病案首頁質(zhì)量評價與管理制度

病案首頁質(zhì)量評價與管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范病案首頁的質(zhì)量評價和管理工作，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，對醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量進(jìn)行評價和監(jiān)控，特訂立本制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》以及其他相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院的實際情況訂立。第二條適用范圍本制度適用于我院全部病案首頁質(zhì)量評價和管理工作的組織、實施和監(jiān)督。第三條定義病案首頁：指患者就診期間收集的有關(guān)患者身體情形、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等信息的文書資料。病案首頁質(zhì)量評價：指對病案首頁的完成情況、資料準(zhǔn)確性和規(guī)范性等進(jìn)行評價和監(jiān)管的活動。第二章質(zhì)量評價第四條評價內(nèi)容病案首頁質(zhì)量評價的重要內(nèi)容包含以下方面：病案首頁的規(guī)范性：包含病歷填寫的完整性、格式是否符合規(guī)定要求等。病案首頁的準(zhǔn)確性：包含病歷資料的真實性、診斷和治療過程的準(zhǔn)確性等。病案首頁的時效性：包含病歷填寫的及時性、更新和修改的及時性等。病案首頁的完整性：包含病歷的記錄項目是否齊全、是否有遺漏等。第五條評價方法病案首頁質(zhì)量評價采用定期抽樣和隨機(jī)檢查相結(jié)合的方法進(jìn)行。定期抽樣：依據(jù)我院病案首頁的數(shù)量和管理情況，每季度組織相關(guān)部門對肯定比例的病案首頁進(jìn)行抽樣評價。隨機(jī)檢查：隨機(jī)選取某一時間段內(nèi)的病案首頁，對其進(jìn)行評價，以及時發(fā)現(xiàn)和矯正可能存在的問題。第六條評價指標(biāo)為確保評價的科學(xué)性和客觀性，病案首頁質(zhì)量評價應(yīng)依據(jù)以下指標(biāo)進(jìn)行：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：評估病案首頁中的患者身份信息、診斷信息、手術(shù)操作記錄等數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。清楚度和規(guī)范性：評估病案首頁的填寫是否規(guī)范、文字是否清楚易讀等。記錄完整性：評估病案首頁中各項必填資料是否齊全、是否有遺漏等。時效性：評估病案首頁填寫的及時性，特別是對于住院期間的緊要信息是否及時記錄。第七條評價結(jié)果依據(jù)評價指標(biāo)，將病案首頁質(zhì)量評價分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格四個等級。優(yōu)秀：病案首頁的填寫規(guī)范，準(zhǔn)確性高，各項記錄完整，時效性好。良好：病案首頁的填寫規(guī)范，準(zhǔn)確性較高，各項記錄基本齊全，時效性較好。合格：病案首頁的填寫基本規(guī)范，準(zhǔn)確性一般，有個別項記錄遺漏或不準(zhǔn)確，時效性一般。不合格：病案首頁的填寫不規(guī)范，準(zhǔn)確性較差，多項記錄缺失或不準(zhǔn)確，時效性差。第三章管理措施第八條監(jiān)督檢查醫(yī)院將組織特地的人員定期對病案首頁進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正。對于定期抽樣評價中發(fā)現(xiàn)的不合格病案首頁，將進(jìn)行追蹤調(diào)查，并采取相應(yīng)的整改措施。監(jiān)督檢查結(jié)果將作為病案首頁質(zhì)量評價的緊要參考依據(jù)。第九條教育培訓(xùn)醫(yī)院將定期組織病案首頁質(zhì)量評價相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對病案首頁填寫規(guī)范的認(rèn)得和意識。培訓(xùn)的內(nèi)容包含病案首頁的規(guī)范要求、填寫技巧以及常見問題和處理方法等。第十條整改和獎懲對于不合格的病案首頁，醫(yī)院將要求相關(guān)科室立刻進(jìn)行整改，并重新評價，直到實現(xiàn)合格標(biāo)準(zhǔn)為止。對于多次顯現(xiàn)不合格的病案首頁，醫(yī)院將視情況采取相應(yīng)的紀(jì)律處分和績效考核等措施。對于在病案首頁質(zhì)量評價中表現(xiàn)優(yōu)秀、良好的個人和科室，醫(yī)院將予以相應(yīng)的稱贊和嘉獎。第四章附則第十一條修改和解釋對本制度的修改由醫(yī)院相關(guān)部門提出，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。對本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院相關(guān)部門全部。第十二條執(zhí)行日期本制度自頒布之日起執(zhí)行，有效期為五年。第十三條其他對于違反本制度的行為，將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對于未盡事宜，醫(yī)院相關(guān)部門將依據(jù)實際情況訂立相應(yīng)的