靜。②濕化過度:痰液過度稀薄,需不斷吸引,聽診氣管內(nèi)痰鳴音多,患者咳嗽、煩躁.③濕化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出濕化效果耐藥菌感染病人應(yīng)采取什么隔離措施？1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。3、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。①盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。沒有條件實(shí)施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。②與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。③醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。④解除隔離，患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。4、加強(qiáng)清潔和消毒工作。加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，要做好物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。在多重耐藥菌感染患者患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。5、合理使用抗菌藥物謝謝聆聽一例橋腦出血的護(hù)理個案分享匯報人：/時間：XX年XX月目錄CONTENTS1病史介紹2護(hù)理評估、措施、結(jié)局3反思與不足4討論腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）病變位于腦橋腹外側(cè)部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞。包括同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹；對側(cè)肢體偏癱，感覺障礙；吞咽困難，聲音嘶啞。DESIGH個案情況床號：16床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時間：2015-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識障礙4小時?，F(xiàn)病史：患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變。”個案基本資料入院診斷：腦干出血?？企w查及一般情況：神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級；肌張力正常。急診帶入尿管。既往史：高血壓

過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者社會支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護(hù)工阿姨照顧。個案基本資料入院護(hù)理評估生命體征：T:36.2℃；HR：101次/分；R：21次/分；Bp:176/104mmHg；循環(huán)系統(tǒng)：心律齊、各瓣膜，未聞及病理性雜音；神經(jīng)功能GCS評分：3分；雙瞳2mm，等大等圓，對光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級，肌張力正常；呼吸功能：雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音入院護(hù)理評估營養(yǎng)狀態(tài)：NRS2002評分為

3

分，BMI19.22,留置胃管皮膚粘膜：無破損，壓瘡風(fēng)險評分23分DVT風(fēng)險評估：Autar深靜脈血栓評分：15分排泄：留置尿管，入院前大便正常ADL評分：0分，重度依賴精神狀態(tài)：昏迷診療經(jīng)過病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級。入院后嘔吐兩次。Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L。處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級，右側(cè)I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管。GCS為10分，肌力：左側(cè)III級，右上肢I(xiàn)I級，右下肢I(xiàn)級。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢I(xiàn)V級，左下肢I(xiàn)II級，右上肢I(xiàn)II級,右下肢I(xiàn)I級。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力II級。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣\脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護(hù)胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮用藥情況輔助檢查血液檢查尿液檢查CT及MRI四肢靜脈血管彩超心電圖胸片實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（一）

項目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字，單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字。單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字，單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題影像學(xué)資料腦干出血的常規(guī)護(hù)理：營養(yǎng)的干預(yù)尿管的護(hù)理預(yù)防壓瘡的護(hù)理個性化的護(hù)理：DVT的預(yù)防肢體功能鍛煉指導(dǎo)吞咽的干預(yù)入院時急需解決的問題：意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險DVT風(fēng)險潛在問題：有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險自理能力缺陷軀體移動障礙時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價19/11.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進(jìn)頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；日期依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價1/19

血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；3.動態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.血壓波動情況時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價19/11.患者入院時嘔吐2次；2.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水3.白細(xì)胞14.89*109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)為73.6*109/L；有誤吸的危險1.體位：入院后嘔吐予頭偏向一側(cè)，生命體征穩(wěn)定后予搖高床頭15-30°；2.床邊備吸痰用物，按需吸痰；3.遵醫(yī)囑Q8h霧化吸入，抗炎；4.予持續(xù)胃管內(nèi)泵入營養(yǎng)液；5.口腔護(hù)理：使用刷牙法進(jìn)行口腔護(hù)理，保持患者口腔清潔；6.監(jiān)測患者的體溫、血象及胸片結(jié)果。1.患者痰液逐漸減少，現(xiàn)不需吸痰；2.

20/1體溫為38.7，予對癥處理后無發(fā)熱；3.26/1胸片顯示仍有感染灶；4.28/1白細(xì)胞計數(shù)8.95*109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)為70.7*109/L時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價19/1Autar深靜脈血栓風(fēng)險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風(fēng)險1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；2.指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護(hù)理劑量3.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果4.建議患者家屬購買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風(fēng)險1.遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀；2.次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動。指導(dǎo)家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進(jìn)，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。1月21日后每1-2日排成型大便1次時間依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護(hù)理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常規(guī)正常；仍未拔出尿管。日期依據(jù)護(hù)理問題護(hù)理措施結(jié)局評價1/191.左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂1.左側(cè)肢體肌力IV級，右上肢I(xiàn)I級，右下肢I(xiàn)II級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練3.第三天輔以抗阻力運(yùn)動及被動/主動上肢運(yùn)動3-4次/天、被動/主動下肢運(yùn)動3-4次/天、10次/次。4.鼓勵支持：28/1請康復(fù)科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。專科護(hù)士指導(dǎo)：床頭漸